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文檔簡介

1、過敏性紫癜的診治,塔城市人民醫(yī)院 沈陽市紅十字會(huì)醫(yī)院 高繼勇,概述,過敏性紫癜(AP)也稱HSP:是一種血管炎性疾病,IgA免疫復(fù)合物及破碎白細(xì)胞在小血管沉積有關(guān)。臨床表現(xiàn)為可觸性皮膚紫癜、粘膜出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛及腎損傷。多呈自限性,一般病程為4周,少數(shù)腎型患者(2%17%)可發(fā)展為腎衰竭及終末期腎病。,流行病學(xué),具有季節(jié)性,春、秋、冬季均可發(fā)病,夏季少見。多見于兒童,男女比例為1.4:1。成人發(fā)病較少見,也以男性居多。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因尚不完全明確,常見致敏因素包括以下幾項(xiàng)。 1.感染 細(xì)菌(溶血性鏈球菌、結(jié)核桿菌、支原體等)、病毒(水痘、風(fēng)疹、麻疹病毒等)、寄生蟲(蛔蟲、血吸蟲等)。

2、2.食物 如牛奶、雞蛋、魚蝦 3.藥物 抗生素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、噻嗪類 4.其他 蟲咬、接觸花粉、受涼等。有報(bào)道部分患者與慢性酒精攝入有關(guān)。,目前認(rèn)為該病是一種免疫介導(dǎo)的全身性小血管炎癥。致敏原進(jìn)入機(jī)體,激活淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞,產(chǎn)生IgA與抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物,沉積于小血管壁-小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管,隨之中性粒細(xì)胞在此處聚集,釋放過敏介質(zhì),導(dǎo)致血管壁通透性增加,組織水腫。血管壁的損傷激活血小板形成微血栓,導(dǎo)致局部出血水腫。,病理,主要病理變化為小血管炎。皮膚:真皮乳頭層的微血管受到侵犯,血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成。腎臟:系膜增生,輕者光鏡下可無改變或僅有微小改變,重者可見腎

3、小球壞死伴新月體形成,新月體的多少?zèng)Q定腎病的嚴(yán)重程度。晚期可見局灶性腎小球硬化,免疫電鏡顯示IgA為主的免疫復(fù)合物沉積在系膜和血管內(nèi)皮下。消化道:胃腸粘膜出血、水腫。關(guān)節(jié):滑膜受累可見滑膜出血。,臨床表現(xiàn),多在發(fā)病前13周有乏力、發(fā)熱、全身不適及上感史。隨后出現(xiàn)皮膚紫癜。也可以早期皮膚紫癜不明顯而以腹痛、關(guān)節(jié)痛為早期癥狀,此時(shí)診斷較為困難。分型如下: 1.皮膚型:也稱單純型紫癜,為最常見的類型,幾乎所有的患者均出現(xiàn)皮膚紫癜。以雙下肢、臀部為多見,對(duì)稱性分布。也可見于耳后、面部等部位,軀干極少累及。皮疹特征為高出皮膚,紫紅色大小不等,壓之不褪色,紫癜可融合成片,嚴(yán)重者可合成血皰,多數(shù)無痛,伴癢感

4、。,臨床表現(xiàn):皮膚型,皮疹可在2周內(nèi)消退,然后又分批反復(fù)出現(xiàn)。有的患者可在身體不同部位出現(xiàn)神經(jīng)血管性水腫現(xiàn)象,依次為雙下肢、頭皮、口周、眼周、背部等。,臨床表現(xiàn),2.關(guān)節(jié)型 除皮膚紫癜外,1520%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛,疼痛可固定,也可呈游走性。膝、踝大關(guān)節(jié)最常受累,少數(shù)累及肘、腕、指等關(guān)節(jié)。X線檢查多無異常,B超關(guān)節(jié)檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液,為非化膿性改變。關(guān)節(jié)腫痛可反復(fù)發(fā)作,多在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn),不遺留后遺癥。,臨床表現(xiàn),3.腹型 較為常見,發(fā)生率5070%。在皮膚出現(xiàn)紫癜前易被誤診為急腹癥或腸炎。由于消化道血管粘膜受累,患者可表現(xiàn)為彌漫性腹痛,位于臍周、下腹或全腹,呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛。常合并

5、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀,也可出現(xiàn)便潛血陽性,血便等。腹部觸診時(shí)可表現(xiàn)癥狀與體征的不一致,患者腹部疼痛劇烈,但觸診腹部柔軟,無反跳痛,壓痛可有或無,兒童患者觸及包塊時(shí)應(yīng)高度警惕腸套疊。嚴(yán)重的腹型紫癜可出現(xiàn)腸出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,常須外科手術(shù)治療。,臨床表現(xiàn),4.腎型 稱紫癜性腎炎(HSPN),較為常見。兒童HSPN發(fā)生率在4050%,老年人發(fā)生機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于此數(shù)值。一般在皮膚紫癜出現(xiàn)4周后發(fā)生,少數(shù)可在診斷HSPN6個(gè)月后發(fā)生,個(gè)別可在診斷前發(fā)生HSPN。臨床表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿,甚至管型尿。程度較輕者僅出現(xiàn)鏡下血尿,輕微蛋白尿。較重者出現(xiàn)大量蛋白尿,病程呈腎病綜合征和慢性腎炎過程,出現(xiàn)

6、水腫、少尿、高血壓等。大部分HSPN是可逆的,約217%出現(xiàn)不可逆改變,發(fā)生腎功不全甚至,臨床表現(xiàn),尿毒癥。病理分級(jí):級(jí):微小病變;級(jí):單純系膜增生(局灶性;彌漫性);級(jí):少量腎小球異常或系膜增殖,新月體形成755;級(jí):膜性增生型病變。,臨床表現(xiàn),5.混合型 皮膚紫癜合并上述2種及兩種以上者稱之為混合型。 6.其他 少數(shù)患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如:頭痛、表情淡漠、狂躁、癲癇等。另有患者出現(xiàn)睪丸、附睪腫痛,B超診斷為睪丸炎或附睪炎。此類患者易被誤診。睪丸炎經(jīng)內(nèi)科治療后多數(shù)可得到緩解。,實(shí)驗(yàn)室檢查,缺乏特異性檢查,血小板計(jì)數(shù)正常,血小板功能和凝血時(shí)間正常。部分患者白細(xì)胞升高,伴核左移。累及腎臟是可

7、見鏡下血尿甚至肉眼血尿及蛋白尿。腎病理檢查時(shí)必要的,可判斷腎臟病變性質(zhì)及嚴(yán)重程度,對(duì)治療及預(yù)后都有指導(dǎo)意義。腹痛患者可便潛血陽性甚至、血便。約半數(shù)急性期IgA升高。C反應(yīng)蛋白及抗鏈“O”陽性,約70%病例血沉增快。部分毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性??购丝贵w及類風(fēng)濕因子陰性。,診斷及鑒別診斷,(一)診斷 對(duì)于皮膚紫癜癥狀典型的診斷常無困難,一急性腹痛為早期表現(xiàn)者易誤診。 國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床表現(xiàn) (1)發(fā)病前13周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。,診斷及鑒別診斷,(2)下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱性分布、大小不等的丘疹樣紫癜為主,可伴蕁麻疹或水腫、多形性紅斑。 (3)病程中可有出血性腸炎

8、或關(guān)節(jié)痛,少數(shù)患者腹痛或關(guān)節(jié)痛可在紫癜出現(xiàn)前2周發(fā)生,常有紫癜腎炎。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板計(jì)數(shù)、功能和凝血時(shí)間均正常。 3.組織學(xué)檢查 受累部位真皮層的小血管周圍中性粒細(xì)胞聚集,血管壁可有灶性纖維樣壞死,上皮細(xì)胞增生和紅細(xì)胞滲出血管外。免疫熒光示病灶有IgA和補(bǔ)體C3在真皮層血管壁沉著。,診斷及鑒別診斷,4.能除外其他疾病引起的血管炎 如冷球蛋白綜合征、良性高球蛋白性紫癜、環(huán)形毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜、色素沉著性紫癜性苔蘚樣皮炎等。 臨床表現(xiàn)符合,特別是非血小板減少性紫癜,可有可捫及性典型皮疹,能除外其他類型紫癜者,可以確定診斷。鑒別診斷有困難的可做病理檢查。,診斷及鑒別診斷,(二)鑒別診斷 1.

9、特發(fā)性血小板減少性紫癜 可出現(xiàn)紫癜,血小板減少,皮膚黏膜出血點(diǎn),紫癜通常不高于皮面,不伴有關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀,化驗(yàn)檢查顯示血小板減少既特異性抗體陽性。 2.SLE等自身免疫性疾病 可出現(xiàn)皮膚紫癜病變,這類患者常伴有關(guān)節(jié)疼痛、腎損傷,易與之混淆。但常有發(fā)熱、顏面紅斑、光敏感等特異性臨床表現(xiàn),化驗(yàn)檢查:抗核抗體、雙鏈DNA抗體、ENA等抗體陽性,治療,尚無系統(tǒng)完整的隨機(jī)對(duì)照研究實(shí)驗(yàn)。對(duì)HSP的治療主要采取支持和對(duì)癥治療。 1.一般對(duì)癥治療 急性期臥床休息,積極尋找和去除誘因是治療最佳途徑。補(bǔ)充維生素、鈣劑以增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力,降低毛細(xì)血管通透性。 2.單純性HSP 應(yīng)用抗組胺藥及鈣劑治療,無需應(yīng)用激

10、素治療。 3.胃腸型HSP 單純應(yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)藥、解痙藥物效果不佳,此時(shí)需要配合使用糖皮質(zhì)激素治療,可口服潑尼松,治療,12mg/(kg.d),持續(xù)12周,隨后逐漸減量,總療程23周。對(duì)于緩解胃腸道絞痛,出血癥狀有較好療效。 4.關(guān)節(jié)型HSP 單用解熱鎮(zhèn)痛藥物效果不佳,可試用激素治療,對(duì)于緩解關(guān)節(jié)癥狀有明確療效。 5.腎型HSP 腎的受損程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。在HSP病程中應(yīng)用激素并不能預(yù)防HSPN的發(fā)生,診斷后多聯(lián)合治療,采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制藥。常用免疫抑制藥物:環(huán)孢素A、CTX、硫唑嘌呤、雷公藤總苷等。兒童采用激素聯(lián)合咪唑立賓取得了較好療效。,治療,6.其他 對(duì)于重癥HSP患者,如腎受累及嚴(yán)重、消化道出血等,大劑量丙種球蛋白沖擊治療(0.4/kg.d),連續(xù)35d可有效緩解癥狀。多數(shù)情況下重癥混合型HSP急性期以腹部處理為重點(diǎn),必要時(shí)請(qǐng)外科處理?;謴?fù)期以保護(hù)腎為重點(diǎn),HSP

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