一例腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理查房ppt課件.ppt

1、一例腹部創(chuàng)傷患者護(hù)理查房,馬影 王芳 李陳雪 2012-06-29,1,nsmc,護(hù)理人員簽名：,nsmc,時(shí)間就是生命,nsmc,隨著現(xiàn)代化的建設(shè)，交通事業(yè)的高速化，以及人們在運(yùn)動(dòng)方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴(yán)重創(chuàng)傷日趨多見，更加復(fù)雜，已成為一個(gè)不容忽視的全球性問題，直接威脅著人類，已成為“世界的第一公害”、“發(fā)達(dá)社會(huì)的疾病”、“最常見、最廣泛存在的社會(huì)災(zāi)害”。 嚴(yán)重的創(chuàng)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地?fù)尵群椭委熯@些嚴(yán)重創(chuàng)傷，是醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。,今天我們只探討嚴(yán)重腹部閉合性損傷的急診急救,

2、nsmc,腹部閉合性損傷在臨床上很常見，常發(fā)生于生產(chǎn)、交通和生活事故中，多由鈍性暴力直接作用于腹部所致。 嚴(yán)重腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟破裂。此時(shí)患者易因?yàn)楦?、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。易因?yàn)楦巍⒛?、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。如不及時(shí)有效地進(jìn)行處理, 可造成嚴(yán)重的后果。,nsmc,教學(xué)目標(biāo),掌握腹部損傷病人處理原則、護(hù)理評估的主要內(nèi)容、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育. 熟悉腹部損傷病人的分類,實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn) 了解常見的實(shí)驗(yàn)室檢查,nsmc,病例：,一般情況：患者涂趁心，女，30歲，已

3、婚，農(nóng)民。平素身體健康。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術(shù)史。配偶身體健康。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。 現(xiàn)病史：6月25日下午因外傷后腹部疼痛半小時(shí)余由120送入我科。體檢：意識清楚，痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床蒼白，全身皮膚濕冷，血壓一度下降至80/50mmhg左右，經(jīng)擴(kuò)容后恢復(fù)至102/60mmhg左右?；颊呤軅詠恚^為躁動(dòng)，未進(jìn)飲食，未解大小便。感到上腹部疼痛難忍，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，變化體位后無緩解，伴頭部傷口疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐、胸痛、呼吸困難、血尿等。急診擬“腹部閉合性損傷、失血性休克”收治入科。 外科情況：右側(cè)面部后上方可

4、見一縱行皮膚裂口長約3cm，深及皮下組織；腹部可見大面積皮膚擦傷及瘀斑，擠壓征（+）腹腔穿刺不凝血。 輔助檢驗(yàn)：頭、胸、腹CT示：“肝臟包膜下血腫”， “脾臟出血可能”。 醫(yī)療初步診斷：創(chuàng)傷性失血性休克；肝挫裂傷；頭皮裂傷；全身多處皮膚擦傷。 術(shù)后診斷：創(chuàng)傷性失血性休克；肝破裂；頭皮裂傷；多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)）；全身多處皮膚擦傷 16：30分，患者出現(xiàn)神志不清伴點(diǎn)頭樣呼吸，急診經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，血壓測不出。 16:40分，與家人溝通告知病危并簽字，患者自主呼吸消失，雙瞳孔散大到邊、固定，光反射消失。 18：00，患者心跳停止，立即心肺復(fù)蘇，搶救10分鐘后復(fù)蘇成功。仍沒有自主呼吸。 2

5、1：50家人要求手術(shù)治療，愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，于22：20分送入手術(shù)室，0：15分宣布死亡。,nsmc,nsmc,一、定義及特點(diǎn),定義：腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。 特點(diǎn)： 涉及面廣包含多系統(tǒng)的臟器和組織 傷情復(fù)雜可同時(shí)有多臟器和組織損傷 危險(xiǎn)性大大出血和感染是死亡的主因,nsmc,二、分類,腹部傷分為閉合傷與開放傷 常見閉合傷有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊傷、座帶綜合征等； 常見開放傷有刀刺傷、槍彈傷等； 另有醫(yī)源性損傷，如內(nèi)窺鏡檢查。,nsmc,分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）,實(shí)質(zhì)性臟器損傷 肝 脾 腎 胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂

6、 空腔臟器損傷 小腸 胃 結(jié)腸 膀胱直腸,nsmc,nsmc,常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)病率較低。 腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位和作用力方向等因素。另外，取決于內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及是否有病理改變因素。,nsmc,nsmc,肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟容易破裂，如果這些臟器原來已有病理改變者更容易破裂。 上腹受碰撞或擠壓時(shí)，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂。腸道的固定部分比活動(dòng)部分更容易受損傷。充盈的空腔臟器比

7、排空的空腔臟器更易破裂。,nsmc,腹部不同部位的損傷,nsmc,1.肝破裂rupture of liver,損傷特點(diǎn)： 診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。 處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。 手術(shù)方法:,體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷 血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高,縫合、填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎、切除、補(bǔ)片修補(bǔ)、肝門阻斷,nsmc,nsmc,2.脾破裂 splenic rupture,腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。 主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見)。 損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。 診斷要點(diǎn):受傷部位，腹

8、內(nèi)出血，腹膜刺激征。 治療原則:保命第一，保脾第二。,脾臟長約1274cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。,nsmc,延遲性脾破裂 定義：病人外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀 特點(diǎn)：傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi) 表現(xiàn)：失血性休克和腹膜炎 治療：脾臟切除,nsmc,脾破裂分級,級:包膜撕裂 級:脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門 級:脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔?級:脾血管主干離斷或粉碎性破裂,nsmc,（一）損傷特點(diǎn)：位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。 （二）診斷要點(diǎn)： 上

9、腹部受傷史 腹膜刺激征 休克 血、尿、腹液淀粉酶高 B超和CT提示,3.胰腺損傷,nsmc,（一）損傷特點(diǎn)：穿透傷多。 （二）診斷要點(diǎn)：上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，X線示膈下游離氣體。 （三）治療原則：止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。 （四）手術(shù)方法：1.胃修補(bǔ)術(shù) 2.胃部分切除術(shù) 注意：不要遺漏胃后壁。,4.胃損傷,nsmc,（一）損傷特點(diǎn)：合并傷多，容易遺漏，死亡率高。 （二）診斷要點(diǎn)：上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不宜確診。 （三）治療原則：簡單、迅速、有效。,5.十二指腸損傷,nsmc,三、臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)： 腹痛、休克、腹膜刺征 空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎； 實(shí)質(zhì)性臟器或大血

10、管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血,nsmc,四、輔助檢查,1. 血常規(guī) 2. 尿常規(guī) 3. 血、尿淀粉酶 4. 腹部平片 5. B超 6. CT 7. 選擇性動(dòng)脈造影 8. 腹腔穿刺 9. 腹腔灌洗 （三）診斷性剖腹探查術(shù),nsmc,(1)實(shí)驗(yàn)室檢查： 腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破 裂而出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿，提示有泌尿器官的損傷。,nsmc,(2)B型超聲檢查： B超檢查具有經(jīng)濟(jì)方便，可重復(fù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、 無創(chuàng)無痛、以及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)?？筛鶕?jù)B

11、超檢查估計(jì)出腹腔積液的量，即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml。由于氣體對超聲的反射強(qiáng)烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)。,nsmc,(3)X線檢查： 常用的有胸片和立位腹部平片。根據(jù)需要可拍骨盆正、側(cè)位片。 大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂者，腹部平片顯示隔下新月形陰影，提示有游離氣體。一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時(shí)，X線片上便能顯示出來。腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時(shí)，腹膜后有氣體積聚，腹部平片上可見典型的花斑狀陰影。 腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離，是腹腔內(nèi)積血量大的表現(xiàn)。腹膜后血腫時(shí)，腰大肌影消失。脾破裂時(shí)，可表現(xiàn)為胃向右移、橫結(jié)腸向下移、胃大彎有鋸齒形壓跡。右

12、季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。,nsmc,(4)CT檢查： CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。掃描前靜脈應(yīng)用60泛影葡胺12mg/kg，或口服胃腸道造影劑進(jìn)行增強(qiáng)對比，可使影像更為清晰。,nsmc,(5)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)： 是診斷準(zhǔn)確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達(dá)90左右。 腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。 通過觀察抽出液的性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、混濁、腹水、膽汁或尿液)。借此幫助判斷是什么性質(zhì)的臟器受損。,nsmc,以下幾點(diǎn)有助于明確

13、是哪一類臟器破裂：,根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管） 食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性） 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性） 尿液- 膀胱破裂 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結(jié)腸損傷時(shí) 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。,nsmc,腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù),001000ml無菌生理鹽水,nsmc,五、治療,（一）現(xiàn)場急救與后送 （二）急診室分類與早期治療 （三）確定性手術(shù)治療,nsmc,腹部閉合性損傷的急救,其中建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要環(huán)節(jié)。 傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。

14、既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。 而建立靜脈通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備。是液體、血液、各種藥物和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但要求做到：牢固、通暢、清潔。,首先要建立和保證三個(gè)通道的暢通，實(shí)施有效的復(fù)蘇。,nsmc,腹部閉合性損傷的救治原則,嚴(yán)重腹部閉合性損傷危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在傷后數(shù)小時(shí)死亡。因此抓住這一時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵。 其搶救措施主要是: （1）針對休克大出血，應(yīng)快速擴(kuò)容，立即建立2條靜脈通 （2）抓住

15、手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)剖腹探查，這是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié) （3）及時(shí)處理危及生命的腹外合并傷（如胸腔閉式引流、骨折固定等）。 （4）統(tǒng)一指揮搶救，一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷往往需要多人進(jìn)行救治，必需有一個(gè)權(quán)威人士指導(dǎo)，搶救工作才能有條不紊的進(jìn)行，取得最佳的療效 。,nsmc,腹部閉合性損傷的救治程序,救治中要正確掌握救治程序，分清主要矛盾，結(jié)合具體情況進(jìn)行處置。 （1）首診醫(yī)生在了解受傷部位與經(jīng)過的同時(shí)對患者的傷情要有全面的了解，然后作出迅速、正確的判斷。 （2）腹部損傷休克的主要原因是實(shí)質(zhì)臟器破裂和血管的破裂導(dǎo)致大出血，一旦經(jīng)腹腔診斷性穿刺獲得早期診斷即應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)。不要待血壓回升后再手術(shù)，更不要頻繁搬

16、動(dòng)患者去做輔助檢查，這樣不但對診斷無補(bǔ)，反而會(huì)加重病情，延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。 （3）手術(shù)進(jìn)腹后應(yīng)遵循全面探查先止血、再修補(bǔ)、后清理腹腔的原則進(jìn)行。,nsmc,非手術(shù)治療,動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征 不隨便搬動(dòng)患者 不使用鎮(zhèn)痛劑 禁食、胃腸減壓,抗休克 廣譜抗生素 做好術(shù)前準(zhǔn)備,nsmc,手術(shù)治療,已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂 有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大 出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn) 膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物 非手術(shù)治療期間病情加重,nsmc,剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng),邊搶救、邊問診、邊檢查； 首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣

17、胸等； 診斷不明者需嚴(yán)密觀察。 處理原則:先止血后修補(bǔ)，先重后輕,nsmc,護(hù)理評估 護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價(jià) 健康教育,六、護(hù)理,nsmc,【護(hù)理措施】,（一）急救：（先重后輕，先搶救生命）1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。 2、禁用止痛藥 3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。,nsmc,（二）嚴(yán)密觀察病情 觀察全身情況(隔1530分鐘四測1次、神志、瞳孔、面色) 局部體征（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音） 注意有無合并傷（胸腹聯(lián)合傷等） 觀察期禁用止痛劑,【護(hù)理措施】,nsmc,（三）治療護(hù)理措施 1、半坐臥位。 2、禁食、禁飲

18、。 3、胃腸減壓。 4、防治感染。 5、補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克） 6、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(思想、討論、簽字、備皮等） 7、手術(shù)治療,【護(hù)理措施】,nsmc,術(shù)前評估 （1）健康史及相關(guān)因素 一般情況 受傷史 既往史 （2）身體狀況 局部、全身、 輔助檢查 （3）心理和社會(huì)支持狀況 術(shù)后評估 有無腹腔膿腫和出血,nsmc,體液不足 疼痛 恐懼 潛在并發(fā)癥,常見護(hù)理 診斷/問題,nsmc,護(hù)理目標(biāo),病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn) 病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加 病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定 病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 處理,nsmc,護(hù)理措施,1 維

19、持體液平衡 擴(kuò)充血容量 記錄出入量 定時(shí)檢測中心靜脈壓，并結(jié)合血壓的變 化，調(diào)整輸液的速度和量。 觀察脫水的癥狀有無改善 消除病因：及時(shí)做好急癥手術(shù)前準(zhǔn)備 采取合適體位,nsmc,2 有效緩解疼痛 體位 禁食和禁灌腸 胃腸減壓 病情觀察 鎮(zhèn)靜、止痛,護(hù)理措施,nsmc,3 減輕恐懼心理 耐心解釋病情 介紹治療過程 理解同情病人 現(xiàn)身說教法,護(hù)理措施,nsmc,病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征象。 病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加； 病人能否運(yùn)用某些非藥物性的止痛措施。 病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。 病人有無發(fā)生損傷部位

20、的再出血和腹腔膿腫；若發(fā)生是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。,護(hù)理評價(jià),nsmc,1.加強(qiáng)對勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。 2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡單的急救或自救。 3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能因?yàn)楦共繜o傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。 4.出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。,健康教育,nsmc,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治策略-損傷控制性手術(shù),創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇,七、救治進(jìn)展,nsmc,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （1）,嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合

21、并休克的發(fā)生率較高, 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和臨床措施是：努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復(fù)蘇（Aggressive Resuscitation）。 但是近年的研究表明，對于有活動(dòng)性出血休克病人徹底手術(shù)止血以前，效果有時(shí)并不理想，常因大出血而死亡。給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時(shí)大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。相反，限制性液體復(fù)蘇的方法卻取得令人矚目的成果。因此，提出限制性液體復(fù)蘇（Li

22、mited Resuscitation）的概念。,nsmc,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （2）,限制性液體復(fù)蘇的理由是： 開放的血管口出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)； 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血； 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張； 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。,nsmc,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （3）,限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個(gè)階段： 第一階段：為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液。治療原