專家UB培訓幻燈片PPT課件

1、.,1,“非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)亞太共識意見” 解讀,上海交通大學醫(yī)學附屬瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 鐘 捷,.,2,消化道出血的部位與原因,上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,.,3,急性非靜脈曲張性上消化道出血： 屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血 包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血 年發(fā)病率50-150/10萬，病死率6%-10%,急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義1,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4,3,.,4,1.鄒多武等.

2、中華消化雜志; 2010; 30(12): 902-903,消化性潰瘍?nèi)匀皇侵袊毙?非靜脈曲張性上消化道出血的主要原因1,4,.,5,對非靜脈曲張性上消化道出血治療需要注意： 評估出血的嚴重程度，實行個體化的分級治療 早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法 升高胃內(nèi)pH并維持6是止血的關(guān)鍵 積極治療原發(fā)病，預防再出血,非靜脈曲張性上消化道出血需要規(guī)范化治療,指南推薦上消化道出血診治要點1,1.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治. 中華內(nèi)科雜志. 2005；44（1）：34,5,.,6,上消化道出血的治療,.,7,治療方法,藥物治療 介入治療 內(nèi)鏡介入 放射介入 手術(shù)治療 其

3、他治療：氣囊填塞,.,8,藥物治療,補充血容量 止血 非食管胃底靜脈曲張出血的治療 控制胃內(nèi)酸度 食管胃底靜脈曲張出血的治療 降低門靜脈壓力 一般性止血藥物,.,9,非食管靜脈曲張出血 的預防和治療,.,10,非食管靜脈曲張出血,發(fā)生關(guān)鍵 胃內(nèi)酸度過高 胃酸損傷作用增強,.,11,概 述,2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國際共識（ICON-UGIB）” 適當修改以適應亞太地區(qū)國家/地區(qū)的特殊性；12個國家/地區(qū)的18位專家參與制定；內(nèi)容共12條,.,12,演講中使用的某些指標,同意率：參加會議的專家對某項共識的贊同情況；如果同意率低于80%，此條意見即被否決。 證據(jù)等級：從某些臨床研究中

4、得出結(jié)論的證據(jù)級別；根據(jù)不同臨床研究類別（隨機雙盲、前瞻有對照；隨機分組；小樣本觀察；臨床經(jīng)驗等等），其結(jié)論的可信度、科學性各不相同；本研究的證據(jù)等級分為：高、中等、低、很低,.,13,共識意見 1內(nèi)鏡檢查前的預后量表評分有助于預測患者是否需行內(nèi)鏡治療（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）,.,14,“共識意見-1”的說明,內(nèi)鏡檢查前的預后評分系統(tǒng)(Rockall score; Blatchford score)，為綜合性評分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實驗室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預后評估； 將Blatchford 評分用于UGIB內(nèi)鏡干預標準； Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

5、 兩種評分系統(tǒng)僅限研究之用，臨床實用性小,.,15,內(nèi)鏡前Blatchford評分 可用于預測患者是否需要行內(nèi)鏡治療,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4.,15,.,16,Blatchford評分和內(nèi)鏡前Rockall 評分內(nèi)鏡治療組未行內(nèi)鏡治療組,Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,評分越高，內(nèi)鏡干預的必要性、指征約強,.,17,上消化道出血Rockall評分,*：收縮壓100mmHg， 心率100mmHg， 心率100次/分； ：收縮壓100次/分,中華內(nèi)科雜志編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.

6、 中華內(nèi)科雜志2005；44(1): 73-76,上消化道惡性疾病,無病變，Mallory-Weiss綜合征,內(nèi)鏡診斷,心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病,無,伴發(fā)病,低血壓,心動過速,無休克*,休克,80,6079,60,年齡,3,2,1,0,評 分,變量,上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血,無或有黑斑,內(nèi)鏡下出血 征象,肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散,潰瘍等 其他病變,9,.,18,共識意見 2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費用（同意率：100%；證據(jù)等級：中-低）,.,19,潰瘍出血Forrest分級,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc

7、,Ia 噴射狀出血,III 基底潔凈,IIc 黑色基底,IIb 血痂黏附,IIa 血管裸露,Ib 活動性滲血,.,20,內(nèi)鏡下Forrest 分級有利于判斷預后及指導臨床治療1，2，3,1.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,20,.,21,隊列研究：低危病變患者早期出院并不增加再出血發(fā)生率和死亡率,十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrest III，若患者入院時生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查

8、當天即可出院,Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996,Lai KC. Gastrointest Endosc 1997,Forrest 分級與出院時間,國內(nèi)多數(shù)在內(nèi)鏡診斷或干預后觀察3-5天出院,.,22,Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010,潰瘍出血患者死亡原因分析,出血相關(guān): 18.4% 出血無法控制 內(nèi)鏡治療后無其他原因48h內(nèi)死亡 手術(shù)中死亡 手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡 內(nèi)鏡并發(fā)癥 非出血相關(guān):79.7% 心臟 肺 腦 惡性腫瘤晚期 無法分辨死亡原因:1.9%,.,23,低危潰瘍(內(nèi)鏡評估)：再出血發(fā)生率低 低?；颊?量表評估)：死亡率

9、低 75%以上潰瘍出血患者死因為非出血相關(guān)性 低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的終末表現(xiàn),區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍與低危患者,.,24,共識意見 3若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI（同意率：86.7%；證據(jù)等級：低）,.,25,內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率,Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40,.,26,薈萃分析結(jié)論,內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率 ，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率,Sreedharan A,. Gastroenterology 2

10、009,.,27,內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本,內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率；含義：PPI使用后有助于潰瘍表面血凝塊的形成、穩(wěn)定；降低內(nèi)鏡干預概率 間接地：縮短住院時間；節(jié)省醫(yī)療成本,.,28,亞太共識的建議,建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用高劑量PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定 亞洲部分國家/地區(qū)受相關(guān)因素制約，出血24小時內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或治療 - 內(nèi)鏡處理能力（設(shè)施、醫(yī)師資質(zhì)） - 周末、節(jié)假日、地緣因素,高劑量：Ome 40-80mg,iv + 8mg/h; Ome 40mg,iv q6-8h 常規(guī)劑量：Ome 40mg,iv qd-q12h,.,29,共識意見4高?；?/p>

11、者出血后24小時內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預后（同意率：100%；證據(jù)等級：中）,.,30,“周末” 現(xiàn)象,亞洲國家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；國內(nèi)上血24小時內(nèi)鏡檢查率無調(diào)查結(jié)果 共識建議：出血后24h內(nèi)應行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢,-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.,歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日,.,31,緊急內(nèi)鏡檢查,血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊?或大量嘔血者，經(jīng)復蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查 心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進行,*附：高危患者的救治：靜脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護；補液擴容（合理晶體、

12、膠體比例）；成份輸血,.,32,共識意見 5對于潰瘍基底有粘附血凝塊者(F IIb)，（且灌洗后不易脫落時，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用（同意率：86.7%；證據(jù)等級：中-低）,.,33,ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見,沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導相應處理；但有重新出血且無法控制的風險 若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療,Barkun A, Ann Intern Med 2010,.,34,粘附血塊的去除,有時粘附血塊與裸露血管的鑒別會很困難；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.6% vs 11.3%）：可能與粘

13、附血塊下有較粗大血管有關(guān) 沖洗時間：推薦時間：至少5min；,.,35,在Forrest IIa和IIb潰瘍中 內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨治療,出現(xiàn)出血復發(fā)的可能性,靜脈PPI治療,靜脈PPI治療 + 內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡治療后天數(shù),內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療！,.,36,共識聲明 6 內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱猓ㄍ饴剩?3.3%；證據(jù)等級：中-低）,.,37,Chiu P, Gastroenterology 2006,隨機對照研究結(jié)論： 首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要,大劑量PPI Vs 再次內(nèi)鏡治療,首次內(nèi)鏡治

14、療后再次內(nèi)鏡治療,首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI,再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別,.,38,共識意見 7,PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段： 7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率 7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率 7c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡 治療后再出血率,.,39,大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率 （埃索美拉唑全球多中心研究）,.,40,大劑量PPI靜脈使用,薈萃分析結(jié)論： 可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率,Leontiadis G, Gastroenterology 200

15、9,符合成本效益原則：,Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK. Gastrointest Endosc 2003,.,41,靜脈使用PPI后續(xù)用大劑量口服,亞洲研究結(jié)論： 奧美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 奧美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50%,Javid G. Am J Med 2001,Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006,ICON-UGIB ：標準口服劑量*的4倍,* 標準口服劑量：20-40mg，qd-bid,.,42,小劑量PPI靜脈

16、使用,研究結(jié)果不一致 尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率,.,43,共識意見 8若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇（同意率：100%；證據(jù)等級：低）,.,44,血管栓塞 Vs 外科手術(shù),Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004,回顧性研究 兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異,彈簧圈為最常用的栓塞材料,.,45,共識8 建議,內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療 亟需前瞻性隨機對照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效 上述研究樣本量少；無其他研究中心的資料,.,46,共識意見 9,既

17、往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑 制劑均能降低再出血風險，但再出血風 險仍較高 9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳,.,47,Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.,潰瘍出血復發(fā)可能性,雙氯芬酸75mg BID+奧美拉唑20mg BID,塞來昔布200mg BID,P=.60,塞來昔布: 4.9% (95% CI, 3.1-6.7) 雙氯芬酸+奧美拉唑組: 6.4% (95% CI, 4.3-8.4),6個月的前瞻性、隨機雙盲研究, N=287,非選擇性NS

18、AID+PPI vs 選擇性COX-2抑制劑,.,48,選擇性COX-2抑制劑+PPI,再出血率（N=273） 塞來昔布 +艾索美拉唑 : 0 塞來昔布 +安慰劑: 8.9%,Chan FK. Lancet 2007,.,49,出血風險比較,NSAIDs NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs,.,50,何為心血管高?；颊?？,有一種或多種心血管疾?。汗谛牟　⒏哐獕?、高血脂、心律失常； 同時合并一種或多種其他內(nèi)科疾病：如糖尿病、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變 病變有一定

19、的嚴重程度 冠狀動脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等,需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物,.,51,共識意見 10服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應盡快恢復阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級：中）,.,52,內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,試驗組：阿司匹林+PPI 對照組：安慰劑+PPI,再出血率有變化，但無統(tǒng)計學差異,.,53,心血管高危人群的阿司匹林使用,在發(fā)生出血后，應立即停止ASP的使用； 目前尚無停用多少時間的共識意見；有研究發(fā)現(xiàn)，停用時間過長會增加心血管、腦

20、血管不良事件 通常認為，內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動力學穩(wěn)定3-5天，即應盡快使用ASP；,.,54,出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？,停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，從而增加死亡率,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,.,55,恢復阿司匹林使用的時間,80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi) 停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持數(shù)天,Sung JJ.Ann Intern Med 2010,Patrono C. N Engl J Med. 2005,共識建議：止血后3-5天恢復阿司匹林使用,.,56,心血管高危人群與氯吡格雷,氯吡格雷的停藥與恢復使用情況類似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原則 氯吡格雷的特殊性 - 使用多于心臟支架植入有關(guān) - 支架植入30天內(nèi)停藥后極易血栓形成 - 支架種類：藥物洗脫與否,.,57,共識意見 11潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷（同意率：100%；證據(jù)等級：中）,1,.,58,有出血史的患者,ASAPPI效果優(yōu)于氯吡格雷,*P=0.001,消化性潰瘍出血,.,59,共識意見 12 對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，預防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風險（同意率：8