護理核心制度.ppt

1、護理核心制度,一、查對制度,1.醫(yī)囑查對制度 醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。 轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。 搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。 對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。,一、查對制度,2.服藥、注射、輸液查對制度 服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、

2、濃度、時間、用法。 備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 擺藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。 輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名

3、、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。 嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。,一、查對制度,3.手術病人查對制度 手術室接病人進，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。 手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告

4、等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士的巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。 手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。,一、查對制度,4.輸血查對制度 1) 抽血交叉配備查對制度： 認真核對交叉配備單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。 抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協助），

5、一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單標簽上修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。 2) 取血查對制度。 到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入輔上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。,一、查對制度,4.輸血查對制度 3) 輸血查對制度： 輸血前病人查對：須由2名醫(yī)

6、護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血才的血液時

7、，前一袋血輸盡后，和靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。 完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。,一、查對制度,5.飲食查對制度 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。 發(fā)放前，查對飲食單與飲食種類是否相符。 開餐前在病人床頭再查對一次。 對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原

8、因和時限。 因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食用。,二、交接班制度,值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。 交班前，主班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。 每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。 值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，以便于接

9、班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。 早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員嚴肅認真聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。,二、交接班制度,交班內容包括： 病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。 醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種鼾完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。 查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。 貴重、毒、麻、精

10、神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態(tài)等，并簽全名。 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。 其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。 交班中如發(fā)現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)同問題，應由交班都負責；接班后如困交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。 交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。,三、 分級護理制度,1.特級護理 適用對象：病情危重，需

11、隨時觀察的病人；需絕對的病人。 護理內容： 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。 備好急救所需藥品和用物。 做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。,三、 分級護理制度,2.一級護理 適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。 護理內容： 嚴密觀察病情變化。一般每1530min巡視病人一次，根據病情需要定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及郊果。 嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 加強執(zhí)行基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。,三、 分級護理制度,3.二級護理 適

12、用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。 護理內容： 12h巡視病人一次，觀察病情。 按相應護理常規(guī)護理。 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。,三、 分級護理制度,4.三級護理 適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。 護理內容： 每班巡視病人，觀察病情。 按相應護理常規(guī)護理。 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。,四、護理缺陷、糾紛報告制度,在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。 各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛預案，預防缺陷、事故的發(fā)生。 各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區(qū)的護

13、理缺陷。 發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。,四、護理缺陷、糾紛報告制度,發(fā)生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。 發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。 各科室應該認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長要交處理意見1周內連報送護理

14、部。 對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。,四、護理缺陷、糾紛報告制度,發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。 發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重給予處理。 護理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。,五、 護理查房制度,1.護理行政查房 由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點

15、檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。 護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。 護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。,五、 護理查房制度,2.護理業(yè)務查房 參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。 護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人

16、，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。 具體方法： 科（區(qū)）護士長、護理組長或?？谱o士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行查房。 初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。 上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士查房”等。并根據上級護士查房時的要求護理實施。 查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。 護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。,五、 護理查房制度,3.護理教學查房 護理技能查房：觀摩

17、有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。 臨床案例教學：由病區(qū)的高級責任護士發(fā)上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病倒，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。 臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，

18、護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照護理教學查房規(guī)范，每月進行12次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。,六、護理會診制度,1.?？谱o理會診 高級責任護士以上人員具備會診資質。 遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。必要時護理部負責協調。 護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。 進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診

19、人員，預作發(fā)言準備。 討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療和護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。 會診結束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。,六、護理會診制度,2.疑難病例護理會診 病區(qū)收治疑難病倒時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發(fā)現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。 對特殊病例或典型病倒，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束