CAP合并糖尿病課件.ppt

1、CAP合并糖尿病,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,患者一般情況,患者，女性，67歲，BMI 19.2 kg/m2 主訴：咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱伴胸痛3天,現(xiàn)病史,一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為灰色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱，畏寒，當時未引起重視。 三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、發(fā)熱、右側胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，呼吸及咳嗽時胸痛加重，發(fā)熱體溫最高38. 9(自測)，發(fā)熱無規(guī)律性。在個體診所輸液治療(具體用藥不詳)，病情未明顯好轉(zhuǎn)。 一天前上述癥狀持續(xù)加重，伴全身乏力、納差、口干、尿頻、尿急、氣促、頭昏，無尿痛及肉眼血尿，無痰中帶血，無呼吸困難，無潮熱、盜汗。,現(xiàn)病史,1天前 血常規(guī)：WBC: 11.71x10

2、9/L ，N%: 80.2% ； 心電圖：竇性心律 大致正常心電圖 ； 胸片：1.右肺中下葉炎癥，建議治療后復查。2.右側少量胸腔積液伴胸膜增厚。 我院急診科給予鹽酸氨溴索、炎琥寧后轉(zhuǎn)入呼吸科,既往史、個人史、藥物過敏史,既往史： 無特殊 個人史： 否認煙酒史 食物藥物過敏史: 青霉素,體格檢查,T 38.5，BP 104/68mmHg，P 96次/分，R 24次/分 雙肺呼吸音粗， 可聞及少許濕羅音,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 9.11x109/L ，N% 83.3% 中性粒絕對值： 7.59x109/L 隨機血糖：20.3mmol/L 血沉：47 mm/h，結核抗體(-) 血氣分析： pH

3、7.54 ，PC02 25mmHg，P02 58mmHg，HC03- 21.4mmol/L，S02c 93%,入院診斷, 1. 型呼吸衰竭 2. 社區(qū)獲得性肺炎 3. 型糖尿?。?初始治療方案,抗感染： 莫西沙星 400mg qd ivgtt 炎琥寧 400mg qd ivgtt 祛痰： 氨溴索30mg+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid 其它： 阿魏酸鈉300mg + 5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd,病情演變,D2D3(6.26.3) 間斷咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右側胸痛緩解 查體： T：37.5-38.3 雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音 輔查： 血糖：空腹9.2

4、10.7 ，餐后18.520.8 肝功：白蛋白 26g/L ，前白蛋白28mg/L ，總蛋白50g/L 鉀 3.2 mmol/L ,病情演變,D4D5(4.194.20) 咳嗽，咳痰癥狀減輕 ；精神食欲睡眠差 查體： T：37.0 ,輔助檢查,CRP： 421 mg/L HbA1c ：12.80% 血糖：空腹：10.415.5；餐后：10.519.9 血氣分析： pH 7.48 ，PC02 33mmHg，P02 57mmHg，HC03- 24.6mmol/L，S02c 91% 胸部CT：右肺散在斑片狀影，其內(nèi)見蜂窩織狀改變，部分肺實變，以中上葉為甚；雙側少量胸腔積液，以右側為甚。,治療方案調(diào)整

5、D5,抗感染：D5 莫西沙星 400mg ivgtt qd 依替米星 200mg ivgtt qd 營養(yǎng)支持： 復方氨基酸(18AA) 250ml ivgtt qd 丙氨酰谷氨酰胺 10g ivgtt qd KCL(10%)注射液 7ml ivgtt qd 脂溶性維生素 2Co. ivgtt qd,調(diào)整后病情演變,D6D8 (6.66.8) 間斷咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，無胸痛 查體： T：正常 雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.34x109/L ，N% 76.1% 肝功: ALB 27g/L ，PA 64mg/L 血糖：空腹：7.79.1；餐后：9.018.6mm

6、ol/L 血氣分析： pH 7.51 ，PC02 27mmHg，P02 128mmHg，HC03- 21.5mmol/L，S02c 99%,治療方案調(diào)整D68,降糖D6 ： 二甲雙胍片 250mg po. bid 祛痰止咳D7： 愈美片 2co. po. tid,病情緩解,D9D12(6.96.12) 咳嗽咳痰較前明顯緩解，無氣促，胸痛 查體： T：正常 雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音 患者要求出院,患者體溫變化折線圖（D1-D12),問題： 1、結合患者臨床特點談論CAP的診斷依據(jù)?,1 CAP的診斷依據(jù),1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。 2、發(fā)熱 |

7、T38 3、肺實變體征和(或)濕羅音 4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改 變，伴或不伴胸腔積液 | 新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性性病變 以上1/ + ，并除外其他肺部疾病，可確定臨床診斷。,中華結核和呼吸雜志2006；29（10）651-655,問題： 2、對患者病情進行評估和分級？,2 CAP病情評估,各國的評分或評估標準在評估患者病情、選擇治療方式、預測死亡和入住ICU 方面都有指導作用，只是敏感性和特異性略有不同。 按我國06版診療指南的標準分為3組: ( ) 門診治療CAP ( ) 需住院治療CAP ( ) 重癥肺炎,住

8、院治療標準,1. 年齡 65歲。 2. 存在基礎疾病及相關因素： COPD；糖尿病；惡性實體腫瘤；血液病 慢性心、腎功能不全 脾切除術后；器官移植術后； 長期應用免疫抑制劑 近1年內(nèi)有因CAP而住院史； 精神狀態(tài)改變； 吸入或易致吸入因素 慢性酗酒或營養(yǎng)不良,3.體征異常： R30次/min；P120次/minBP90/60mmHg； T 40或35； 意識障礙；存在肺外感染病灶 4.實驗室和影像學異常 WBC20109/L，或4109/L，或N計數(shù)1109/L； PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； Scr106mol/L或BUN7.1mmol/L； H

9、b90g/L或HCT)30； Alb 25g/L； 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。 X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。,重癥診斷標準（我國）,1. 意識障礙 2. R30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機械通氣 4. 血壓90/60mmHg 5. 胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大50% 6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析 7.并發(fā)膿毒性休克 以上1項或以上者，可診斷,次要標準：3條 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙 尿毒癥UN20mg/d

10、L(7mmol/L ) 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 低體溫（深部）36C 低血容量需要大量靜脈補液,主要標準：1條 OR 感染性休克須用升壓藥物 急性呼吸衰竭，需要有創(chuàng)機械通氣 腎衰？ 肺炎快速發(fā)展？,(Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),重癥診斷標準（IDSA/ATS ）,問題： 3、評價抗感染治療的合理性？,3 抗感染治療,由于病原學診斷困難，陽性率低，對于臨床診斷CAP的患者在完成基本檢查(特別是痰培養(yǎng))以及病情評估后，應盡早(4h內(nèi))給予經(jīng)驗性抗菌治療，抗菌藥物要求覆蓋最常見的病原體，待細菌培養(yǎng)和藥

11、敏結果出來后，降級改用針對性，相對窄譜的抗菌藥物。 抗菌藥物的選擇依據(jù)與當?shù)谻AP病原譜的流行病學分布，細菌耐藥情況，臨床個體病情評價、抗菌藥物理論、治療指南以及患者經(jīng)濟情況都密切相關。 對于不存在危險因素的成人CAP的病原體 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為十分常見，同時非典型病原體呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，混合感染中，以細菌合并非典型病原體感染最為常見。,2007年IDSA/ATS成人CAP指南,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類,大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮,門診,既往體健且最近未使用抗生素,有基礎疾病或最近使用過抗生素,大環(huán)內(nèi)酯

12、耐藥肺鏈感染率較高地區(qū),大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素,單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類,病房ICU,-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮,抗銅綠-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧或聯(lián)合氨基糖苷大環(huán)內(nèi)酯或聯(lián)合氨基糖苷抗銅綠氟喹諾酮,有銅綠危險因素,所有患者均考慮覆蓋非典型病原體,3 抗感染治療,該患者為老年女性，臨床診斷為CAP重癥型，基礎疾病合并有糖尿病，入院前曾接受過抗菌治療，根據(jù)CAP診療指南建議該類患者常見的病原菌有肺炎鏈球菌(耐藥)、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、以及非典型病原體，同時不排除銅綠假單胞菌感染風險，另外患者有青霉素過敏史，入院后青霉素皮試(+)，故根據(jù)指南的首選藥物應為呼吸喹

13、諾酮類，疑有銅綠假單胞菌感染時可聯(lián)合氨曲南或氨基糖苷類。,問題： 4、患者住院期間內(nèi)藥學監(jiān)護重點？,4 藥學監(jiān)護,主要是在確保正確合理用藥的前提下對藥品療效和用藥安全的監(jiān)護 監(jiān)測患者用藥后咳嗽、咳痰等癥狀有無改善，特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化。 監(jiān)測每日生命體征變化(特別是T，R)、肺部呼吸音；用藥35天后復查血常規(guī)、7-10天復查胸部X片或CT。 監(jiān)測可能的不良反應，如使用藥物后觀察皮膚是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅斑等過敏反應，給藥局部是否出現(xiàn)靜脈炎癥；詢問是否有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉等胃腸反應以及失眠、眩暈、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，警惕間期延長、光敏反應，注意監(jiān)測肝腎功變化等以便及時作出相應調(diào)整和處理。,問題： 5、針對該患者的院外治療教育？,5 CAP抗菌治療的出院標準及療程,出院標準 1、體溫正常超過24h 2、平靜HR100次/min 3、平靜R 24次/min 4、收縮壓90mmHg 5、不吸氧SaO2正常 6、可以接受口服治療，無精神障礙 療程 CAP的療程視病原菌不同而定，一般肺炎鏈球菌的療程為710天，非典型病原體1014天，腸桿菌科細菌和不動桿菌14-21天，金葡菌21-28天。,5 CAP抗菌治療的出院標準及療程,患者抗感染及對癥治療12天后，目前咳嗽、咳痰癥狀緩解，體溫降