椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥常見原因與對(duì)策課件

1、.,1,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥,常見原因與對(duì)策,.,2,content,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,低血壓和心動(dòng)過緩,內(nèi)容,呼吸抑制,全脊髓麻醉,異常廣泛脊神經(jīng)阻滯,.,3,content,椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥,椎管內(nèi)注射麻醉藥及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來的不良影響。 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,.,4,content,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥發(fā)病率,2004年瑞典學(xué)者Vlbek.Moen等人報(bào)告1990年至1999年瑞典共實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉12.6萬(wàn)例，硬膜外麻醉阻滯45萬(wàn)例 發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥127例，

2、其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例，其它20例，85例產(chǎn)生永久性損傷 發(fā)病率為l：20，000-30，000,.,5,content,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥發(fā)病率,ASA對(duì)1980年至1999年間與局部麻醉相關(guān)并發(fā)癥索賠事件進(jìn)行了回顧和分析 5802例索賠病例，36為產(chǎn)科病人，其中硬膜外麻醉占42，腰麻占36； 死亡與永久性腦損傷占49，其中51為腰麻，41為硬膜外麻醉。,.,6,content,低血壓和心動(dòng)過緩,低血壓指成人收縮壓低于80mmHg，或收縮壓、平均動(dòng)脈壓的下降幅度超過基礎(chǔ)值的30。心動(dòng)過緩一般指心率低于50次分。 病因：交感神經(jīng)阻滯致體循環(huán)阻力降低

3、和回血量減少 椎管內(nèi)阻滯后血液再分布； 高平面阻滯； 麻醉藥中小劑量腎上腺素吸收入血，興奮2受體的 擴(kuò)血管效應(yīng)。,.,7,content,低血壓和心動(dòng)過緩,預(yù)防和治療 1、避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量 2、對(duì)施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30度體位 3、補(bǔ)充術(shù)前液體缺失量和阻滯麻醉產(chǎn)生的相對(duì)血容量不足 4、一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等 5、嚴(yán)重低血壓，或合并心率減慢者，可靜注麻黃堿5-10mg，必要時(shí)可重復(fù)，心率增快者，可靜脈注射苯腎上腺素50-100ug,.,8,content,低血壓和心動(dòng)過緩,預(yù)防和治療 6、對(duì)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，靜注阿托品，但對(duì)于老年患者,需要預(yù)防

4、靜脈注射阿托品導(dǎo)致的心率過快，心肌氧耗增加所產(chǎn)生的心肌缺血反應(yīng)。對(duì)于患有青光眼等眼內(nèi)壓增加者、II、III度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品反應(yīng)差，和或合并肺動(dòng)脈高壓者，可靜脈注射異丙腎上腺素(1-5ug) 7、靜注阿托品和麻黃堿無(wú)效者，靜注小劑量腎上腺素(5-10ug)。,.,9,content,呼吸抑制,病因 1、嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止與運(yùn)動(dòng)阻滯平面相關(guān)； 2、阻滯平面過高，平面超過T8呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 3、靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。,.,10,content,呼吸抑制,預(yù)防和治療 1、選擇適宜局麻藥(濃度、劑量及給藥方式)，避免阻滯平面過高2、輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛

5、、鎮(zhèn)靜藥者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能； 3、監(jiān)測(cè)陽(yáng)滯平面，早期診斷和及時(shí)治療； 4、面罩或鼻罩吸氧治療； 5、患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣。,.,11,content,全脊髓麻醉,病因 1、由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起 2、表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)(般5分鐘內(nèi))意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、肌無(wú)力、低血壓、心動(dòng)過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。,.,12,content,全脊髓麻醉,預(yù)防和治療 1、規(guī)范操作，確保局麻藥注入硬膜外腔 2、試驗(yàn)劑量，夠觀察時(shí)間(不短于5分鐘) 3、膜穿破者建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用

6、硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并少量分次給藥；,.,13,content,全脊髓麻醉,預(yù)防和治療 4、及時(shí)建立人工氣道和人工通氣 5、擴(kuò)容輸液，血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定 6、心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇 7、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。,.,14,content,異常廣泛脊神經(jīng)阻滯,硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。 臨床特征為：延遲出現(xiàn)(1015分鐘)的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔變化。,.,15,content,異常廣泛脊神經(jīng)阻滯,病因 局麻藥誤入硬膜下間隙； 患者并存妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減?。?

7、.,16,content,異常廣泛脊神經(jīng)阻滯,預(yù)防和治療 試驗(yàn)劑量 對(duì)于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥用量應(yīng)酌情減少； 處理原則：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至阻滯作用完消退。,.,17,content,惡心嘔吐,病因 常見并發(fā)癥，女性發(fā)生率高于男性 血壓驟降造成腦供血驟減，興奮嘔吐中樞 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 手術(shù)牽拉內(nèi)臟反應(yīng)。,.,18,content,惡心嘔吐,預(yù)防和治療 防止阻滯平面過高、低血壓。應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效 一旦出現(xiàn)，立即給予吸氧，深呼吸，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸。 暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)陽(yáng)滯；使用氟哌利多等藥物； 防治術(shù)

8、后惡心嘔吐，地塞米松、氟哌利多、5-HT3受體阻滯藥治療有效。,.,19,content,尿潴留,病因 支配膀胱交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致； 也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起； 如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)排除馬尾神經(jīng)損傷。,.,20,content,尿潴留,預(yù)防和治療 1、使用能滿足手術(shù)需要，作用時(shí)間最短的局麻藥和最小的有效劑量； 2、圍手術(shù)期沒有放置導(dǎo)尿管者，控制靜脈輸液量； 3、檢查膀胱充盈情況，如術(shù)后68小時(shí)患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，需放置導(dǎo)尿管。,.,21,content,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,全身毒性 局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系

9、統(tǒng)， 引起各種生理功能的紊亂。 神經(jīng)毒性 局麻藥與神經(jīng)阻滯直接接觸引起的毒性反應(yīng)。,.,22,content,全身毒性反應(yīng),主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性 臨床表現(xiàn) 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：初期的興奮相和終末期抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴、口周麻木、繼之面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。,.,23,content,全身毒性反應(yīng),臨床表現(xiàn) 2、心血管系統(tǒng)：初期心動(dòng)過速和高血壓，晚期由局麻藥的直接作用至心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。,.,24,content,全身毒性反應(yīng),預(yù)防 1、遵守臨床麻醉操作常規(guī)； 2、麻醉前給與苯二氮

10、卓類或巴比妥類藥物； 3、早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；,.,25,content,全身毒性反應(yīng),預(yù)防 4、注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗(yàn)劑量、采用局麻藥最低有效濃度及最低有效劑量； 5、在無(wú)禁忌癥情況下，局麻藥液中加腎上腺素（5ugml）有助于判定是否誤入血管，減少注射部位局麻藥的吸收。,.,26,content,全身毒性反應(yīng),治療 依據(jù)局麻藥全身毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度 1、輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除； 2、驚厥：采用呼吸和循環(huán)支持手段，保持氣道通暢和吸氧； 3、持續(xù)驚厥改氣管內(nèi)全身麻醉；,.,27,content,全身毒性反應(yīng),治療 4、低血壓可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎

11、上腺素0.5 5ug(kg.min)，或去甲腎上腺素O.020.2ug(kg.min) 5、發(fā)生心跳驟停，心肺復(fù)蘇； 6、脂肪乳劑(英脫利匹特)1mlkg單次靜脈注射，繼之以O(shè).25mI(kg.min)連續(xù)輸注，總量不超過8mlkg，對(duì)布比卡因心肌毒性治療有效。,.,28,content,馬尾綜合癥,以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。 病因 1、局麻藥的直接神經(jīng)毒性； 2、壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫等； 3、操作時(shí)損傷。,.,29,content,馬尾綜合癥,預(yù)防 1、不建議采用蛛網(wǎng)膜置管連續(xù)阻滯

12、麻醉； 2、采用最低有效濃度和劑量，嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量規(guī)定； 3、注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度(1.25至8)不得超過8。,.,30,content,馬尾綜合癥,治療 目前尚無(wú)有效的治療方法，輔助措施 1、早期采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物； 2、后期采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等； 3、馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,.,31,content,短暫神經(jīng)癥(TNS),多數(shù)患者在脊麻作用消失后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。 疼痛的性質(zhì)為銳痛

13、或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒?dòng)能改善，而夜間疼痛加重 癥狀在6小時(shí)到4天消除，約90可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。 體格檢查和影像學(xué)檢查無(wú)神經(jīng)學(xué)陽(yáng)性改變。,.,32,content,短暫神經(jīng)癥(TNS),病因：目前尚不清楚 1、局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高； 2、體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位； 3、手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； 4、穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式脊麻針造成局麻藥的濃聚等。,.,33,content,短暫神經(jīng)癥(TNS),預(yù)防和治療 1、采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液； 2、椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和胤退痛，應(yīng)

14、劃排除椎管內(nèi)血胂或膿腫、馬尾綜臺(tái)征后再開始TNS的治療； 3、最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥； 4、對(duì)癥治療，包括熱敖、下肢抬高等； 5、對(duì)非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類藥物。,.,34,content,椎管內(nèi)血腫,種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。 血腫的形成因素 椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷； 椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其以后者最為危險(xiǎn)。,.,35,content,椎管內(nèi)血腫,危險(xiǎn)因素 1、患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝

15、血功能異常； 2、麻醉因素：較粗穿刺針或?qū)Ч堋⒋┐袒蛑霉軙r(shí)損傷血管出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除； 3、治療因素;圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療。,.,36,content,椎管內(nèi)血腫,預(yù)防 1、避免反復(fù)穿刺； 2、凝血障礙及接受抗凝治療不用椎管內(nèi)阻滯； 3、凝血功能異常的患者，應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對(duì)患者的凝血狀態(tài)做出評(píng)估，血小板計(jì)數(shù)的安全底限目前尚不明確。血小板低于80109L，椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；,.,37,content,椎管內(nèi)血腫,4、關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則可參考美國(guó)局部麻

16、醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRA）與2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識(shí)； 5、對(duì)溶栓治療的患者應(yīng)沒2小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)功能檢查； 6、產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，麻醉前血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。,.,38,content,椎管內(nèi)血腫,診斷及治療 1、新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展性背痛、感覺或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁； 2、盡可能快速地進(jìn)行核磁共振成像（MRI），及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，是否需要急診椎板切除減壓術(shù)； 3、椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時(shí)則預(yù)后不佳。,.,39,content,

17、感染,穿刺部位的淺表感染(局部組織紅腫或膿腫，常全身發(fā)熱) 深部組織的嚴(yán)重感染(包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫)。 細(xì)菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴(yán)重的頭痛和不同程度的意識(shí)障礙，潛伏期約為40小時(shí) 確診依靠腰穿腦脊液化驗(yàn)結(jié)果和影響學(xué)檢查。,.,40,content,感染,危險(xiǎn)因素 1、潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿病； 2、穿刺部位的局部感染和長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管留置； 3、激素治療、免疫抑制狀態(tài)(如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等)。,.,41,content,感染,預(yù)防 1、嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作程序，必須使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料； 2、任何可能發(fā)生菌血癥的患

18、者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于每個(gè)患者個(gè)體化的利弊分析； 3、未經(jīng)治療的全身性感染患者不宜采用椎管內(nèi)阻滯；,.,42,content,感染,預(yù)防 4、硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)； 5、HIV感染者不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。,.,43,content,感染,治療 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)早期診斷和治療； 2、淺表感染經(jīng)過治療很少引起神經(jīng)功能障礙需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素； 3、硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預(yù)后。,.,44,content,硬脊膜穿破后頭痛,臨床表現(xiàn)： 1、癥狀在1248小時(shí)出現(xiàn)，多在7

19、天后癥狀緩解，90%在6個(gè)月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常； 2、體位性頭痛，坐立15分鐘內(nèi)頭痛加重，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加??；,.,45,content,硬脊膜穿破后頭痛,臨床表現(xiàn)： 3、通常發(fā)生在額部或枕部或兩者兼有，極少累及顳部； 4、可伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）； 5、以低體重指數(shù)女性患者多見。,.,46,content,硬脊膜穿破后頭痛,預(yù)防 1、建議選用25G27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔刺針； 2、如使用切割型蛛網(wǎng)膜

20、下腔穿刺針進(jìn)行脊麻，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長(zhǎng)軸平行方向進(jìn)針；,.,47,content,硬脊膜穿破后頭痛,預(yù)防 3、在硬膜外腔阻力消失實(shí)驗(yàn)中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）交使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低。 4、意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時(shí)以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。,.,48,content,硬脊膜穿破后頭痛,治療原則 減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力 1、輕至中度頭痛的患者，臥床、補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)痛藥治療； 2、中至重度頭痛需要給予藥物治療； 3、硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛有效的方法，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。,.,49,content,神經(jīng)機(jī)

21、械性損傷,病因 1、穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷：包括脊髓、脊神經(jīng)、脊髓血管損傷； 2、間接機(jī)械損傷：包括硬膜內(nèi)占位(鞘內(nèi)肉芽腫)和硬膜外腔占位性損傷(如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄)。,.,50,content,神經(jīng)機(jī)械性損傷,迅速診斷和治療 1、穿刺時(shí)感覺異常或注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示可能損傷神經(jīng)； 2、出現(xiàn)神經(jīng)阻滯超出預(yù)期時(shí)間和范圍，或運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯的再現(xiàn)，高度懷疑神經(jīng)損傷； 3、伴有背痛或發(fā)熱，高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，行影像學(xué)檢查以明確診斷；,.,51,content,神經(jīng)機(jī)械性損傷,迅速診斷和治療 4、產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較

22、復(fù)雜，并不是所有友生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)陽(yáng)滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷； 5、影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。,.,52,content,神經(jīng)機(jī)械性損傷,危險(xiǎn)因素 多數(shù)神經(jīng)機(jī)械性損傷無(wú)法預(yù)測(cè) 1、肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙； 2、長(zhǎng)期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)； 3、伴后背痛的癌癥患者，90以上有脊椎轉(zhuǎn)移； 4、全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。,.,53,content,神經(jīng)機(jī)械性損傷,預(yù)防 1、凝血異常的患

23、者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； 2、實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜； 3、已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； 4、穿刺或置管時(shí)如伴有明顯疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。放棄椎管內(nèi)阻滯，改其他麻醉方法。,.,54,content,神經(jīng)機(jī)械性損傷,治療 1、出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素(氫化可的松300mgd，連續(xù)三天)，嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲強(qiáng)龍30mgkg，45min后靜脈輸注5.4mg(kg.h)至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 2、有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。,.,55,content,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,

24、椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷罕見。 脊髓前動(dòng)脈綜合癥是脊髓前動(dòng)脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無(wú)力伴有分離眭感覺(痛溫覺缺失而本體感覺尚存)和膀胱直腸功能障礙。,.,56,content,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,病因 1、直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管造成脊髓缺血性疾?。?2、原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動(dòng)靜脈畸形，椎管內(nèi)站位性病變的壓迫或動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病；,.,57,content,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,病因 3、外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無(wú)灌注或供血不足； 4、椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無(wú)灌注； 5、局麻藥液內(nèi)應(yīng)用腎上腺素的濃度高、劑量大，致動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間顯著收縮影響脊髓血供。,.,58,content,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,預(yù)防和治療 1、避免使去氧腎上腺素等強(qiáng)縮血管藥，腎上腺素濃度不超過(5ugml)； 2、避免一次注入過大容量藥液； 3、維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓； 4、發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫