急性絞窄性腸梗阻CT診斷-瑞金江浩PPT課件

1、1,.,急性絞窄性腸梗阻CT診斷,上海交通醫(yī)學(xué)院大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 江 浩,2,.,急腹癥是腹部急性疾患的總稱。 常見的急腹癥包括急性闌尾炎、 膽囊炎、潰瘍病穿孔、腹部外傷、腸梗阻、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、宮外孕等。,3,.,脊柱外傷或脊髓疾病此外，全身性的疾患，如敗血癥、低血鉀，甚至胸膜炎、兩下的大葉性肺炎及膈面的心肌梗塞。 均可出現(xiàn)急腹癥的臨床癥狀和X線表現(xiàn)。,4,.,腸梗阻診斷依靠常規(guī)X線 3040% 的病例難以確定診斷 尤其對絞窄性腸梗阻及急性腸系膜血管梗塞術(shù)前無法確定診斷,.,5,絞窄性腸梗阻,當(dāng)阻斷梗阻腸段的血循環(huán)時將發(fā)生絞窄，絞窄分為可逆或不可逆的腸缺血。在完全性或趨向完全的腸

2、梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42%。,6,.,Frager , D. MD (2002) 絞窄性腸梗阻從發(fā)病至手術(shù)在36小時內(nèi)手術(shù)其死亡率為8%,超過36小時25%.,7,.,我院經(jīng)手術(shù)證實的100例絞窄性小腸梗阻（strangulation obstruction）在術(shù)前常規(guī)腹部平片提示絞窄的僅為14%。,8,.,第一、二代CT由于掃描速度慢，掃描層次較厚，故其敏感性差，故急腹癥較少采用CT檢查。,9,.,近年來隨著單排和多排螺旋CT問世，采用薄層快速掃描以及CT增強和CTA使絞窄性腸梗阻的檢出敏感性大大提高。,10,.,早期Smerud報道腸缺血檢查敏感性僅39. 目前對腸缺血的敏感性可達(dá)到

3、6484.,11,.,近年來我院采用CT對急 腹癥腸系膜血管栓塞和絞窄性腸梗阻在術(shù)前常能作出明確診斷，大大提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了病人的預(yù)后。,12,.,CT檢查的目的,確定梗阻診斷 確定梗阻部位 確定梗阻性質(zhì) 估計腸缺血程度 輔助確定手術(shù)時機,13,.,懷疑絞窄性腸梗阻 腸系膜血管栓塞性的病例 臨床診斷不明確的急腹癥 應(yīng)采用CT檢查,CT檢查適應(yīng)癥,14,.,15,.,腸腔僅單一梗阻點產(chǎn)生單純性機械性小腸梗阻，當(dāng)腸梗阻在二個不同的梗阻點將產(chǎn)生閉袢性腸梗阻，在這二個梗阻點之間的腸段稱為閉袢（Closed-loop）。,閉袢性腸梗阻,16,.,鉗閉的腸袢呈放射狀分布，如閉袢腸段相應(yīng)的腸系膜血管向一

4、點糾集（converge） 擴張的腸袢呈咖啡豆，U或C形 兩個鄰近萎陷的圓形、卵圓形或三角形腸袢形成一個箭頭的形態(tài),閉袢性腸梗阻的CT征象,17,.,閉袢性腸梗阻的CT征象,在梗阻點呈鳥嘴狀的二個袢的擠壓使腸腔變平或成三角形 旋渦征（whirl sign），腸系膜血管呈旋渦樣改變 腸系膜征象包括：閉袢的腸段相應(yīng)腸系膜密度增高；腸系膜局部有腹水。,18,.,F,73歲 盲腸癌手術(shù)后6年 腹痛，腹脹6小時,19,.,手術(shù)結(jié)果： 盆腔束帶形成 回腸形成內(nèi)疝,20,.,男，102歲， 腹痛10小時,21,.,22,.,束帶扭轉(zhuǎn)，腸無壞死,23,.,24,.,病理生理及病理,在缺血缺氧的初期：閉袢腸段痙

5、攣收縮，閉袢以外的腸曲也伴有功能性變化，呈不規(guī)則痙攣或舒張積氣，但臨床上處在這一期較少見。,絞窄性腸梗阻,25,.,病理生理及病理,血供受障嚴(yán)重時：病理學(xué)上很類似一種出血性的梗塞，一般系膜變暗紅色紫色黑色壞死，腸壁產(chǎn)生水腫出血壞死麻痹。,26,.,病理生理及病理,壞死過程中病變累及漿膜面及腹膜以后，腸曲出現(xiàn)了張力和動力的減低，甚至麻痹。因此胃和直腸內(nèi)仍有相當(dāng)量的氣體和糞便。,27,.,當(dāng)阻斷梗阻腸段的血循環(huán)時將發(fā)生絞窄，絞窄能分為可逆或不可逆的腸缺血，用該理論來解釋定義，在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42，狹義的腸梗塞其發(fā)病率為510,28,.,外科醫(yī)生對絞窄的診斷依據(jù)是標(biāo)本

6、上顯示組織缺血征象，腸壁漿膜下出血使腸壁變紫、變黑及動脈喪失搏動，最終使腸壁壞疽，,29,.,任何類型的小腸梗阻均可發(fā)生絞窄，而常見為外疝、內(nèi)疝粘連束帶和伴腸扭轉(zhuǎn)，雖然正如前面敘述的閉袢是絞窄性腸梗阻最常見的預(yù)兆，但決不是絞窄所必需的，,30,.,從實驗生理研究由粘連束帶引起的單純機械性腸梗阻，不能使小腸內(nèi)壓力超過12毫米水柱，在絞窄點壓力可以更高，血管扭轉(zhuǎn)，能導(dǎo)致腸缺血或梗塞。,31,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whi

7、rl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,32,.,由于腸壁缺血缺氧，腸壁向腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)滲液，所以腸腔內(nèi)充滿血性液體，另外，由于腸蠕動消失而使腸腔擴張，絞窄性閉袢腸段在CT表現(xiàn)為腸腔擴張，其內(nèi)充滿液體。 Wiesner認(rèn)為該CT征象占5691%。,一、腸腔擴張積液,33,.,F 48Y 陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐四天,34,.,.,回腸末端見80cm索帶內(nèi)疝,35,.,M 75y 腹部絞痛6H,36,.,37,.,M 65y 腹痛8H,38,.,39,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign

8、） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,40,.,二、腸壁增厚,腸壁厚度取決于腸腔擴張的程度，Pereze等報導(dǎo)小腸壁厚度超過3mm為異常。 結(jié)腸痙攣收縮，腸壁厚度大于5mm認(rèn)為異常，結(jié)腸擴張的腸壁厚度僅3mm可以認(rèn)為異常。 文獻(xiàn)報導(dǎo)急性腸壁缺血最常見的CT征象是腸壁增厚，占26-96%。,41,.,男性 43歲 臍周陣發(fā)性疼持續(xù)性加重8H 體檢：右下腹壓痛，肌衛(wèi),42,.,手術(shù)結(jié)果：距離回盲瓣40cm見粘連、束帶、腸扭轉(zhuǎn)，切除腸段50cm。,43,.,F 87Y 腹痛2天,44,.,一,手術(shù)結(jié)果: 卵巢與回腸之間有一索帶,小腸

9、壞死15CM,C-,C-,C+,C+,12mm,45,.,46,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3.腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,47,.,三、腸壁的密度,CT平掃缺血腸壁可以呈低密度或高密度，這是因為腸壁呈低密度是由于腸缺血水腫引起的。 SMV閉塞產(chǎn)生腸壁水腫更明顯。 腸壁高密度是由于腸壁內(nèi)出血，可以是彌漫或局限于粘膜下層為主。,48,.,腸壁密度： 急性期由于腸壁內(nèi)出血在CT平掃時其腸壁密度增高，如果病程延

10、長，腸壁缺血產(chǎn)生充血水腫，腸壁呈均勻、低密度增厚，CT增強時腸壁不增強或腸壁增強；腸壁不增強表示腸壁壞死，提示外科應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)切除。,49,.,女性，72歲，陣發(fā)性腹痛8小時。,50,.,男性,54歲,臍周陣發(fā)性疼痛6小時,51,.,小腸扭轉(zhuǎn)360度， 腸壁密度增高，腸壁增厚。,10mm,52,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4.腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,53,.,四、腸壁異常增強,缺血性腸壁充血，其典型表

11、現(xiàn)為發(fā)生于SMV閉塞，缺血腸壁的充血可以是彌漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增強，而周圍腸壁水腫，或粘膜及漿膜呈高密度，而肌層呈低密度，可以產(chǎn)生典型靶征，腸壁的高灌注和充血的敏感性為33%，特異性為71%。,54,.,四、腸壁異常增強,腸壁明顯增強是一種預(yù)后較好的征象，表示腸壁是存活的。 全層不增強是不祥的征象，表示腸壁壞死。這種征象對急性腸系膜缺血的特異性達(dá)96%。,55,.,女性，72歲， 陣發(fā)性腹痛8小時。,56,.,手術(shù)結(jié)果:距回腸末端80厘米處腸扭轉(zhuǎn)。,C-,C-,C+,C+,57,.,F 58Y 中下腹部文絞痛伴惡心嘔吐一天,58,.,C-,C-,C+,C+,距回盲部.

12、7cm起自近端70cm腸段壞死, 發(fā)現(xiàn)有索帶壓迫且該腸段扭轉(zhuǎn)180度.,59,.,60,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4.腸壁異常增強 5.纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,61,.,五、腸系膜血管纜繩征（Stranding）,腸系膜血管充血水腫，表現(xiàn)為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。 其表現(xiàn)取決于發(fā)病快慢、發(fā)病機理、缺血的嚴(yán)重性，這些征象對診斷腸系膜梗塞具有特征性。,62,.,男，72歲。 四月前有胃癌手術(shù)史 腹痛腹脹四小時,63,.,

13、手術(shù)結(jié)果 腹水500ml 橫結(jié)腸至腸系膜根部形成束帶 小腸內(nèi)疝形成,64,.,男，54歲，腹痛腹脹6小時,65,.,小腸扭轉(zhuǎn),纜繩征,66,.,男，80歲 腹痛10小時,67,.,內(nèi)疝無腸壁壞死,68,.,一一,-,F 70y 腹痛1天,69,.,內(nèi)疝無壞死,70,.,男 76Y腹痛2天伴嘔吐,71,.,.,內(nèi)疝,72,.,73,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,74,.,六、腸

14、系膜積液,腸系膜積液：腸系膜密度呈均勻增高。,75,.,男性,74歲,肛門停止排便排氣3天,伴惡心嘔吐,76,.,腸扭轉(zhuǎn),77,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7.腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,78,.,七、腹水,腹水：由于腸系膜血管閉塞造成腸系膜及腸壁缺血，而產(chǎn)生滲出至腸系膜或腹腔。,79,.,女性,79歲,腹痛一天,80,.,手術(shù)結(jié)果:距回腸末端 80厘米處腸扭轉(zhuǎn),81,.,82,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)

15、,1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8.漩渦征 （Whirl Sign） 9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,83,.,八、旋渦征（whirl）,腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的軟組織腫塊。 高度提示腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)輸入和輸出腸袢固定在梗阻點扭轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪背景內(nèi)，這些腸袢和腸系膜扭轉(zhuǎn)顯示一個旋渦狀氣象圖。,84,.,85,.,男，43歲。腹痛、腹脹6小時,86,.,手術(shù)：距回盲部100cm有50cm小腸壞死,漩渦征,87,.,F 48Y 陣發(fā)性腹捅痛伴惡心嘔吐四天,88,

16、.,89,.,男性,31歲,腹痛腹脹8小時。,90,.,手術(shù)結(jié)果:整個小腸系膜根部扭轉(zhuǎn)1080度,切除腸段57厘米.,91,.,F 84Y 停止排便排氣一天,92,.,93,.,腸扭轉(zhuǎn),94,.,男，26歲，腹痛腹脹一天,95,.,乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn),96,.,M 75Y 中上腹持續(xù)性腹痛伴嘔吐約4H,97,.,98,.,99,.,MPVR,100,.,整個小腸系膜沿縱軸順時針扭轉(zhuǎn)3周,101,.,102,.,103,.,鳥嘴征,假如腸扭轉(zhuǎn)閉袢的腸段較短，短于50厘米，常看不到旋渦征，這是由于腸扭轉(zhuǎn)的旋動軸沒有垂直于橫斷面，擴張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形，小腸的系膜可見三角形的密度增高影,類似于纜繩征，或

17、擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖,向某點集中。,104,.,女性，45歲， 突發(fā)持續(xù)性疼痛2天,105,.,手術(shù)結(jié)果：腹壁與小腸間形成束帶，距屈氏韌帶80cm小腸壞死20cm,106,.,男 43歲 臍周陣發(fā)性疼痛5小時,107,.,腹水600ml,距回盲部40cm,末端回腸見粘連束帶 50cm腸段扭轉(zhuǎn)發(fā)黑,108,.,絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn),1. 腸腔擴張積液 2. 腸壁增厚 3. 腸壁密度改變 4. 腸壁異常增強 5. 纜繩征 （Stranding Sign） 6. 腸系膜模糊、積液 7. 腹水 8. 漩渦征 （Whirl Sign） 9.腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,109,.,九、腸壁、腸系膜和門靜

18、脈積氣,少見征象，對急性腸梗塞更具特征性，發(fā)生率分別為6%-28%，對腸系膜梗死的特異性達(dá)100%。 腸腔內(nèi)氣體穿破脆弱的缺血腸粘膜進入腸壁肌層內(nèi)或漿膜下。,110,.,腸壁、門靜脈內(nèi)積氣，由于腸壁缺氧、缺穴、使腸壁壞疽，腸粘膜對缺血最敏感容易破裂，使腸腔內(nèi)的氣體通過破損粘膜進入腸壁，甚至進入門靜脈。,腸壁、腸系膜和門靜脈積氣,111,.,腸壁、腸系膜和門靜脈積氣,在CT顯示為腸壁壁層內(nèi)呈弧形線狀和串珠狀的透亮影。 門靜脈及其分支的積氣肝內(nèi)顯示枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。,112,.,女，73歲 切口疝嵌頓3天,113,.,切口疝嵌頓絞窄,腸壁積氣征,114,.,女性，81歲，臍周陣發(fā)性腹痛8小時。,115,.,手術(shù)結(jié)果：腹壁疝，小腸嵌頓壞死,腸壁積氣征,116,.,女，51歲 發(fā)熱腹脹5天,117,.,118,.,119,.,束帶扭轉(zhuǎn)，腸壞死,120,.,男，55歲 腹痛5天，現(xiàn)感腹脹,121,.,122,.,123,.,結(jié) 論,絞窄性腸梗阻和腸系膜血管栓塞的CT表現(xiàn) 腸