手損傷與感染課件

1、.,1,手部急性化膿性感染,.,2,手部化膿性感染是外科中常見的疾患，在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)第一線的廣大工農(nóng)群眾中發(fā)生者尤多，雖然一般感染并不造成嚴(yán)重后果，但由于其發(fā)生率較高，且妨礙用手操作，所以常會嚴(yán)重影響工作和生活。有些病例，由于細(xì)菌毒力較大，就診不及時或處理不當(dāng)，愈后造成功能障礙者也不罕見。雖然目前在抗生素日益發(fā)展的情況下，但由于感染并發(fā)敗血癥以致危及患者生命的，也不能完全避免。,.,3,因此，對于手部化膿性感染，應(yīng)該給以足夠的重視。我們應(yīng)當(dāng)全心全意地防治這種勞動人民的常見病、多發(fā)病。對于手部解剖特點(diǎn)，各種治療的原則及操作要點(diǎn)，各部位感染的特點(diǎn)以及感染的預(yù)防等問題，應(yīng)該有較深入的了解。這樣，在處理

2、手部感染時，才能收到良好效果。,.,4,手部解剖特點(diǎn),.,5,一、手部的皮膚在掌側(cè)和背側(cè)有很大不同。掌側(cè)皮膚較厚而硬韌，皮下與深層有纖維組織垂直相連，從而使手掌皮膚活動性很少。手背皮膚則薄而松、軟、滑動。手部感染大多發(fā)生在掌側(cè)，但其臨床表現(xiàn)，卻往往是背側(cè)癥狀重于掌側(cè)，這是由于掌側(cè)被厚韌皮膚所覆蓋，紅、腫表現(xiàn)遠(yuǎn)不如在薄且松軟的背側(cè)皮膚處明顯。因而，極易造成感染定位上的錯覺。,.,6,.,7,手掌皮下膿腫，背側(cè)腫脹較掌側(cè)更顯著,.,8,二、手部結(jié)構(gòu)精細(xì)，解剖復(fù)雜，組織相互交錯。以手掌部為例，掌、背側(cè)共穿過十七條肌腱，十九塊手內(nèi)在肌，加上縱橫分布的神經(jīng)、血管，以及腱鞘、滑囊、間隙等結(jié)構(gòu)，因此，一旦發(fā)

3、生感染，受累組織之多是可以想象得到的。這些組織的炎性反應(yīng)，就將導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬和感覺障礙。因此對手部感染和解剖應(yīng)有充分認(rèn)識，以免在施行膿腫切開手術(shù)時，損傷重要組織結(jié)構(gòu)。,.,9,三、手部感染的擴(kuò)散，除了經(jīng)血管、淋巴管、皮下、筋膜下等一般途徑外，還可沿手部的一些特殊解剖構(gòu)造擴(kuò)散，如魚際間隙、掌中間隙的感染，?？裳仳緺罴」芟虮硞?cè)擴(kuò)散，形成指蹼間感染。 拇指化膿性腱鞘炎，可導(dǎo)致橈側(cè)滑囊感染。而小指化膿性腱鞘炎，又可使感染向尺側(cè)滑囊擴(kuò)散。在大多數(shù)情況下，這二個滑囊間常有小孔相通，因而可形成拇指化膿性腱鞘炎橈側(cè)滑囊炎尺側(cè)滑囊炎小指化膿性腱鞘炎的“V”形感染，又稱“V”形蜂窩組織炎。,.,10,示、

4、中、無名指的化膿性腱鞘炎，可向近端破潰進(jìn)入魚際間隙和掌中間隙。 手掌部的間隙和滑囊的感染，又可經(jīng)腕管向近端擴(kuò)散到前臂掌側(cè)間隙，造成前臂深層的感染。 了解手部感染擴(kuò)散的可能途徑，對于嚴(yán)重手部感染的診斷和治療，具有很大意義。,.,11,.,12,.,13,感染的原因 手部感染的發(fā)生取決于兩個原因： 其一，是局部創(chuàng)傷和細(xì)菌侵入； 其二，是血源性感染。 后者較為少見。,.,14,在手部皮膚紋內(nèi)，存有大量的病原菌。一般地說，外科病原菌不能通過正常的皮膚侵入深部；當(dāng)局部組織受到創(chuàng)傷以后，即便是輕微創(chuàng)傷，則為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。在臨床上，這類例子并不罕見，拔倒皮刺后造成甲溝炎，指甲部擠壓或刺傷造成甲下膿腫，指

5、腹部刺傷又可造成膿性指頭炎等。一些感染患者， 在就診時常不記憶有何外傷史，其實(shí)常是由于原發(fā)創(chuàng)傷比較輕微，當(dāng)時沒有察覺和引起注意而已。,.,15,造成手部感染的創(chuàng)傷，除明顯的工農(nóng)業(yè)外傷和生活中的外傷所致成的開放損傷外，常見的有輕微的刺傷、擦傷、挫傷、擠壓傷等原因。其中以刺傷所致成感染的比例較大。此外，起因不明的也占有不小的比重。,.,16,在細(xì)菌學(xué)方面，以葡萄球菌感染占第一位，葡萄球菌鏈球菌混合感染次之。大腸桿菌致成的感染比較少見，在切開引起時如膿汁比較稀薄、灰白，帶有惡臭者，多為大腸桿菌感染。 嚴(yán)重的、不易控制的或長期不愈的感染，需考慮有無隱性糖尿病的存在，應(yīng)作尿糖定性化驗(yàn)以明確診斷。,.,1

6、7,感染的轉(zhuǎn)歸有三： 一、局限、膿腫形成和吸收； 二、轉(zhuǎn)變成為慢性炎癥； 三、局部或全身的擴(kuò)散。 臨床上，感染在三周以內(nèi)的稱之為急性感染，二個月以內(nèi)的稱之為亞急性感染，而在二個月以上經(jīng)久不愈者，即稱之為慢性感染。,.,18,癥狀和體征 全身癥狀 手部化膿性感染的全身癥狀可有輕度發(fā)熱，自覺全身不適、乏力、食欲不好等癥狀。白血細(xì)胞計數(shù)可高于正常，中性分葉核白血細(xì)胞也增高。一般地說，全身癥狀并不嚴(yán)重。但某些手部感染，如化膿性腱鞘感染、滑囊感染、間隙感染，以及感染擴(kuò)散造成廣泛蜂窩組織炎，或菌血癥、敗血癥時，則全身癥狀可極為顯著?；颊呖砂l(fā)生高熱、寒戰(zhàn)、脈搏增快，全身無力，食欲明顯減退，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心

7、、嘔吐、嗜睡、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。白血細(xì)胞計數(shù)可高達(dá)二萬以上，中性分葉核白血細(xì)胞也可達(dá)90%或更高。,.,19,局部癥狀 某些感染的局部病理改變，如充血、滲出、水腫和組織壞死。臨床上也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)。由于充血和血管擴(kuò)張，使局部發(fā)紅、發(fā)熱，滲出和水腫造成局部腫脹，又由于上述改變，結(jié)合壞死組織、膿液刺激末梢神經(jīng)，而出現(xiàn)疼痛、壓痛和功能障礙。以上癥狀，雖因病變部位深淺、感染區(qū)感受器的敏感程度和數(shù)量不同，以及感染嚴(yán)重的程度不同而有所差別，但臨床上一般都具有紅、腫、熱、痛和功能障礙五個主要癥狀。,.,20,某些化膿性感染如局部出現(xiàn)淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、表明感染尚未得到完全控制，炎癥仍在擴(kuò)散，應(yīng)該引起注意。

8、 感染的癥狀隨著病程進(jìn)展而加重，進(jìn)入膿腫期（膿腫形成）局部癥狀明顯加劇。但一旦施行切開引流手術(shù)或自行破潰以后，癥狀即顯著減輕。切開或破潰后，癥狀仍不減退，應(yīng)該考慮手術(shù)是否徹底，引流是否通暢。,.,21,治 療 一 制動 二 全身藥物治療：抗菌素的使用。 三 局部藥物治療：局部使用魚石脂軟膏、金黃散、跌打消炎膏等藥物。 四 對癥療法 五 熱敷和理療,熱敷或溫?zé)崴?有促進(jìn)炎癥吸收和局限化的作用,臨床上已經(jīng)廣泛使用。電療對治療感染的作用效果遠(yuǎn)比熱敷為佳，在有條件的地方可以考慮施行。 六 手術(shù)治療 切開引流術(shù)是治療感染的主要治療方式，其具體事項(xiàng)討論如下：,.,22,一、手術(shù)指征 主要是膿腫形成 二、

9、膿腫定位 膿腫定位不準(zhǔn)確，就無法進(jìn)行準(zhǔn)確的切開，也會妨礙引流的通暢。如果做切口后再尋找膿腫，勢必給組織造成不必要的損傷。如果膿腔距切口較遠(yuǎn)，將影響膿液的引流。 做膿腫定位，應(yīng)采用點(diǎn)壓法。即用大頭針尾或火柴頭在感染區(qū)作點(diǎn)壓，劇痛區(qū)即為膿腫的部位(圖20-3)。臨床實(shí)踐證明，這種方法的準(zhǔn)確性相當(dāng)?shù)馗?。此外，局部顏色的變化，也可作為參考，紅腫明顯的區(qū)域，常常是炎癥浸潤的區(qū)域，而不一定是膿腫，而膿腫部位往往泛白，這點(diǎn)在淺表的膿腫更是如此。,.,23,圖20-3 膿腫點(diǎn)壓定位法,.,24,三、手術(shù)要點(diǎn) （一）術(shù)者必須熟悉手部解剖 （二）麻醉的選擇 （三）無血手術(shù)野 （四）切口 切口要盡量與皮紋方向一致，

10、以避免晚期瘢痕攣縮；盡量避開血管、神經(jīng)、肌腱等組織以免誤傷；切口要夠大，以使引流通暢。 （五）探查 （六）清除壞死組織 （七）切除切口邊緣 （八）功能鍛煉 炎癥消退，傷口進(jìn)入修復(fù)期時，就應(yīng)開始適當(dāng)?shù)腻憻?，以早日恢?fù)功能。,.,25,常見的幾種化膿性感染,.,26,一、甲溝炎、甲下膿腫 指甲除遠(yuǎn)端的游離緣外，其余三邊均埋于皮膚皺襞下，兩側(cè)呈溝狀，稱為甲溝。該部位感染即為甲溝炎。指甲與甲床間的感染積膿，即為甲下膿腫。兩者常可相互轉(zhuǎn)化或并存。 甲溝炎常起于修甲過短、嵌甲等。局部紅腫，很少有全身反應(yīng)。多需手術(shù)治療，縱形切開甲后皺襞，清除膿液。應(yīng)視感染范圍切除部分或全部指甲，不然常易引流不暢，拖延時日，

11、遲早需要拔甲才能愈合。拔甲時勿使碎甲殘留在甲溝或后皺襞內(nèi)，否則會使傷口長期不愈合。,.,27,.,28,.,29,二、表皮下膿腫 多發(fā)生在指腹及指蹼處，因位于表皮下，診斷非常容易。單純表皮下膿腫，癥狀多很輕微。如局部腫痛明顯，需考慮有啞鈴形膿腫的可能。即原為真皮下膿腫，穿破真皮層后又于表皮下積膿。手術(shù)時剪除表皮，拭凈膿液后，仔細(xì)察看其基部有無小洞通向深部，如有，應(yīng)切開真皮，以達(dá)皮下膿腫。,.,30,.,31,三、膿性指頭炎 多由刺傷帶入污物或擠壓傷引起。指腹內(nèi)有纖維束條分隔，其間充滿脂肪細(xì)胞。指端神經(jīng)感受器豐富，皮膚厚韌少彈性。感染后局部腫痛嚴(yán)重。由于感染灶臨近指骨，又因皮膚厚韌，膿腫不易破出

12、，因此常發(fā)展為末節(jié)指骨感染，或破入屈指腱鞘，發(fā)展為化膿性腱鞘炎。 已經(jīng)形成膿腫時，應(yīng)及時切開引流。手術(shù)時應(yīng)于指腹側(cè)方作縱形切開，避免于掌側(cè)做切口，防止局部瘢痕形成，影響指腹功能。如膿腔較大，可做兩側(cè)對口引流。避免做魚嘴樣切口。這種切口引流雖然通暢，但愈合后多形成魚嘴狀指腹畸形。,.,32,.,33,四、化膿性腱鞘炎 是手上一種嚴(yán)重感染。常有針或其他尖物刺傷等病史。也有由皮下感染破入腱鞘而發(fā)病。起病急，進(jìn)展快，全身反應(yīng)明顯，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等，局部疼痛極劇?；贾柑幱谖⑶?，在此位置腱鞘及肌腱較松弛，可稍緩解疼痛。主、被動屈伸患指時疼痛劇烈。白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。,.,34,化膿性腱

13、鞘炎診斷一經(jīng)確立，除全身藥物治療外，局部應(yīng)積極采取措施。感染初期，膿液稀薄時，可自腱鞘兩端各放一細(xì)導(dǎo)管，定時沖洗腱鞘并注入抗生素液。如膿液稠厚，則需從側(cè)方切開鞘管，徹底引流。若發(fā)現(xiàn)腱鞘及肌腱已壞死，需一并切除以利引流，并可明顯縮短療程。除手術(shù)治療外，應(yīng)同時給予理療、固定等，以利控制炎癥。,.,35,.,36,五、滑囊、間隙感染 滑囊、間隙感染比較少見，多有明顯外傷史，或由化膿性腱鞘炎擴(kuò)散致成。也有血源性感染的，發(fā)病過程與化膿性腱鞘炎類似，全身及局部反應(yīng)更劇烈。手掌部紅腫、壓痛嚴(yán)重而廣泛，掌心隆起。,.,37,間隙和滑囊感染在臨床上常不易區(qū)別。借助解剖知識常有助于鑒別。如同時伴有拇指或小指腱鞘炎

14、的，多為滑囊感染。食指、中指和環(huán)指的化膿性腱鞘炎，如繼發(fā)手掌深部感染，則多為魚際間隙或掌中間隙的感染。由于間隙和滑囊是緊鄰的，臨床鑒別雖有困難，但手術(shù)治療時切口相似，入格也相同，因此，可在手術(shù)過程中確定感染部位。,.,38,診斷一旦確立，在進(jìn)行全身治療的同時， 應(yīng)及時行切開引流手術(shù)。引流尺側(cè)滑囊炎和掌中間隙感染時，切口從遠(yuǎn)端掌橫紋起始，沿小魚際的橈側(cè)緣切開皮膚、皮下組織、掌腱鞘， 切斷并結(jié)扎掌淺弓，即可進(jìn)入感染部位。橈側(cè) 滑囊炎的引流切口，可在大魚際部相當(dāng)于拇短 屈肌深、淺頭之間進(jìn)入，但務(wù)必防止誤傷正中 神經(jīng)魚際支。,.,39,.,40,魚際間隙感染的掌側(cè)入路稍偏尺 側(cè)，但需切斷并結(jié)扎掌淺弓，將示指屈指