SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡.ppt

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 龔瑤,不是傳染病，不是腫瘤 有遺傳傾向性 具有多種自身抗體、多臟器受累，病程遷延反復(fù),系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Systemic Lupus Erythematosus SLE,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,多種 自身 抗體 存在,多系 統(tǒng)損 害,一、概述,多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病 血清存在以抗核抗體(ANA)為代表的多種自身抗體 以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn) 育齡女性多見，男:女=1:7-9 患病率：100/10萬（黑人）40/10萬（北歐） 30.13-70.41/10萬(我國）,SLE 性別年齡分布圖,一、概述,SLE的病因迄今未明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理改變幾乎可發(fā)生于人

2、體任何系統(tǒng)、器官、組織或細(xì)胞，每一具體患者由于遺傳因素、誘發(fā)因素、起病緩慢、病程長短、治療經(jīng)過不同表現(xiàn)各異。,一、概述,二、病因,遺傳 環(huán)境因素 雌激素,1、遺傳,流行病學(xué)：第1代親屬患病率是普通人群的8倍；同卵雙生子為異卵雙生子的5-10倍 易感基因，是一種多基因疾??；HLA-III類的C2或C4缺損，HLA-II類的DR2、DR3頻率異常 推測多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用改變了正常免疫耐受性而致病,二、病因,2、環(huán)境因素,陽光 紫外線照射皮膚上皮細(xì)胞凋亡新抗原暴露自身抗原 藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體等也可誘發(fā)疾病,二、病因,3、雌激素,女性發(fā)病明顯高于男性（更年期前階段9:1，兒

3、童及老人為3:1） 不論男女，體內(nèi)雌二醇的代謝產(chǎn)物16-羥雌酮顯著 女性避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征,二、病因,三、發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物沉積,外來抗原B細(xì)胞活化B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合將抗原遞呈給T細(xì)胞T細(xì)胞活化刺激下B細(xì)胞產(chǎn)生大量的自身抗體,造成組織損傷.,三、發(fā)病機(jī)制,1、致病性自身抗體,IgG型為主,與自身抗原有很高的親和力 抗血小板抗體 血小板減少 抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞,溶貧 抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯 抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征 抗核糖體抗體 神經(jīng)精神狼瘡,三、發(fā)病機(jī)制,2、致病性免疫復(fù)合物,清除IC的 機(jī)制 異常,IC形成 過多（抗 體量多）,

4、IC不 能被吞 噬或排 出,增高的原因有:,三、發(fā)病機(jī)制,3、T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào),CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能抑制CD4+T細(xì)胞，B細(xì)胞持續(xù)活化產(chǎn)生自身抗體。 T細(xì)胞的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫持續(xù)存在。,三、發(fā)病機(jī)制,四、病理改變,炎癥反應(yīng)和血管異常,免疫復(fù)合物的沉積,抗體的直接侵襲,血管壁 的炎癥 和壞死 繼發(fā)血栓,局部組 織缺血 和功能 障礙,受損器官的特征性改變:,蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊 洋蔥皮樣改變:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,四、病理改變,消化系統(tǒng),眼,抗磷脂綜合征,血液系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),肺臟,心血管,肌肉骨

5、骼,皮膚粘膜,漿膜炎,腎臟,全身癥狀,干燥 綜合征,SLE,五、臨床表現(xiàn),SLE主要臨床癥狀（Kelly）,五、臨床表現(xiàn),發(fā)熱：90%發(fā)熱，多低、中度熱 - 狼瘡活動(dòng)時(shí) 熱型不規(guī)則，急起高熱或長期低熱 可為唯一首發(fā)癥狀 畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時(shí) 疲倦、乏力、體重下降,1、全身癥狀,五、臨床表現(xiàn),狼瘡特異性皮疹 急性皮疹：頰部紅斑 亞急性皮疹：亞急性皮膚型紅斑狼瘡 慢性皮疹：盤狀紅斑，狼瘡性脂膜炎， 黏膜狼瘡，腫脹性狼瘡，凍瘡樣狼瘡 非特異性皮疹 光敏感、脫發(fā)、甲周紅斑、網(wǎng)狀青斑、 雷諾現(xiàn)象,2、皮膚與粘膜,五、臨床表現(xiàn),五、臨床表現(xiàn),蝶形紅斑,面部及軀干皮疹,雷諾氏現(xiàn)象,指掌部 紅斑,盤

6、狀紅斑,五、臨床表現(xiàn),50%以上急性發(fā)作期出現(xiàn)中小量胸腔積液（滲出液）、中小量心包積液,3、漿膜炎,五、臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)痛,肌痛,股骨頭 壞死,肌肉 關(guān)節(jié),對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、肌痛和 無力，5%-10%出現(xiàn)肌炎，部分患者股骨頭壞死,4、肌肉關(guān)節(jié),五、臨床表現(xiàn),Jaccouds 關(guān)節(jié)病,五、臨床表現(xiàn),5、腎臟,表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%-70%的SLE病程中會(huì)累及腎臟，腎活檢幾乎100%SLE均有腎臟病理學(xué)改變。 LN對SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。,五、臨床表現(xiàn),狼瘡腎炎病理分型,1,2,3,1.I型 正常或輕微病變型 2.II型

7、 系膜病變型 3.III型 局灶增殖型,五、臨床表現(xiàn),狼瘡腎炎病理分型,4、IV型 彌漫增殖型 5、V型 膜性病變型 6、VI型 腎小球硬化型,4,5,6,五、臨床表現(xiàn),細(xì)胞增生,細(xì)胞浸潤,纖維素樣壞死,核破裂,細(xì)胞性新月體,透明血栓,白金耳,腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤,腎 組 織 活 動(dòng) 性 病 變,活動(dòng)性指標(biāo)高者，腎損害進(jìn)展較快，但積極治療仍可以逆轉(zhuǎn)；,五、臨床表現(xiàn),腎小球硬化,纖維性新月體,間質(zhì)纖維化,腎小管萎縮,腎 組 織 慢 性 病 變,慢性指標(biāo)，藥物治療只能減緩而不能逆轉(zhuǎn),五、臨床表現(xiàn),約30%表現(xiàn)纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，疣狀心內(nèi)膜炎，10%心肌損害；心衰等；少見心包填塞 疣狀

8、心內(nèi)膜炎（Libman-Sack 心內(nèi)膜炎） SLE冠狀動(dòng)脈受累,6、心血管,五、臨床表現(xiàn),疣狀心內(nèi)膜炎(Libman-sacks Endocarditis),五、臨床表現(xiàn),7、肺,35%胸腔積液、間質(zhì)性病變、彌漫性肺泡出血，肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征等 肺實(shí)質(zhì)浸潤：放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變 肺臟間質(zhì)性病變：肺間質(zhì)磨玻璃樣改變、肺間質(zhì)纖維化 其他：SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高,五、臨床表現(xiàn),肺部表現(xiàn),五、臨床表現(xiàn),精神 障礙,頭痛,意識(shí) 障礙,癲癇,偏癱,嘔吐,腦局部血管炎微血栓,心瓣膜贅生物小栓子,神經(jīng)細(xì)胞自身抗體,抗磷脂抗體綜合征,8、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)精神狼瘡,五、臨床

9、表現(xiàn),神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為無菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、狼瘡性頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脊髓病、癲癇及精神癥狀 外周神經(jīng)系統(tǒng)為格林巴利綜合癥、自主神經(jīng)病、單神經(jīng)病、重癥肌無力、顱神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)病變等,五、臨床表現(xiàn),9、消化系統(tǒng),食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，部分患者以此為首發(fā)癥狀。 肝功異常，早期出現(xiàn)預(yù)后不良 急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常與SLE活動(dòng)性相關(guān)。 與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān),五、臨床表現(xiàn),10、血液系統(tǒng),貧血 10%屬于Coombs陽性的溶血性貧血 白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少 血小板減少 無痛性淋巴結(jié)腫大 脾大,五、臨床表現(xiàn),11、抗磷

10、脂抗體綜合征,血小板減少,動(dòng)靜脈 血栓形成,習(xí)慣性 自發(fā)性流產(chǎn),APS,出現(xiàn)抗磷脂抗體者不一定是APS，APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS,五、臨床表現(xiàn),12、干燥綜合征（SS）：30%繼發(fā)SS，唾液腺、淚腺功能不全 13、眼底病變（視網(wǎng)膜血管炎）：15%眼底出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出,視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血,五、臨床表現(xiàn),一般檢查,自身抗體,補(bǔ)體,狼瘡帶試驗(yàn),腎活檢病理,影像學(xué)檢查,血常規(guī) 尿常規(guī) 血沉,抗磷脂抗體 抗核抗體譜 抗組織 細(xì)胞抗體,C3 C4 CH50,診斷 治療 預(yù)后,MRI CT,六、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,SLE50% 代表SLE 活動(dòng)性,抗核抗體譜,抗核抗體,抗ds

11、DNA抗體,抗ENA抗體,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體,抗 體 敏感性 (%) 特異性 (%),抗核抗體 (ANA) dsDNA抗體 抗Sm抗體 膜DNA抗體 核小體抗體 U1RNP抗體 SS-A 抗體 SS-B 抗體 抗心磷脂抗體 類風(fēng)濕因子 PCNA抗體 組蛋白抗體 核蛋白抗體,80 95 99 94 92 87-94 70 40 75 30 95 50 50,99 70 25 78 85 50 25-35 15 20-40 25 5 30-80 58,六、輔助檢查,常見結(jié)締組織病的抗核抗體的陽性率,六、輔助檢查,抗磷脂（Phospholipid）抗體包

12、括：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗2GP1抗體，梅毒血清試驗(yàn)假陽性。 抗組織細(xì)胞抗體 抗紅細(xì)胞抗體（Coombs試驗(yàn)），抗血小板抗體，抗神經(jīng)元抗體 其他：RF和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,六、輔助檢查,病理檢查,狼瘡帶試驗(yàn)：真皮和表皮交界處免疫復(fù)合物沉積帶，約50%陽性，提示SLE活動(dòng)。 腎臟活檢對診斷、治療和預(yù)后均有價(jià)值。,六、輔助檢查,影像學(xué)檢查,有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害 MRI、CT：腦部梗死性或出血性病灶 胸部高分辨CT：早期肺間質(zhì)性病變 超聲心動(dòng)圖：心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓,六、輔助檢查,七、診斷及鑒別診斷,診斷：1997年美國風(fēng)濕病學(xué)院推薦的SLE分 類標(biāo)準(zhǔn),11項(xiàng)中4項(xiàng)即可診

13、斷。 鑒別診斷：原發(fā)性腎臟疾病 其他結(jié)締組織病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 肌炎、皮肌炎、白塞病 藥物性狼瘡,SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (ACR, 1997),1、頰部紅斑 2、盤狀紅斑 3、光過敏 4、口腔潰瘍 5、關(guān)節(jié)炎 6、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、腎損害： 尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型 8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病 9、血液學(xué)異常： 溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞1500或血小板 103/mm3 10、免疫學(xué)異常： dsDNA抗體()或抗心磷脂抗體() 或Sm抗體() 11、抗核抗體陽性,* 以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽性者可診斷。,七、診斷,1、 腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎,

14、 并且 ANA+ 或 抗dsDNA+ 2、 或 滿足4條標(biāo)準(zhǔn) (臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少各一條),SLICC對ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2009),ACR 2009: 94%, 92% (ACR 1997: 86%, 93%),七、診斷,系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程,早期或不符合標(biāo)準(zhǔn)的SLE病人,七、診斷,早期不典型SLE的表現(xiàn)舉例,原因不明的反復(fù)發(fā)熱 2. 反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎 3. 持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作的胸膜炎/心包炎 4. 原因不明的肺炎 5. 不能用其他原因解釋的皮疹/網(wǎng)狀青斑/雷諾現(xiàn)象 6. 不明原因的蛋白尿 7. 血小板減少性紫癜或溶血性貧血 8. 不明原因的肝炎 9. 反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成,七、診

15、斷,狼瘡的診斷思路,首選診斷是否為狼瘡， 其次判定疾病活動(dòng)度， 再判斷疾病嚴(yán)重程度， 有無合并癥等,七、診斷,病情活動(dòng)度指標(biāo),dsDNA抗體、補(bǔ)體 CSF變化 蛋白尿增多 ESR、CRP升高 高球蛋白血癥 血小板計(jì)數(shù)增加,七、診斷,國際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure ) OUT (Henk Jan Out score) LACC (lupus activity criteria count), 其他

16、：ECLAM ( European Consensus Lupus Activity Measure), BILAG ( British Isles Lupus Assessment Group index) ,LAI ( Lupus Activity Index) , SIS ( National Institutes of Health SLE Index Score),病情活動(dòng)性評估,七、診斷,SLE-DAI,抽搐 精神異常 腦器質(zhì)性癥狀 視力下降 顱神經(jīng)受累 腦血管意外 血管炎,發(fā)熱1分 血小板減少 白細(xì)胞減少,狼瘡頭痛 關(guān)節(jié)炎 肌炎 管型尿 血尿 蛋白尿 膿尿,新出皮疹 脫發(fā) 2分,

17、8分,4分,總積分105分，10分以上疾病活動(dòng)，20分以上明顯活動(dòng),七、診斷,狼瘡病情的判斷,輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累 重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等,七、診斷,狼瘡危象：指急性的危及生命的重癥SLE。 包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。 合并癥：有動(dòng)脈粥樣硬化、感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。,七、診斷,八、治療

18、,SLE的難治性 一、因?yàn)槠駷橹股袩o特異性診斷方法，免疫檢測尚未統(tǒng)一 二、SLE本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，缺乏統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療標(biāo)準(zhǔn) 三、糖皮質(zhì)激素的劑量、用法及免疫抑制劑的選擇基本還是經(jīng)驗(yàn)性的,治 療 層 次,基因,誘因,感染 藥物 光照 激素等,SLE癥狀,發(fā)熱 關(guān)節(jié) 皮膚 腎臟 心血管等,祛除誘發(fā)因素加重因素,發(fā)病機(jī)制,致病基因位點(diǎn),致病基因位點(diǎn),感染 藥物 光照 激素等,糾正免疫異常,徹底治愈,發(fā)熱 關(guān)節(jié) 皮膚 腎臟 心血管等,對癥處理,八、治療,合適的治療建立在充分了解病情的基礎(chǔ)上,活動(dòng)性評價(jià) 疾病嚴(yán)重程度的評價(jià) 既往治療效果及副作用的評價(jià) Once the diagnosis of SLE is established,the severity and activity of the disease should be a