護理查房的流程

1、 護理查房的流程一、查房前準備1、用物準備：病歷夾、體溫計、血壓計、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、手表、記錄單、筆等相關用物2、環(huán)境安靜整潔、室溫適宜、光線明亮、注意保護患者隱私3、責任護士選擇查房目標應為病情典型、診斷明確、病情較為特殊的患者。事先與患者溝通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室護理人員預習相關資料4、護士衣著整潔、態(tài)度和藹，了解查房站位：主查人在患者右側；被查人在患者左側；實習生在床尾二、流程：1、 查房前由主查人介紹查房題目并說明查房目的。2、 責任護士對患者進行病情匯報：包括床號、姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、時間、診斷,來時T、P、R、BP及主要的癥狀體征,重要

2、的陽性、陰性輔助檢查結果,手術，給予的基本治療等3、 護理體檢：全體人員共同到病房，由責任護士對患者進行護理體檢（從上到下的順序）1 詢問患者年齡等，同時測量生命體征，了解患者意識狀態(tài)，在測量生命體征的同時可觀察到患者的體型，營養(yǎng)狀況，面容與表情，局部皮膚彈性顏色、溫度和濕度、是否水腫、有無損害等。臥床病人的體位、能下床活動者的步態(tài)等。2 顏面部：a. 眼瞼、結膜、鞏膜、角膜等有無異常，眼球運動（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及對光反射b. 兩耳外形有無紅腫，外耳道情況，聽力狀況等c. 鼻部外形及有無壓痛d. 口唇顏色（紅潤光澤），口腔粘膜（光潔呈粉紅色），牙齒有無松動，扁桃體有無

3、腫大，口腔有無特殊氣味等3 頸部：a. 頭部能否正常抬起，有無頸項強直b. 頸靜脈是否怒張，頸動脈在安靜狀態(tài)下能否看到搏動c. 氣管是否位于頸前正中部4 胸部：a. 胸廓呈橢圓形，有無異常改變b. 乳房皮膚、顏色等c. 叩診雙肺是否呈清音，聽診有無干、濕啰音等d. 觀察心前區(qū)外形與右側相應位置是否對稱，有無異常隆起或凹陷；觸診有無抬舉性心尖搏動（左室肥大）和震顫（器質性心臟?。贿翟\呈濁音；聽診心音無異常5 腹部體征：a. 視診：腹部雙側對稱，腹部皮膚無皮疹、腹壁靜脈不顯露，一般看不到腸型及蠕動波等b. 聽診：腸鳴音每分鐘4-5次，腹部無血管雜音，空腹無振水音c. 叩診：腹部除肝、脾、增大的膀

4、胱和子宮所占據的部位及兩側腹部近腰肌處為濁音或實音外，其余部位叩診均呈鼓音d. 觸診：腹壁觸之柔軟較易壓陷，觸壓時不引起疼痛，無反跳痛6 觀察會陰部、雙下肢有無水腫等異常情況4、 提出患者目前的護理問題，采取的護理、治療措施；提出目前尚未解決的護理問題，即本次查房的討論重點5、 討論：1 主查人對責任護士進行護理體檢指出問題2 主查人緊密圍繞被查房病人組織開展討論（漏提的護理問題、護理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人護理文件記錄中存在的問題、提高護理效果的措施還可有哪些、對患者目前尚未解決的護理問題進行討論：包括相關原因、相對應的護理措施、實施護理措施的預期效果等等）6、 總結：此次查房目的是否達

5、到、本次查房中存在的不足:如準備、匯報、查體、討論等,并提出目前此病人護理重點等7、 記錄1.一般情況，七知道：姓名、床號、性別、年齡、診斷、護理級別、入院日期。 2.主述：現(xiàn)病史，（疾病演變過程）癥狀、體征（陽性體征檢查）輔助檢查（有關陽性結果）。 3.治療原則：主要包括治療措施及用藥。 4.護理診斷準確，全面主次分明、符合病人實際、措施得當、切實而行、體現(xiàn)動態(tài)變化（修改計劃）。 5.入室順序符合要求：責任護士、查房者、其他護理按職稱由高到低排序、實習護生、傳遞物品護士 6.站位符合要求：病人右側：查房者。病人左側：依次為責任護士、護士、護生。如人多，可以站在 床尾。床尾：傳遞物品護士、物品

6、車。護理查體：手法準確、不漏項、體現(xiàn)?？铺厣⒎舷靖綦x要求。 7.查體后綜合病人現(xiàn)狀，結合陽性體征展開深入討論，內容包括：（1）醫(yī)學基礎知識（2）臨床醫(yī)學知識 （3）護理專業(yè)基礎理論（4）解決疑難護理問題能力（以實際工作為主）（5）能否了解引用國內外新業(yè) 務、新技術。（6）指導下級護理人員能力。查房時間應掌握在20-40分鐘，超時扣2-5分。 8.康復指導，查房小結（總結條理清楚內容完善），康復指導（標準教育計劃）。 9.出室順序：查房者、責任護士、其他護理按職稱由高到低排序、實習護生、推車護士。 10.程序顛倒一次扣1分，漏項扣掉相應分值。85分達標。90分優(yōu)秀 護理查房記錄時間： 年 月 日地點：學時：主持人：查房題目：參加人員：一、護士長:1 介紹查房題目：2 目的(此次查房要解決該病人什么問題、為新上崗護理人員作相關知識培訓等)二、主管護士:1 匯報病史包括：床號： 姓名： 性別： 年齡: 診斷： 入院日期和時間： 主訴： 入院時生命體征：T ；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg（1）入院時主要癥狀：（2）主要陽性體征：（3