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文檔簡介

1、顱內靜脈竇血栓形成,神經內科:何國祥,1,.,內容大綱,2,.,主要病史,患者和xx,男,40歲,因“發(fā)現(xiàn)神志不清1小時”于2015年11月24日入院。 急性起病,病程短,突發(fā)神志不清1小時,無四肢抽搐、大小便失禁、嘔吐等。 既往無特殊病史,3,.,入院查體:,體溫:36.3 脈搏:88次/分 呼吸:19次/分 血壓:170/110mmHg 心肺腹檢查未見異常陽性體征,4,.,專科查體:,淺昏迷,雙側瞳孔直徑約3mm,對光反射存在,咽反射存在,頸軟無抵抗感,四肢可見活動,肌張力稍高,腱反射活躍,右下肢病理征陽性,腦膜刺激征可疑。,5,.,初步診斷:,神志不清查因,腦血管意外(腦出血?腦梗死?顱

2、內靜脈竇血栓形成),腦病(顱內感染?缺血缺氧性?代謝性?),心源性暈厥,中毒?,6,.,急診輔助檢查,血常規(guī)、電解質、腎功能、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白、淀粉酶、膽堿酯酶均未見異常; 床旁心電圖:竇性心律。,7,.,急診頭顱CT:入院當天,8,.,蛛網膜下腔出血?,絕對臥床、脫水降低顱內壓、止血、 預防并發(fā)癥及對癥支持治療,經治療后患者神志轉清,自訴稍感頭痛,神經系統(tǒng)查體未見異常陽性體征,目前診斷及處理:,9,.,輔助檢查:,甲乙丙肝、乙肝兩對半、HIV、梅毒、血生化、腫瘤標記物、甲狀腺功能均未見明顯異常。,10,.,頭顱CT:入院第三天,11,.,頭顱CT:入院一周,12,.,頭顱MRI:,13

3、,.,頭顱MRA,14,.,診治經過:,繼續(xù)予臥床休息、吸氧、脫水降低顱內壓、腦保護劑及對癥支持治療; 病程中患者神志清楚,自訴偶有頭痛,計算力、記憶力、理解力稍差,反應稍遲鈍。 眼底檢查 遠程會診,15,.,頭顱MRV,16,.,目前診斷:,顱內靜脈竇血栓形成,蛛網膜下腔出血?,多發(fā)性腔隙性腦梗死,高血壓病3級極高危組,17,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,18,.,顱內靜脈竇的解剖,顱內靜脈竇-上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇和海綿竇。 CVT的解剖基礎: -無瓣膜、靜脈血可以發(fā)生逆流; -顱內、外靜

4、脈間有豐富的吻合支 -部分顱內靜脈堵塞可不出現(xiàn)臨床癥狀。 上矢狀竇內流速緩慢、迂曲、回旋、易于形成血栓。,19,.,腦靜脈系統(tǒng)解剖:,20,.,解剖學特點:,靜脈無肌纖維,無收縮力,無瓣膜 不與動脈伴行 大腦靜脈有豐富的吻合支 淺、深靜脈均先注入硬膜竇 上矢狀竇也引流板障靜脈的血液 靜脈壓與顱內壓接近,21,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,22,.,大體,靜脈和/或靜脈竇新鮮或陳舊血栓;腦水腫、梗死或出血性梗死。,鏡下,缺血/出血性改變。,結局,靜脈出血性梗死累及皮層和鄰近的白質-SAH,硬膜下或顱內血腫,病理

5、學特點:,23,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,24,.,主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率,橫竇血栓形成 86% 上矢狀竇血栓形成 62% 直竇血栓形成 18% 腦淺部靜脈血栓形成 17% 頸內靜脈血栓形成 12% Galen靜脈及腦內靜脈血 栓形成 11%,25,.,病因,CVST是在19世紀初首先診斷的,當時及以后相當長一段時間認為是感染性疾病,主要累及上矢狀竇,在過去的20多年中,人們對 CVST有了新的認識,現(xiàn)在并不認為它是因膿毒血癥引起的腦靜脈系統(tǒng)血栓,多種疾病都可引起 CVST或成為 CVST的促發(fā)因素。

6、 1、先天性因素:包括凝血酶缺乏癥,蛋白S和蛋白C缺乏癥,Lelden因子突變、血栓素基因突變等。 2、感染性因素:耳炎、乳突炎、鼻竇炎、腦膿腫及全身感染等。 3、免疫性疾?。篠LE、Wegeners肉芽腫,肉狀瘤病、潰瘍性結腸炎和克隆病等。 4、獲得性易形成血栓狀態(tài):包括腎病綜合征、抗磷脂抗體綜合征、高同型半胱氨酸血癥、妊娠和產褥期。,26,.,病因,5、血液疾?。杭t細胞增多癥、白血病、貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和先天性或獲得性凝血機制障礙等 6、藥物:口服避孕藥、冬酰胺酶、停經后激素替代治療和類固醇治療等 7、外傷和機械性操作:頭外傷、頸部外傷累及頸靜脈、神經外科手術、腰穿、頸靜脈導管操作

7、等 8、其它:硬膜動靜脈畸形、腦動靜脈畸形、嚴重脫水、消耗性疾病(惡液質、晚期癌癥)、心衰、休克、酮癥酸中毒、高熱、顱內腫瘤和其它惡性腫瘤等均可引起或促發(fā)CVST. 約15%的CVST病例病因未明,27,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,28,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),發(fā)病率,綜合文獻CVST約占全部腦血栓形成的3.5%.青壯年多見,男/女=1:3 急性、亞急性或慢性發(fā)病,亞急性常見。 CVST的臨床表現(xiàn)差異極大,沒有特異性,可以有多種發(fā)病形式和多種多樣的臨床表現(xiàn),甚至可以“模仿”許多疾病的臨床表現(xiàn)

8、。 取決于血栓形成 部位 范圍 進展速度 靜脈側支循環(huán)情況 繼發(fā)的腦實質損害的范圍和程度 是否有感染,29,.,CVST臨床癥狀,最常見的癥狀和體征依次為: 頭痛(80%-90%) 癲癇發(fā)作(40%) 局灶性神經功能缺損 意識障礙 視神經乳頭水腫等 少見或罕見的有海綿竇綜合征、蛛網膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純的精神癥狀、單一或多發(fā)顱神經損害等,30,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,31,.,CVST影像學診斷,CT、CTV MRI、MAV DSA(動態(tài)觀察) 金指標

9、? TCD,32,.,影像學診斷:CT,腦CT為神經科急診首選方法,雖有約25%-30%CVST的CT表現(xiàn)正常,但可用于排除其他病變。 直接征象 條索征、三角征(空delta征) 間接征象 出血或出血性梗塞 SSST-腦半球表面 DCVT-基底節(jié)和雙側丘腦 腦室縮?。B內壓增高、腦水腫),33,.,影像學診斷:CT,直接征象 三角征:指增強后上矢狀竇后角 可見一空的三角形影,陽性率70% CT平掃,上矢狀竇呈高密度。 條索征:條索征指栓塞的靜脈增強 所見,CT平掃見于皮層靜脈、直 竇及Galen靜脈等部位高密度。,34,.,靜脈竇血栓伴腦出血,35,.,影像學診斷:MRI,在MRI上血栓信號因

10、時間不同而異 發(fā)病后1-5天,正常血管流空現(xiàn)象消失,T1等信號,T2低信號; 發(fā)病6-15天,T1、T2均為高信號; 16天-3月,T1、T2信號減弱,流空信號逐漸增強; 持續(xù)閉塞表現(xiàn)為發(fā)病4個月后,有些病人仍可見持續(xù)的官腔內等信號,無正常流空信號,36,.,急性雙側橫竇血栓形成,37,.,影像學診斷:MRI,單純使用MRI診斷有一定的限制,因為在急性血栓的超早期,由于血流偽跡的影響可導致假陽性結果,在T1和T2加權像上不能顯示出高信號改變,在發(fā)病后的3-5天,靜脈中的血栓在T1上呈等信號,在T2上呈低信號,有時也不易與正常靜脈鑒別; MRV可很好的顯示腦靜脈竇和靜脈,但單純使用MRV不能區(qū)別

11、是靜脈血栓還是腦靜脈發(fā)育不良,特別是一側橫竇和乙狀竇發(fā)育不良很常見。 因此用腦MRI檢測到靜脈竇或靜脈中的血栓,同時腦MRV發(fā)現(xiàn)相同部位靜脈竇或靜脈的閉塞或狹窄。 二者結合使用被認為是目前診斷CVST的金標準,38,.,影像學診斷:MRV,39,.,影像學診斷:DSA,用于不能做MRI和MRV或診斷不清的病人,特別是孤立的皮層靜脈血栓形成的病人 最佳征象-靜脈或靜脈竇部分/完好充盈缺損 優(yōu)點:動態(tài)觀察血管內血栓形成的變化,為臨床治療,尤其是介入治療提供客觀依據(jù),40,.,影像學診斷:DSA,典型的征象: 1.部分或全部腦靜脈/竇充盈缺損 2.靜脈期見皮層靜脈顯示差或突然截斷,或一小的無血管區(qū)由

12、擴張的螺旋狀側支包繞,提示腦皮層靜脈血栓形成 3.排空延遲:DSA示腦靜脈循環(huán)時間(從頸內動脈顱內段顯影開始,至靜脈側竇顯影消失)均明顯延長至11秒以上,最長達20余秒,41,.,影像學診斷:DSA,42,.,D二聚體的價值與意義,CVST病人的D二聚體水平變化范圍很大,并且沒有特異性; 但在發(fā)病早期大多數(shù)病人D二聚體水平升高,故D二聚體水平不高的患者患CVST的可能性不大,但不能除外患CVST。 最近的一項對26例CVST患者的研究表明,在發(fā)病22天內,其中的20例D二聚體升高,所以對D二聚體升高的可疑患者應急診行MRI或MRV檢查以明確是否患有CVST,43,.,腦脊液改變,多數(shù)患者顱內壓

13、300mmH2O,腰穿平均壓力(309100)mmH2O。 腦脊液蛋白及白細胞大多正常,也可輕度升高 腦脊液紅細胞可增多 白細胞增多在急性期3d以內以中性粒細胞為主,5d內轉為以單核細胞增多為主,7d內則見吞噬含鐵血黃素的吞噬細胞,44,.,CVST診斷要點:,1、多為青年 2、病前上呼吸道感染、勞累及飲酒等可誘發(fā) 3、多為急性起病,病情逐漸進展 4、首發(fā)癥狀主要以頭痛伴嘔吐及視乳頭水腫,伴或不伴局灶性神經功能缺損及癲癇發(fā)作,也可以視力障礙、肢體無力或精神異常起病。 鑒別:中樞神經系統(tǒng)感染、腫瘤和非高血壓性腦出血、腦膜癌病,45,.,腦靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST),腦靜脈系統(tǒng)解剖 病理 病

14、因及流行病學調查 臨床表現(xiàn) 影像學診斷 治療及預后,46,.,治療及預后(抗凝治療),應用的治療方法包括針對誘因的治療如抗感染、停用口服避孕藥等;抗凝(肝素、華法林)、溶栓(尿激酶、T-PA)、減輕腦水腫、抗癲癇等。 治療原則:不考慮臨床表現(xiàn)、病因和CT所見,都應用抗凝治療(肝素鈣和低分子肝素)。甚至有顱內出血的病人也不是禁忌癥。 急性期過后給華法林。,47,.,治療及預后(抗凝治療),急性期后口服抗凝藥的最佳療程尚不清楚;靜脈竇血栓形成屬于嚴重的靜脈血栓,因此長期治療的標準要當放寬。 目前指南認為: 如果CVST繼發(fā)于可迅速消退的危險因素,口服抗凝治療可持續(xù)3個月; 對于原發(fā)CVST,合并顱

15、外靜脈血栓形成以及具有輕度遺傳性血栓形成傾向的患者,如蛋白C和蛋白S缺乏,雜合性V因子Lelden突變或凝血酶原G20210A突變,推薦口服抗凝治療6-12個月。 對于存在嚴重遺傳性血栓形成傾向的患者,如如抗凝血酶缺乏,純合性V因子Lelden突變或2中血栓形成傾向,其復發(fā)風險很高,應考慮長期抗凝治療。 對于有2次原發(fā)性顱外靜脈血栓形成客觀證據(jù),也推薦永久性抗凝治療。,48,.,治療及預后(溶栓和介入治療),經微導管rtPA或尿激酶局部溶栓治療CVST,迄今為止僅有少數(shù)小樣本研究,其給藥方法也無一規(guī)范,一般團注后持續(xù)或間歇給藥直至再通或部分再通,同時給予全肝素治療。 介入治療包括球囊擴張、支架植入、靜脈竇內置管溶栓、頸動脈內溶栓治療等在國內外均有成功的個例小樣本報道。,49,.,治療及預后(對癥治療和病因治療),抗癲癇治療 降顱內壓治療 感染性-廣譜抗生素、外科治療 治療全身性疾病,當發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)時,應考慮長期抗凝治療 如果病人有先天性血栓傾向,應作為遺傳危險

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