兒科補(bǔ)液課件

1、.,1,傳染病常見癥狀與體征,發(fā)熱，皮疹，毒血癥狀（包括全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷可有惡心、嘔吐、腹瀉等），單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。 發(fā)熱的病人，體溫每升高1，計(jì)算補(bǔ)液量每公斤體重增加3-5ml。,.,2,小 兒 液 體 療 法,一小兒體液平衡的特點(diǎn) 1小兒年齡越小，體液總量相對越多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例則與成人相似。 （見7版P37，表4-3，不同年齡的體液分布占體重的%）,.,3,小兒體液平衡的特點(diǎn),2除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，以及血鈉，鈣和碳酸氫鹽偏低外，小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無顯著差異。,.,4,小兒體液平衡的特點(diǎn),3按體重計(jì)算，年齡愈小 ，

2、每日需水量愈多。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內(nèi)、外水的交換量）較小外，（年齡愈小，水的出入量相對愈多。見7版P38表4-4，每日需水量） 嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，嬰兒體內(nèi)水的交換量為成人的3-4倍，所以嬰兒對缺水的耐受力比成人差。在病理情況下，如果水的入量不足，而水又不斷的損失，則嬰兒比成人更容易發(fā)生脫水。,.,5,小兒體液平衡的特點(diǎn),4 嬰兒由于生長發(fā)育速度迅速、新陳代謝旺盛，所需熱量較多、體表面積大、呼吸頻率快，因此，不顯性失水相對增多。按體重計(jì)算約為成人的2倍。按熱卡計(jì)算平均42ml/100kca（肺14ml，皮膚28ml）。見版P42，表3-6，不

3、同年齡小兒的不顯性失水。,.,6,小兒體液平衡的特點(diǎn),5 體液調(diào)節(jié)功能不成熟。 （1）小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶質(zhì)時(shí)，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質(zhì)，幼嬰1-2ml水/mmol溶質(zhì)）。 （2）在攝入量不足或水的丟失增多時(shí)，則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。 （3）年齡愈小，腎臟的排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。,.,7,二.嬰幼兒液體療法：,1 靜脈輸液的目的：液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正

4、常的生理功能。,.,8,嬰幼兒液體療法,1.脫水：指的是機(jī)體的液體丟失，是計(jì)算補(bǔ)液時(shí)的特定部分-“累積損失量” 2脫水程度：-補(bǔ)液總量 體重 累積損失 臨床估算 （累積繼丟生理需要） 輕度 10-15% 100-120ml/kg.d 150-180ml/kg.d,.,9,輕 度 中 度 重 度累積損失量 50 50-100 100-120繼續(xù)損失量 10-20 10-30 10-30生理需要量 60-80 60-80 60-80總輸液量 90-120 120-150 180-200,.,10,1gNaCl=17mmolNa 1mmolNa=6ml 0.9%NaCl,3脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改

5、變。補(bǔ)鈉總量 血 清 鈉 等滲 高滲 130150 300330 補(bǔ)累積損失：2/3張力 1/2張力 1/3-1/5張力 協(xié) 編 等滲 2/3張 1/3-1/5張,.,11,脫水性質(zhì),1.等滲性脫水： 等滲性脫水常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等所致。,.,12,脫水性質(zhì),2.低滲性脫水： 在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯；同時(shí)因循環(huán)血量明顯減少，易發(fā)生休克。低鈉嚴(yán)重者易發(fā)生腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。低滲性脫水常由于嚴(yán)重或長期腹瀉、燒傷、補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。,.,13,脫水性質(zhì),3.高滲性脫水：

6、故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕，由于細(xì)胞內(nèi)脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。高滲性脫水常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時(shí)，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多的等滲或高滲溶液。,.,14,嬰幼兒液體療法,4.補(bǔ)液速度：嬰幼兒液體療法包括補(bǔ)充等積損失、補(bǔ)充繼續(xù)損失、補(bǔ)充生理需要，這三個(gè)階段的補(bǔ)液速度各有不同的要求：,.,15,補(bǔ)液速度,（1） 補(bǔ)充等積損失：指補(bǔ)充發(fā)病后水和電解質(zhì)已經(jīng)損失的量。補(bǔ)充這部分的液量，主要目的是盡快地

7、恢復(fù)循環(huán)血容量及腎功能。重度脫水者、有明顯末梢循環(huán)障礙者先給等滲含鈉液迅速擴(kuò)充血容量。如2：1等張含鈉液20-30ml/kg，在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推，總量不超過300ml。累計(jì)損失應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，余量以8-10ml/kg/小時(shí)速度滴完。約占總量的1/2。（三步法）,.,16,補(bǔ)液速度,擴(kuò)容方法 A 2：1等張含鈉液 20ml/kg 總量300ml 30-60內(nèi)快速靜脈滴注或靜推 B 1.4%NaHCO3液20ml/kg (5ml/kg CO2CP 1mmol/L或2Vol%) C. 5% NaHCO3液，5ml/kg可提高CO2CP 10Vol%/5mEq/L;/5mmo

8、l/L.(1ml/kgCO2CP 1mmol/L),.,17,臨床酸中毒較重者，需用堿性溶液，用量可依公式： 1 （40-測得的CO2CP）Vol%0.3體重（kg）=所需堿性溶液的mmol/L 2 BE值體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)(mmol)（堿剩余） 3 體重（kg）心跳停止時(shí)間（min）10=給堿數(shù)（mmol） 4 （-3-（-BE）0.3體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（mEg）,.,18,5與1同類型 （122CO2CP mEq）0.3體重（kg）=所需堿性液的毫當(dāng)量數(shù) 一般先給總需要量的1/3-1/2。 按CO2CP酸中毒分類： 輕度 30-40Vol% 13-18mmol/L 代謝性酸中毒 中度

9、20-30Vol% 9-13mmol/L 重度 20Vol% 9mmol/L,.,19,輕度酸中毒時(shí)癥狀不明顯，僅有呼吸稍快，若不做CO2結(jié)合力測定，難以做出診斷。較重的酸中毒則出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時(shí)呼出氣體有酮味。新生兒與小嬰兒的呼吸代償功能較差，患酸中毒時(shí)，其呼吸改變可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。嬰幼兒腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比，輸液得當(dāng)可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸，但輸液仍糾正不了者及重者，可斟酌病情適當(dāng)糾酸！,.,20,補(bǔ)液速度,繼續(xù)損失量的補(bǔ)充：指補(bǔ)液開始后，因吐瀉等原因繼續(xù)損失的體液量。應(yīng)視其實(shí)際損失

10、的量來估計(jì)，對腹瀉病例，大便量的精確計(jì)算最好稱每塊尿布排便前后的重量。如飲食合理，腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2張含鈉液補(bǔ)充。往往與生理需要量是一起在12-16小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入，可按5ml/kg.小時(shí)的速度補(bǔ)入。,.,21,補(bǔ)液速度,補(bǔ)充生理需要量：補(bǔ)液量應(yīng)從維持基礎(chǔ)代謝所需熱卡來計(jì)算。嬰兒每日基礎(chǔ)代謝需熱卡50-60Kcal/kg.d, 故每日生理需要水量約60-80ml/kg,一般可用生理維持液來補(bǔ)充（即1：4液加0.15%氯化鉀）輸液速度5ml/kg.小時(shí)。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥靜脈補(bǔ)液。,.,22,嬰幼兒腹瀉液體療法,5. 液體的種類（常用液體

11、的成分）： NS 5%GS 1.4%NaHCO3 液體張力 2:1等張 2 1 （2+1）/3=等張 含鈉液 4：3：2液 4 3 2 6/9=2/3張力 2：3：1液 2 3 1 1：4液 1 4 1/5張力,.,23,3.常用溶液: 糖水:5%和10%,不計(jì)算張力 Kcl:10%,8.9張 記住特定等張液體：0.9%NS,1.4%SB,1.87% NaL,0.9%NH4cl, 臨床多用前兩者 其他液體需倍比擴(kuò)增：10% Nacl擴(kuò)增11倍, 5%SB擴(kuò)增3.5倍, 11.2% NaL擴(kuò)增6倍,.,24,5%GS 210ml 10%Nacl 90ml ivgtt 90*11 990 210+

12、90 = 300 = 3.3 張 注意：先確定分母值以避免計(jì)算誤差,.,25,5%GS 210ml 0.9%Nacl 90ml ivgtt 90*1 90 1 210+90 = 300 = 3 張 注意：先確定分母值以避免計(jì)算誤差,.,26,三ORS液口服補(bǔ)液法：,ORS(Oral Rehydration Salts)是世界衛(wèi)生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時(shí)的一種口服溶液。它由氯化鈉3.5g（10%氯化鈉3.5ml），碳酸氫鈉2.5g(5%碳酸氫鈉5ml)，氯化鉀1.5g(10%氯化鉀15ml)，葡萄糖20g（5%葡萄糖注射液400ml），加水1000ml配制而成，2/3張力。,2020/8/

13、14,.,27,.,28,ORS液口服補(bǔ)液法：,配制ORS溶液的原理是根據(jù)葡萄糖在小腸內(nèi)主動(dòng)吸收時(shí)，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結(jié)合進(jìn)行偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)葡萄糖在主動(dòng)吸收過程中Na+也同時(shí)被吸收，水和氯離子的被動(dòng)吸收也隨之而增加。蔗糖在小腸內(nèi)可分解為1分子的葡萄糖和1分子果糖，所以亦可代替葡萄糖使用，但劑量需增加1倍。亦可用炒面粉和炒米粉代替葡萄糖。配方中的碳酸氫鈉亦可用杞櫞酸鈉2.9g代替。,.,29,ORS液口服補(bǔ)液法,1. ORS液優(yōu)點(diǎn)： 含Na+ 90mmol/L,接近血漿滲透壓，容易吸收，對急性腹瀉引起的鈉和水的丟失容易糾正。 2%的葡萄糖促Na+和水最大限度的吸收。 補(bǔ)液時(shí)不

14、禁食、不禁水，經(jīng)濟(jì)、簡單易行。 用于輕度和中度脫水，補(bǔ)充累計(jì)損失。,.,30,ORS液口服補(bǔ)液法：,2禁忌：有嚴(yán)重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，重度脫水、新生兒均不宜用ORS補(bǔ)液。,.,31,ORS液口服補(bǔ)液法,ORS溶液的配方及成分 配方 電解質(zhì)（mmol/L） 滲透壓（mosm/l） 藥名 g/l Na+ K+ Cl- HCO3- 毫滲壓 氯化鈉 3.5 60 60 碳酸氫鈉 2.5 30 30 220 氯化鉀 1.5 20 20 2/3張 葡萄糖 20 110,.,32,臨床，接診一腹瀉伴脫水患兒，遵循以下環(huán)節(jié)（四定）,1.定途徑：（通過病史詢問及體格檢查來確定） 口服法：脫水

15、輕、中度，無周圍循環(huán)障礙，無嘔吐，能經(jīng)口服攝入所丟失液量。ORS為2/3張液，有其適應(yīng)癥和禁忌癥。 靜脈輸液：口服法不適宜者。,.,33,2.定總量： （總量 = 累積損失量 + 繼續(xù)損失量 + 生理需要量） 3.定性質(zhì):,.,34,.,35,4.定速度： 輕、中度脫水時(shí)， A.累積損失量于812小時(shí)補(bǔ)完， B.繼續(xù)損失量 + 生理需要量于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。,.,36,重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者： A.快速擴(kuò)容階段：2：1等張含鈉液，20 ml/Kg，總量300 ml,于30min1h補(bǔ)完。 B.剩余的累積損失量：80100 ml/Kg，依血Na+情況采用相應(yīng)張力的液體，于812小時(shí)補(bǔ)完，

16、約810 ml/h.kg。 C.繼續(xù)損失量 + 生理需要量：此時(shí)可適當(dāng)減慢，將這兩部分于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約5 ml/h.kg。,.,37, 第2天： 主要是繼續(xù)損失量 + 生理需要量，將這兩部分于1224小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)完。,.,38,5.補(bǔ)液時(shí)： 先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣，效差補(bǔ)鎂，寧酸勿堿，充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物和利尿劑,.,39,嬰幼兒液體療法,6.補(bǔ)鉀的問題： 當(dāng)血清鉀3.5mEq/L時(shí)稱低血鉀癥。造成低血鉀的原因有：鉀的攝入不足;經(jīng)消化道損失鉀增多；腎臟排泄鉀過多等。主要表現(xiàn)為：神經(jīng)肌肉興奮性減低、萎縮、肌無力、腿反射減弱或消失、腹脹、腸鳴音

17、減弱或消失，重癥可出現(xiàn)弛緩性癱瘓或呼吸肌麻痹。心電圖表現(xiàn)為ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出現(xiàn)U波。低鉀血癥時(shí)還可并發(fā)低鉀性堿中毒。,.,40,補(bǔ)鉀的問題,嬰幼兒補(bǔ)鉀時(shí)必須注意三個(gè)方向的問題： 1補(bǔ)鉀總量：嬰兒34mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)兒童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 1/2靜脈 1/2口服.靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)短于68小時(shí)，4-6天補(bǔ)齊。 2 補(bǔ)鉀的濃度： 0.10.3%（液體濃度）不應(yīng)0.3%(即100ml液體中10%KCI量3ml) 3見尿加鉀；或入院前6小時(shí)內(nèi)有尿或輸液后有尿即可補(bǔ)鉀。,.,41,嬰幼兒液體療法,7. 鈣、鎂的補(bǔ)充 8.嬰幼兒補(bǔ)

18、液原則：十六字方針“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀”。 確定液體療法的具體方案后，必須遵循上述原則進(jìn)行補(bǔ)液，在治療的過程中可能又有新的情況出現(xiàn)，因此液體療法的具體內(nèi)容及方法可有差異。對這些問題應(yīng)全面考慮，分清主次，有計(jì)劃有步驟的進(jìn)行，并根據(jù)病情變化而隨時(shí)調(diào)整，從而達(dá)到補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏的要求。要嚴(yán)格做到“三定”定量，定性，定速的（步驟）程序進(jìn)行補(bǔ)液。若考慮不周，應(yīng)用不當(dāng)，常會造成不良后果。,.,42,嬰幼兒液體療法,9.嬰幼兒液體療法的護(hù)理（補(bǔ)液階段）： 1補(bǔ)液開始應(yīng)全面安排24小時(shí)補(bǔ)液總量，對輸入的晶體、膠體、藥物、血液及電解質(zhì)等液體進(jìn)行全面合理安排，根據(jù)病情，本著急需先補(bǔ)

19、的原則，分批、分量交替輸入。,.,43,嬰幼兒液體療法的護(hù)理,2.計(jì)算液體24小時(shí)的出入量：24小時(shí)液體入量包括口服液體，食物氧化水（12g/100cal），胃腸道外補(bǔ)液量（靜脈輸入液量）。液體出量包括尿、大便和不顯性失水。當(dāng)呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4-5倍；體溫每升高1C，不顯性失水增加0.5ml/kg/小時(shí)；環(huán)境溫度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加30%。補(bǔ)液過程中，準(zhǔn)確計(jì)算并記錄24小時(shí)液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。,.,44,嬰幼兒液體療法的護(hù)理,3.掌握靜脈滴注速度：對心肺功能較好的患兒，在擴(kuò)容開始階段滴注速度應(yīng)稍快，出現(xiàn)低容量休克時(shí)，應(yīng)快

20、速滴入或直接靜推等滲含鈉液，以便迅速改變循環(huán)，補(bǔ)充血容量并解除休克狀態(tài)。對有心、肺、腎、腦疾患或營養(yǎng)不良的患兒滴注速度應(yīng)稍慢，以免由于血容量驟增，心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致急性心衰、肺水腫、腦水腫等。若滴注速度過慢，則影響治療效果。有條件者，可使用輸流泵，能夠更精確的控制靜脈滴注速度，并在出現(xiàn)下列情況時(shí)能夠及時(shí)報(bào)警：液體流速改變，輸液管出現(xiàn)氣泡，局部滲出，血管堵塞，輸液結(jié)束，機(jī)械故障。,.,45,嬰幼兒液體療法的護(hù)理,4.認(rèn)真觀察病情，細(xì)心做好護(hù)理： 1注意觀察生命體征，注意輸液反應(yīng)； 2觀察脫水情況，注意比較治療前后的化； 3觀察酸中毒表現(xiàn)、注意堿性液體有無漏出 血管外，以免引起局部組織壞死。注意酸中毒糾正后出現(xiàn)低鈣驚厥。 4觀察低血鉀、高血鉀表現(xiàn)，嚴(yán)格遵照見尿 補(bǔ)鉀的原則，嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀的濃度和速度，切忌靜脈推注！,.,46,四幾種特殊情況下，