《生命體征的評估與護(hù)理》

1、,生命體征的評估與護(hù)理,李雙,第一節(jié),體溫的評估與護(hù)理,臨床上常用什么溫度來代表體溫？,直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度,平均 范圍 口溫 37 （36.337.2） 腋溫 36.5 (36.037.0) 肛溫 37.5 (36.537.7),（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化 所釋放的能量,糖、脂肪、蛋白質(zhì),化學(xué)能,ATP,轉(zhuǎn)化,能量利用,肌肉收縮 神經(jīng)興奮 消化吸收 腺體分泌 合成生長 其它,50%,熱能,維持體溫,50%,二、體溫的調(diào)節(jié),（二）體溫的調(diào)節(jié),體溫的相對恒定是什么結(jié)果？ 是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡的結(jié)果。,這種動態(tài)平衡是怎樣實(shí)現(xiàn)的？ 調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)

2、節(jié)？ 神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？ 感受器是什么？分布在哪里？ 效應(yīng)器又是什么？,調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？,下丘腦,溫度感受器的分布和種類分別是？,分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中 種類：1）溫覺感受器 2）冷覺感受器,（二）體溫的調(diào)節(jié),（二）體溫的調(diào)節(jié),寒冷,皮膚冷覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,傳入神經(jīng),骨骼肌不自主戰(zhàn)栗,甲狀腺激素和腎上腺素增加,交感神經(jīng)興奮,（二）體溫的調(diào)節(jié),炎熱,皮膚溫覺感受器興奮,下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞,刺激,傳入神經(jīng),晝夜： 年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？ 性別：女男 運(yùn)動 其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度,三、體溫的生理變化,清晨26時最低，午后1

3、6時最高,(Elevated temperature),病理性,發(fā)熱（fever）,體溫升高,劇烈運(yùn)動 女性月經(jīng)前期與妊娠期 應(yīng)激,過熱 (hyperthermia）,四、體溫升高,發(fā)熱（fever）：機(jī)體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高。 原因： 感染性 非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等 過熱（hyperthermia）：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。 原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定義,無致熱原（體內(nèi)因素、 周圍環(huán)境溫度過高）,有致熱原,病因,調(diào)定點(diǎn)無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、 效應(yīng)器

4、障礙）,調(diào)定點(diǎn)上移,發(fā)病 機(jī)制,體溫可很高，甚至致命,體溫可較高，有熱限,效應(yīng),物理降溫,對抗致熱原,防治 原則,2. 發(fā)熱的程度 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為 低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41以上,3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn),散熱產(chǎn)熱 體溫恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或 休克現(xiàn)象,產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸 脈搏加快、頭痛 頭暈、全身不適,產(chǎn)熱散熱 驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、 無汗,體溫上升期,高熱持續(xù)期,退熱期,及時更換衣被、保暖，密切觀察病情,對因，物理或 藥物降溫,以保暖為主,4.常見熱型（fev

5、er type） 各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型,稽留熱(continuous fever) 馳張熱(remittent fever) 間歇熱(intermittent fever) 不規(guī)則熱(irregular fever),病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39400C，24小時內(nèi)體溫波動在10C以內(nèi), 脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護(hù)理措施？,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（1）觀察病情 測量體溫： 高熱者：4h一次； 38.5（口溫）以下時4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴隨癥狀 發(fā)熱的原因及影響因素 飲水飲食量，尿

6、量等,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫 （3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分： 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 補(bǔ)充水分25003000ml/d,5. 發(fā)熱病人的護(hù)理,（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥 休息 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 （5）加強(qiáng)心理護(hù)理,1、定義：體溫低于正常范圍。35以下。 2、原因： 散熱過多： 產(chǎn)熱減少： 體溫調(diào)節(jié)中樞受損： 3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識障礙、甚至昏迷,五、體溫過低（hypothermia）,4、分類 輕度：32-35 中度：30-32 重度：3

7、0以下可有瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：23-25,五、體溫過低（hypothermia）,5、護(hù)理措施 收集資料 ：一般情況，體溫過低的原因 去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24左右為宜；新生兒置溫箱中 密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定 心理護(hù)理,五、體溫過低（hypothermia）,（一）體溫計(jì)的種類 玻璃汞柱體溫計(jì)： 口表、肛表、腋表 2. 電子體溫計(jì) 3. 可棄式體溫計(jì),六、體溫的測量,（二）測量體溫的方法,1.操作前的準(zhǔn)備 評估患者并解釋 患者的準(zhǔn)備 體位、情緒 運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休 息30min后再測量 護(hù)士準(zhǔn)備 用

8、物準(zhǔn)備,口腔測溫法要點(diǎn) 部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時間：35min,腋下測溫法要點(diǎn) 部位：腋窩深處 時間：10min,直腸測溫法要點(diǎn) 部位：肛門內(nèi)34cm ；時間：3min,2、操作步驟,3、注意事項(xiàng),檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水。 口溫測量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測量。 腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。 直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。,3、注意事項(xiàng),嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。 避免影響體溫的各種因素。 不慎咬碎體溫計(jì)，及時處理 立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收 病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，

9、以加快汞的排出。,（三）體溫計(jì)的消毒及檢查,1.消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗 離心機(jī)甩下水銀（35以下） 放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗 消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用,（三）體溫計(jì)的消毒及檢查,2.檢查 檢查目的：保證測量的準(zhǔn)確性 方法： 水銀柱甩至35以下； 在40以下的水中測試3min后取出檢視； 誤差在0.2以上不能使用。,第二節(jié),脈搏的評估與護(hù)理,脈搏是怎樣形成的？ 評估脈搏應(yīng)該評估哪些方面？ 下列病人的脈搏有什么特點(diǎn)？ 高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、 心包積液、,思考題,心臟收縮,一、正常脈搏及生理變化,（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生,心室射血,主

10、動脈壓力升高,管壁擴(kuò)張,心臟舒張,動脈管壁彈性回縮,動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏,一、正常脈搏及生理變化,速率（pulse rate）：60100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律（pulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等 強(qiáng)度（pulse force）：每搏強(qiáng)弱相同 動脈壁的情況（condition of arterial wall ）：光滑、柔軟，有一定的彈性,（二）正常脈搏的特征,影響 因素？,（一） 脈率異常,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,速脈(tachycardia)：成人：P 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(b

11、radycardia)：成人：P 60次/min 見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物,間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。 脈搏短絀(pulse deficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,（二）節(jié)律異常,洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 絲脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water hammer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pulse

12、）：器質(zhì)性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,（三）強(qiáng)度異常,早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,（四）動脈壁的異常,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,（五）異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn),休息與活動 加強(qiáng)觀察 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器 心理護(hù)理 健康教育,二、異常脈搏的評估與護(hù)理,三、脈搏的測量,（一）部位,（二）測量步驟,核對、解釋體位以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈計(jì)數(shù)記錄,脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計(jì)時min。,脈搏短絀測一分鐘,（三）注意

13、要點(diǎn),診脈前病人安靜，體位舒適。 不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。,第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理,血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。,一、正常血壓及生理變化,Systolic pressure，SBp Diastolic pressure，DBp Pulse pressure Mean arterial pressure，MAP,一、正常血壓及生理變化,（一）影響血壓的因素,一、正常血壓及生理變化,（二）正常血壓值 正常成人安靜狀態(tài)下： 收縮壓 90140mmHg（12.018

14、.6kPa） 舒張壓 6090mmHg(8.012.0kPa) 脈壓 3040mmHg(4.05.3kPa) （換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血壓及生理變化,未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血壓（hypertension）,二、異常血壓的評估及護(hù)理,血壓水平的分類,分 級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 I級高血壓（輕度） 1

15、40 159 90 99 2級高血壓（中度） 160179 100109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,2004年中國高血壓防治指南,（二）低血壓（hypotension）,血壓低于9060mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。 原因：常見于休克、大出血等患者,二、異常血壓的評估及護(hù)理,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補(bǔ)充鉀和鈣 3. 戒煙限酒 4. 控制情緒 5. 堅(jiān)持運(yùn)動：快速步行 6. 加強(qiáng)監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理

16、用藥,（三）高血壓患者的護(hù)理,三、血壓的測量,直接測量法 間接測量法,將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查 臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測。,(一）血壓計(jì)種類,三、血壓的測量,水銀式血壓計(jì) 表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì),（二）測量血壓的準(zhǔn)備,評估病人情況及影響血壓測量的因素 用物準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、光線充足,三、血壓的測量,（三）測量方法,三、血壓的測量,體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線,（三）測量方法,三、血壓的測量,腘動脈

17、體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適 袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩35cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處 其余同肱動脈測量法,（三）測量方法,1. 血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計(jì)。 2. 測量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì) 3. 正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。 4. 血壓異?；蚵牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照,（四）注意事項(xiàng),三、血壓的測量,（五）影響讀數(shù)的因素,袖帶過窄 偏高,袖帶過寬 偏低,被測肢體位置過高 偏低,被測肢體位置過低 偏高,袖帶過松 偏高,袖帶過緊 偏低,運(yùn)動、抽煙等后立即測量 偏高,三、血壓的測

18、量,第四節(jié),呼吸的評估與護(hù)理,一、正常呼吸及生理變化,（一）呼吸過程,外呼吸 肺通氣 肺換氣 氣體在血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸,(二）呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié),1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì) 2. 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) 3.呼吸的反射性調(diào)節(jié),( 三）正常呼吸及生理變化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理變化,年齡 新生兒3040次/min 性別 女高于男 血壓 大幅度變動時可反射性地影響呼吸 體溫 其他：情緒變化、運(yùn)動、氣壓等,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,（一）異常呼吸的評估,24次/分,10次/分,淺慢深快淺慢呼吸暫停,呼吸與呼吸暫停交替,頻 率,深度,節(jié) 律,（一）異常呼吸的評估,蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,聲音異常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,形態(tài)異常,（一）異常呼吸的評估,呼吸困難（dyspnea）,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。 原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等 類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性