第七章分析前后質(zhì)量管理.ppt

1、第七章 分析前后質(zhì)量管理,第七章 分析前后的質(zhì)量管理,第一節(jié) 分析前質(zhì)量管理 第二節(jié) 分析后質(zhì)量管理,第一節(jié) 分析前質(zhì)量管理,全面質(zhì)量控制（total quality management,TQM） 從臨床醫(yī)師開單申請檢驗(yàn)開始至實(shí)驗(yàn)室完成檢測，以及登記、審核發(fā)出報(bào)告和抱怨處理等全過程一系列保證檢驗(yàn)質(zhì)量的方法和措施 三個(gè)方面: 分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制 分析后質(zhì)量管理,第一節(jié) 分析前的質(zhì)量控制,ISO 15189：2007醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室 質(zhì)量和能力的專用要求 分析前程序:按時(shí)間順序，始于臨床醫(yī)師提出檢驗(yàn)申請，止于分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng) 步驟包括檢驗(yàn)申請，患者準(zhǔn)備，原始樣品采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室

2、內(nèi)傳遞,第一節(jié) 分析前的質(zhì)量控制,分析前質(zhì)量管理決定檢驗(yàn)結(jié)果“真實(shí)準(zhǔn)確性”前提 特征：部門多，人員多 檢驗(yàn)員、臨床醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、受檢者 分析前錯(cuò)誤約占全部檢驗(yàn)錯(cuò)誤的大部分,第一節(jié) 分析前的質(zhì)量控制,分析前變量因素是指在樣本分析之前，所有對患者及標(biāo)本產(chǎn)生影響并影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素 分析前變量因素分為： 體內(nèi)因素：年齡、性別、月經(jīng)周期、禁食、進(jìn) 食、酗酒、抽煙、茶葉、咖啡藥物 體外因素：樣本采集、運(yùn)輸、處理與儲(chǔ)存,一、檢驗(yàn)的申請 二、患者的準(zhǔn)備 三、藥物的影響 四、標(biāo)本的處理 五、注意的問題,第一節(jié) 分析前的質(zhì)量控制,一、檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請,（一）申請單的格式和填寫要求 信息齊全、信息規(guī)范、容易識別

3、、簡單方便原則 申請單由檢驗(yàn)申請者填寫，字跡清楚、不得涂改 患者姓名、性別、年齡、申請科室、住院號或門診病歷號、房間號及床位號、臨床診斷、樣本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、申請日期、申請醫(yī)師簽名 在檢驗(yàn)申請單上標(biāo)明采樣時(shí)間 檢驗(yàn)申請單可為紙質(zhì)版或電子版,一、檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請,（二）檢驗(yàn)項(xiàng)目申請?jiān)瓌t 1.有效性 檢驗(yàn)項(xiàng)目敏感度與特異性越高越好 2.時(shí)效性 縮短檢驗(yàn)流程，快速篩查方法最常用 3.經(jīng)濟(jì)性 從成本/效益,成本/效果總體上分析,返回節(jié)目錄,二、患者的準(zhǔn)備,（一）生物學(xué)因素的影響 1生物鐘周期：因人體存在多種生物鐘周期，體內(nèi)許多物質(zhì)隨生物鐘周期呈現(xiàn)出節(jié)律性變化 （1）晝夜節(jié)律 （2）月經(jīng)周期 2情緒 精神

4、緊張和情緒激動(dòng)影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細(xì)胞等升高,二、患者的準(zhǔn)備,3年齡 很多檢驗(yàn)結(jié)果在不同年齡存在差異 （1）新生兒 “生理性貧血”，淋巴細(xì)胞偏高 （2）兒童 骨骼生長及發(fā)育快，成骨細(xì)胞活力強(qiáng)，ALP高 （3）老年人 IL-6、抗利尿激素、醛固酮（ADH）、促甲狀 腺激素（TSH）、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）等含量與年齡的增長呈正相關(guān) 因腎功能下降與肌肉量減少,肌酐清除率減低；老年人的促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)甾體激素、血清三碘甲腺原氨酸(T3)水平下降,二、患者的準(zhǔn)備,4性別 男性比女性高的常見指標(biāo)有: 甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌紅

5、蛋白、尿酸、尿素、氨、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血紅蛋白、酸性磷酸酶、紅細(xì)胞、氨基酸、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、鐵、葡萄糖、低密度脂蛋白膽固醇、清蛋白、lgG、膽固醇和總蛋白等 女性比男性高的常見指標(biāo)有：高密度脂蛋白膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞等,二、患者的準(zhǔn)備,5妊娠 妊娠血漿容量26003900ml血液稀釋，微量元素波動(dòng)大 白蛋白濃度下降并導(dǎo)致總蛋白濃度下降 急性時(shí)相蛋白纖維蛋白原升高導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率升高 雌激素升高使肝細(xì)胞結(jié)合蛋白及運(yùn)載蛋白合成增加，如與性激素結(jié)合的球蛋白、與甲狀腺素結(jié)合的球蛋白、與皮質(zhì)酮結(jié)合的球蛋白等增加，導(dǎo)致總皮質(zhì)醇與總甲狀腺素升高,表 妊娠期血液主要指標(biāo)變化,二、患者的準(zhǔn)備,6人

6、種 種族間遺傳特性和生活習(xí)性不同 某些生理或病理指標(biāo)有種族差異 美國黑人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯比白人低 黑人CK明顯高于白種人和黃種人 黑人維生素B12是白種人的1.35倍 黑人脂蛋白a是白種人的2倍左右,二、患者的準(zhǔn)備,（二）生活習(xí)性 1飲食 飲食對生化指標(biāo)影響較大，這種影響視食物的種類及餐后采樣的時(shí)間而定 （1）餐后檢驗(yàn)結(jié)果的影響 血中甘油三酯將增加50% AST活性增加20% 膽紅素、無機(jī)磷、血糖水平增加15% ALT及血K水平上升15% 總蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%,二、患者的準(zhǔn)備,（2）不同類別食物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響 高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高 高脂肪飲食可使甘油三酯大幅度

7、升高 不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例對血脂水平影響較大 高核酸食物可導(dǎo)致尿酸明顯增加 香蕉、菠蘿、蕃茄、鳳梨增加尿5-羥吲哚乙酸的排泄,二、患者的準(zhǔn)備,（3）餐后采血時(shí)間對檢測結(jié)果的影響 餐后立即采血，葡萄糖、甘油三酯增高明顯，鉀略增高，磷略降低，游離脂肪酸則減低約30%。 高脂肪餐后24小時(shí)，腸源性堿性磷酸酶增高，特別是B和O血型Lewis陽性分泌型的病人 餐后的血清混濁干擾實(shí)驗(yàn)，血清總蛋白增高，而尿酸、尿素則輕度減低 高脂血對梅毒、病毒、真菌、支原體等病原微生物的抗體檢驗(yàn)也有影響 采血前應(yīng)告知患者必須空腹12小時(shí),且前一餐清淡飲食,以清晨空腹為佳。 內(nèi)生肌酐清除率要前3天禁食肉類,避免外源肌

8、酐干擾。,二、患者的準(zhǔn)備,2饑餓 膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等降低；血肌酐及尿酸升高 由于饑餓時(shí)機(jī)體的能量消耗減少，血中T3、T4將明顯減少 饑餓14h后，-羥丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸開始升高 饑餓48h -羥丁酸濃度升高，膽紅素升高，胰高血糖素顯著升高，胰島 素輕度升高，伴代謝性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白及補(bǔ)體3血漿水平下降 饑餓4周-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、甘油三酯及尿素顯著下降，尿酸、 肌酐、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等顯著升高,二、患者的準(zhǔn)備,3加快機(jī)體有氧和無氧代謝, 鉀、鈉、鈣、肝功能、腎功能檢驗(yàn)結(jié)果異常 輕度活動(dòng)可引起血糖升高, 皮質(zhì)醇及胰島素上升 與肌肉有關(guān)的酶CK、LD、

9、AST增加,CK最明顯 運(yùn)動(dòng)時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素水平升高,胰島素水平下降,糖異生增加,故血糖水平升高 無氧糖酵解,血乳酸升高,尿酸排泄減少,故血尿酸升高 運(yùn)動(dòng)血LDL-C, ApoB、甘油三酯水平減低,ApoAI、HDL-C水平升高 囑咐患者安靜或正常收集標(biāo)本，最好休息30分鐘進(jìn)行采血,二、患者的準(zhǔn)備,4吸煙 吸入大量的CO,與Hb的親和力高 血中HbCO升高 RBC及Hb缺氧呈代償性升高,WBC升高 吸煙后血漿腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮、游離脂肪酸、甘油三酯、癌胚抗原等將增高 免疫球蛋白IgG、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性下降 5飲酒 飲酒影響或損害

10、肝臟代謝功能，飲酒早期（酒后24小時(shí)），血糖、碳酸氫鹽下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；長期飲酒者可導(dǎo)致血中ALT、AST、GGT升高；慢性酒精中毒者，血中膽紅素、堿性磷酸酶、甘油三酯等升高,二、患者的準(zhǔn)備,6飲茶和咖啡 茶堿或咖啡因，影響代謝 咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP進(jìn)而促進(jìn)糖酵解，使血漿葡萄糖水平輕度下降 咖啡因可激活脂肪酶，血漿致游離脂肪酸升高（約3倍） 游離脂肪酸與某些藥物或激素競爭結(jié)合白蛋白，導(dǎo)致血液游離藥物或激素增加,二、患者的準(zhǔn)備,7. 成癮性藥物 （1）嗎啡可使血清ASY、LPS、ALT、AST、ALP活性升高，使膽紅素、胃泌素、促甲狀腺素（TSH）

11、、催乳素升高，胰島素、去甲腎上腺素、神經(jīng)緊張素及胰多酞的水平降低 （2）大麻可使血中鈉、鉀、氯、尿素、胰島素濃度增高，而血肌酐、血糖及血尿酸水平降低 （3）海洛因可使PCO2、甲狀腺素、膽固醇、血鉀升高，PO2及白蛋白則降低 （4）安非他命可使血中游離脂肪酸增高,二、患者的準(zhǔn)備,（三）季節(jié)變化 夏季光照時(shí)間延長,故25羥基維生素D3高 總甲狀腺素、三碘甲腺原氨酸、促甲狀腺激素釋放激素、總膽固醇等在冬季較高，甘油三酯水平偏低 （四）海拔高度 不同的海拔高度，由于適應(yīng)性的需要，人體血清中某些成份的含量會(huì)發(fā)生變化，如紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白水平升高 血漿腎素、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐

12、清除率則隨著海拔的升高而降低,二、患者的準(zhǔn)備,(五)患者準(zhǔn)備要點(diǎn) 1作好解釋工作。醫(yī)生應(yīng)向患者說明做該項(xiàng)檢驗(yàn)的目的及注意事項(xiàng)，消除在抽血時(shí)，特別在抽取腦脊液、胸/腹水及骨髓穿刺時(shí)的恐懼和緊張，使之能較好配合 2避免飲食、酒、茶、咖啡和藥物等的影響 3盡力爭取患者的配合，特別是由患者自己留取標(biāo)本時(shí)(如中段尿、24小時(shí)尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成分的采集等)，要告之留取方法和注意事項(xiàng)，以保證采集到高質(zhì)量的標(biāo)本,返回節(jié)目錄,三、藥物對檢驗(yàn)結(jié)果的影響,藥物主要通過以下途徑影響測定結(jié)果： 通過對反應(yīng)系統(tǒng)待測成分物理性質(zhì)的影響而干擾測定結(jié)果 通過參與檢驗(yàn)方法的化學(xué)反應(yīng)而影響檢驗(yàn)結(jié)果 通過影響機(jī)體組織器

13、官的生理功能和（或）細(xì)胞活動(dòng)中的物質(zhì)代謝而影響檢驗(yàn)結(jié)果,三、藥物對檢驗(yàn)結(jié)果影響,某些甲狀腺素類制劑是治療黏液性水腫等甲狀腺功能減退癥的藥物, 血糖增高和膽固醇降低 藥物的毒副作用,如有些藥物對造血功能,肝、腎功能造成損害,引起有關(guān)指標(biāo)的變化 大劑量服用維生素C,可導(dǎo)致應(yīng)用Trinder反應(yīng)的測定項(xiàng)目,如血糖、膽固醇、甘油三酯、尿酸嚴(yán)重降低,尿潛血、尿糖、尿酮體、尿亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng) 先鋒霉素類藥物可影響肌酐的測定結(jié)果 青霉素治療患者,由于注入的青霉素90%以上通過尿液排泄導(dǎo)致尿蛋白的檢查為假陰性,返回節(jié)目錄,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（一）標(biāo)本的采集 1采集時(shí)間 （1）空腹標(biāo)本 一般指空

14、腹12小時(shí)后采集的標(biāo)本。清晨空腹血液標(biāo)本常用于臨床生化定量測定 （2）隨時(shí)或急診標(biāo)本 指無時(shí)間限制或無法規(guī)定時(shí)間而必須采集的標(biāo)本 被檢者一般無法進(jìn)行準(zhǔn)備 隨時(shí)或急診標(biāo)本主要用于體內(nèi)代謝比較穩(wěn)定或受體內(nèi)因素干擾少的物質(zhì)的檢查，或者是急診、搶救患者必須做的檢查,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）特殊采樣時(shí)間 即指定采集時(shí)間的標(biāo)本 尿液早孕試驗(yàn)應(yīng)在懷孕35天后送檢標(biāo)本 細(xì)菌培養(yǎng)在高熱、寒戰(zhàn)、抗生素使用前采集標(biāo)本 心肌肌鈣蛋白T或I測定時(shí)，選擇心肌梗死后46小時(shí)采樣較好 病毒性感染抗體檢查時(shí)，在急性期及恢復(fù)期，采取雙份血清檢查對診斷意義較大 藥物輸液結(jié)束后24小時(shí)進(jìn)行 地高辛、洋地黃毒甙在輸液后68小

15、時(shí)進(jìn)行,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,2采樣量 采樣量過少 （1）不能滿足檢驗(yàn)要求 （2）無法對有疑問的結(jié)果進(jìn)行必要的復(fù)查 （3）對于初篩陽性的標(biāo)本，無法進(jìn)行確證試驗(yàn) （4）無法進(jìn)行標(biāo)本溯源和回顧性分析 （5）采樣量過少導(dǎo)致部分實(shí)驗(yàn)陽性率降低 （6）無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間的平行比對,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,部分試驗(yàn)要求樣本量十分準(zhǔn)確： （1）精液常規(guī)分析時(shí)，精液量是重要檢測指標(biāo) （2）24小時(shí)尿蛋白、肌酐與肌酸、17-羥類固醇與17-酮類固醇分析時(shí)，尿量必須準(zhǔn)確 （3）凝血檢驗(yàn)標(biāo)本采樣量須在樣本管刻度處,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,下列情況下可考慮接受 （1）小兒等特殊人群采樣困難者 （2）創(chuàng)傷性

16、大采樣風(fēng)險(xiǎn)較高，腦脊液標(biāo)本 （3）處于搶救期的危急癥患者等 最好在報(bào)告單上注明“標(biāo)本量不足，結(jié)果僅供參考”字樣,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,3標(biāo)本采集時(shí)注意事項(xiàng) （1）采取代表性標(biāo)本 大便檢查應(yīng)取膿（血）病理部分 骨髓穿刺、腦脊液穿刺應(yīng)防止外傷性血液的滲入 痰標(biāo)本的留取應(yīng)防止唾液的混入 （2）抗凝劑的正確應(yīng)用 常用抗凝劑有乙二胺四乙酸二鉀（EDTAK2）、草酸鈉、檸檬酸鈉、肝素等 選擇合適的抗凝劑，保證抗凝劑與血樣比例準(zhǔn)確,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）避免溶血與容器污染 標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)使用清潔、無菌的容器，避免化學(xué)物質(zhì)、細(xì)菌污染 防止接觸空氣（如血?dú)夥治觥捬蹙囵B(yǎng)等） 靜脈采血，避免穿刺

17、針刺穿血管，避免水混入、凍融造成的溶血 （4）防止過失性采樣 輸液過程中采集血樣，對電解質(zhì)、血糖等測定影響較大,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,4采血方式對檢測結(jié)果的影響 采血時(shí)間、體位、止血帶、部位、輸液影響測試結(jié)果 （1）體位 從仰臥變?yōu)橹绷⒒蜃藭r(shí)，由于有效濾過壓上升，水及小分子物質(zhì)從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，血漿容量減少12% 血管內(nèi)不能濾過的大分子物質(zhì)濃度則升高，直立位時(shí)ALT升高明顯 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞容積、天氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總蛋白、清蛋白、免疫球蛋白、載脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、鐵、鈣等亦有一定程度升高（約5%15%）,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（

18、2）壓脈帶的影響 最好在1min內(nèi)采完 壓迫40秒總蛋白增加4%，AST增加16%，200秒時(shí)上升25% 壓迫超過3分鐘時(shí)，因靜脈擴(kuò)張，淤血，水分轉(zhuǎn)入組織間隙，血液濃縮，可使白蛋白、血清鐵、血清鈣、ALP、AST膽固醇等升高，血清鉀上升更明顯 氧消耗增加，無氧酵解加強(qiáng)，乳酸會(huì)升高，pH值降低。 在采血時(shí)應(yīng)盡量縮短壓脈帶時(shí)間，采血勿讓患者反復(fù)攥拳，見到回血，立即解開壓脈帶 需要重復(fù)使用止血帶時(shí)，選擇另一上臂,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（3）輸液的影響 為保證血液標(biāo)本質(zhì)量，應(yīng)盡可能避免在輸液過程中采血 因?yàn)檩斠翰粌H使血液被稀釋，輸入液體的成份會(huì)嚴(yán)重干擾測試結(jié)果 最常見的干擾項(xiàng)目是葡萄糖或電解質(zhì) 輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的病人應(yīng)在輸液結(jié)束1小時(shí)后采血 輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)在8小時(shí)后采血,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（4）采血部位 不同部位的血液成份有差異 動(dòng)脈血、毛細(xì)血管血、靜脈血中的氧含量漸次升高，二氧化碳濃度依次下降（肺循環(huán)除外） 輸液處靜脈血中相關(guān)離子、葡萄糖或藥物濃度高于其它部位靜脈血 血液標(biāo)本采集時(shí)，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康呐c檢驗(yàn)項(xiàng)目，選擇合適的采血部位 建議：全血細(xì)胞分析儀，推薦使用靜脈血，而不用指頭血,四、標(biāo)本的采集、傳送與保存,（二）標(biāo)本狀態(tài)對檢驗(yàn)結(jié)果的影響 1溶血 血細(xì)胞成分釋放到血漿或血清中稱為溶血 溶血