有機(jī)磷中毒-張楠

1、有機(jī)磷中毒,吉林大學(xué)第一醫(yī)院 張楠,概述,常見的有機(jī)磷藥物有： 敵敵畏、樂果、敵百蟲、辛硫磷、甲胺磷、對硫磷、內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、甲拌磷等。,診斷,1.病史:接觸有機(jī)磷農(nóng)藥或誤服有 機(jī)磷農(nóng)藥歷史。 2.吸收與代謝：經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，肝內(nèi)濃度最高，其次是腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。,臨床表現(xiàn),急性中毒 膽堿能危象：急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2-6小時(shí)后發(fā)病，口服中毒在10分鐘-2小時(shí)出現(xiàn)癥狀。一般中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。,（1）毒蕈堿（M）樣表現(xiàn)（muscarinic symptoms）：副交感神

2、經(jīng)末梢興奮所致。 平滑肌痙攣 腺體分泌增加 括約肌松弛 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、流涕、流涎、尿頻、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。,（2）煙堿（N）樣癥狀（nicotinic symptoms）：皮膚蒼白、心律增快、血壓升高。骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫、肌無力、肌麻痹等，呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭。,（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有：頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。,二 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayed polyneuropathy）,急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3

3、周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。,三、中間型綜合征（intermediate syndrome）,少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱為“中間型綜合征”,四、局部損害,敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。 有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。,中毒程度分級,1 輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視力模糊、無力等。瞳孔可能縮小。 2 中度中毒：除上述癥狀外，尚有肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困

4、難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、神志清楚或模糊，血壓可升高。 3 重度中毒：除中度中毒癥狀外，出現(xiàn)神志不清、昏迷，瞳孔如針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血液膽堿酯酶活性測定：CHE膽堿酯酶活性降低，輕度中毒膽堿酯酶活性一般為正常的50%-70%，中度中毒30%-50%，重度中毒在30%以下。 （2）毒物監(jiān)測：嘔吐物、洗胃液、血、尿檢測到有機(jī)磷農(nóng)藥。,鑒別診斷,接觸有機(jī)磷農(nóng)藥和誤服有機(jī)磷農(nóng)藥的歷史， 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（瞳孔縮小、大汗、流涎、惡心嘔吐、肌束震顫、呼吸困難及神志改變） 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血液膽堿酯酶活性降低，嘔吐物、洗胃液、血、尿檢測到有機(jī)磷

5、農(nóng)藥），,以上需與氨基甲酸酯類農(nóng)藥、擬除蟲類農(nóng)藥、有機(jī)氮類農(nóng)藥中毒鑒別。 除接觸史和臨床表現(xiàn)外，有機(jī)磷殺蟲劑中毒者體表或嘔吐物一般有蒜臭味，其他農(nóng)藥則無蒜臭味。,救治,1.切除毒源 將患者遷離現(xiàn)場，清除毒物。 （1）體表污染者，用清水、肥皂水洗凈。 （2）眼部受污染者，用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，并用阿托品眼藥水滴眼。,2，口服中毒者立即洗胃導(dǎo)瀉,（1）洗胃：對服毒后4-6小時(shí)以內(nèi)者有效。對服毒大量者，24小時(shí)內(nèi)仍需洗胃。 （2）導(dǎo)瀉：洗胃后從胃管注入50%硫酸鎂30-50ml或50%硫酸鈉30-50導(dǎo)瀉，不用油類瀉劑，必要時(shí)用生理鹽水高壓洗腸。 （3）催吐：較少用。,解毒劑的應(yīng)用,1，

6、阿托品（抗膽堿藥），能解除毒蕈堿樣癥狀，維持阿托品化12-24小時(shí)，如無反復(fù)，可停藥，繼續(xù)觀察。如病情惡化，應(yīng)重新阿托品化。,給藥方法,（1）輕度中毒 開始：阿托品2-4mg，皮下注射，1-2小時(shí)1次。 阿托品化后：給0.5mg，皮下注射，4-6小時(shí)1次。 （2）中度中毒 開始：阿托品5-10mg，立即靜注，以后1-2mg，每半小時(shí)1次，靜注。 阿托品化后：0.5-1mg，皮下注射，每4-6小時(shí)1次。,（3）重度中毒： 開始：阿托品10-20mg立即靜注，2-5mg靜脈注射，每10-30分鐘1次。 阿托品化后：減為0.5-1mg，皮下注射，每2-6小時(shí)1次。 直到毒蕈堿樣癥狀消失，出現(xiàn)阿托品化

7、 輕度中毒者可單用阿托品或膽堿酯酶復(fù)能劑，中毒及重度中毒者，需兩者聯(lián)合應(yīng)用。,2，膽堿酯酶復(fù)能劑,1）氯磷定：為膽堿酯酶復(fù)能劑，應(yīng)早期應(yīng)用，反復(fù)使用。但這類藥對樂果、DDV中毒者效果較差，故應(yīng)以阿托品為主。其用法如下：,（1）輕度中毒 首次：0.5-0.75g 稀釋后緩慢靜脈注射 以后：必要時(shí)2小時(shí)重復(fù)1次 （2）中度中毒 首次：0.75-1.5g 稀釋后緩慢靜脈注射， 以后：0.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，每2小 時(shí)1次，共3次 （3）重度中毒 首次 1.5-2.0g，稀釋后緩慢靜脈注射，30-60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首次劑量的一半。 以后：0.5g每半小時(shí)靜注，共用6小時(shí)。6小時(shí)如病情好轉(zhuǎn)?？?/p>

8、停藥觀察。,解磷定：膽堿酯酶復(fù)能劑,用量要比氯磷定大，一般比例為1：1.53,且解磷定只能供靜注或靜滴，不能用于肌注或皮下注射，切忌和堿性藥物配伍。 用法： （1）輕度中毒。解磷定0.4g，稀釋后緩慢靜注，以后必要時(shí)2小時(shí)重復(fù)1次。,（2）中毒中毒。0.8-1.2g，稀釋后緩慢靜注，以后0.4-0.8g，稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時(shí)1次，共3次。 （3）重度中毒。首劑1.0-1.6g，稀釋后緩慢靜注或靜滴。半小時(shí)后可視情況重復(fù)0.6-0.8g1次。以后0.4g，每小時(shí)靜脈滴注，6小時(shí)后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察。,4，注意反跳現(xiàn)象,有的患者經(jīng)救治好轉(zhuǎn)后，27天病情又突然惡化，甚至死亡。這可能因停藥過早，或減量太快，或殘留于膽囊中的農(nóng)藥，由于進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，使毒物又排到腸道內(nèi)，吸收后再次引起中毒。,其他,（1）救治過程中要經(jīng)常注意清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。 （2）重度中毒尤其是就醫(yī)較遲、洗胃不徹底、吸收毒物較多者，血液灌流或血液置換可作輔助排毒措施。 （3）保持呼吸道通暢，呼吸困難、發(fā)紺時(shí)，立即吸氧。呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。 （4）鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮1020mg肌注或靜注，必要時(shí)可重復(fù)。,（5）維持循環(huán)功能，防