常見(jiàn)心內(nèi)科急癥處理.ppt

1、常見(jiàn)心內(nèi)科急癥處理,福建省立醫(yī)院心內(nèi)科 王曉虎,呼吸困難 胸痛 高血壓危象,呼吸困難分級(jí),勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 靜息時(shí)呼吸困難,急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征 急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征,病因和發(fā)病機(jī)理,與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂 高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常 液體過(guò)多過(guò)快,肺靜脈壓,心臟收縮力突然 心排血量 左室瓣膜急性反

2、流 LVEDP,急性肺水腫,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30-40次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊 體征：血壓一度升高、血壓降低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律 肺水腫不能及時(shí)糾正，終致心源性休克,治療,體位：患者取雙腿下垂坐位 吸氧：50%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧 嗎啡：5-10mg iv 快速利尿：速尿20-40mg iv 血管擴(kuò)張劑 硝普鈉12.5-25g/min iv drip 硝酸甘油10 g/min iv drip開(kāi)始 酚妥拉明0.1mg/min iv drip開(kāi)始 毛花甙丙0.4mg iv 氨茶堿、地塞米松、

3、其他措施,反應(yīng)良好 病情穩(wěn)定，開(kāi)始利尿劑、 ACEi/ARB，B阻滯劑,擴(kuò)容改善前負(fù)荷 正性肌力藥（多巴胺）,血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥物 （多巴胺、米力農(nóng)、 左西孟旦）,血管擴(kuò)張劑（硝酸酯 、硝普鈉、腦鈉素） 左西孟旦,SBP90mmHg,SBP90-100mmHg,SBP100mmHg,反應(yīng)不好 正性肌力藥物 血管加壓素 機(jī)械支持 考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC),吸氧NIV呼吸機(jī) 袢利尿劑/擴(kuò)血管 臨床評(píng)估,根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略,2009ACC/AHA心力衰竭指南,正確解讀BNP，防止誤判,ALHF早期可表現(xiàn)呼吸困難而無(wú)干、濕性羅音，此時(shí)如BNP明顯升高，則支持ALHF；另一方面ALHF

4、早期或急性二尖瓣個(gè)關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄引起肺水腫，BNP可不升高； 此外，多種非ALHF疾病如急性肺栓塞、嚴(yán)重肺心病、急性冠脈綜合征等亦可引起B(yǎng)NP升高。因此歐洲指南指出，不應(yīng)單憑BNP結(jié)果排出或確定ALHF，而應(yīng)結(jié)合患者病情解讀BNP測(cè)定結(jié)果。,應(yīng)推廣無(wú)創(chuàng)性正壓通氣,此類治療可減輕ALHF患者心臟后負(fù)荷，并降低死亡率，但在我國(guó)尚未推廣使用。Braunward新版教科書(shū)推薦對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的ALHF患者，若無(wú)禁忌癥，均應(yīng)盡早行無(wú)創(chuàng)通氣。,嗎啡能使心衰患者獲益？,對(duì)于急性心衰患者，可給予患者鎮(zhèn)靜治療，防止其過(guò)分煩躁。對(duì)于無(wú)昏迷、無(wú)明顯慢性阻塞性肺疾病者，要給予嗎啡。嗎啡是最好的鎮(zhèn)靜劑

5、，同時(shí)具有擴(kuò)血管作用，可抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，降低惡性心律失常發(fā)生率，使用方法為靜脈注射3-5mg/次，可重復(fù)2-3次。不宜使用哌替啶或安定類藥物。,雖然嗎啡具有上述作用，但目前無(wú)前瞻性研究支持，而一些回顧性研究顯示，患者使用嗎啡后負(fù)性事件（再住院率）增加。美國(guó)急性失代償性心衰全國(guó)注冊(cè)研究（ADHERE）數(shù)據(jù)表明，患者使用嗎啡后死亡率升高，但不排除這部分患者本身病情較重。因此，臨床在急性心衰治療中應(yīng)用嗎啡還應(yīng)慎重，用藥前主要觀察患者神志，當(dāng)患者神志不清時(shí)勿用；對(duì)于一些呼吸系統(tǒng)疾病較嚴(yán)重的患者，也要小心應(yīng)用，可使用小劑量。當(dāng)患者選擇恰當(dāng)時(shí)，嗎啡可使患者獲益。,血管擴(kuò)張劑使用,強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用，臨床研

6、究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，在急性心衰早期，即血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變但尚未惡化時(shí)，是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的最佳時(shí)機(jī)，即強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的肺部羅音，但收縮壓仍穩(wěn)定在110mmHg以上時(shí)，一般可立即開(kāi)始應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。 優(yōu)選硝酸酯類，較硝普鈉方便安全，可優(yōu)先考慮，尤其適于缺血性心臟病和高血壓所致急性心衰；也可應(yīng)用奈西立肽、烏拉地爾、酚妥拉明等。 血壓持續(xù)下降應(yīng)慎用或不用 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑最主要的風(fēng)險(xiǎn)是血壓降低，可誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)惡化，加重心衰，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓和其他生命指標(biāo)，如血壓持續(xù)下降或收縮壓低于90-100mmHg，宜慎用或不用。,如何規(guī)范使用正性肌力藥物,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓，如收縮壓顯

7、著降低100mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充血容量，并開(kāi)始使用正性肌力藥物。洋地黃類也屬于正性肌力藥物，但正性肌力作用不強(qiáng)。一般在急性心衰確診后即給予西地蘭作為初始治療，劑量0.4mg，2-4小時(shí)后再給半量。在應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物后，如患者血壓仍較低，可加用縮血管藥，此時(shí)應(yīng)采用漂浮導(dǎo)管技術(shù)，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化調(diào)整藥物種類和劑量。 應(yīng)在患者存在低灌注低血壓、無(wú)尿、四肢冰冷時(shí)考慮應(yīng)用，雖無(wú)證據(jù)顯示在正性肌力藥物可降低患者死亡率，但短期應(yīng)用可挽救患者生命。當(dāng)發(fā)生心源性休克時(shí)，要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇藥物，在保證足夠血容量的前提下，首選多巴胺，血壓特別低多巴胺無(wú)效時(shí)可考慮靜脈應(yīng)用去甲腎上腺素，或考慮

8、與正性肌力藥物聯(lián)用，它是搶救心源性休克的主要藥物，藥物治療無(wú)效時(shí)要考慮主動(dòng)脈球囊反搏或左心室輔助裝置。,電擊復(fù)律配合胺碘酮，果斷處理快速型房顫,快速型房顫/房撲是導(dǎo)致ALHF患者死亡的主要原因之一，不少醫(yī)生使用洋地黃靜脈注射降低患者心室率，但實(shí)踐表明此法不僅無(wú)效且常誘發(fā)毒性作用。ALHF合并急性房顫時(shí)的有效對(duì)策是急診行電擊復(fù)律并配合胺碘酮靜脈注射，果斷采用這一策略常可扭轉(zhuǎn)病情。,勿常規(guī)使用氨茶堿,氨茶堿靜脈注射對(duì)ALHF并無(wú)治療作用且易發(fā)生毒性反應(yīng)，故國(guó)外指南與新版Braunward教科書(shū)均不推薦；急性心梗合并心衰時(shí)使用洋地黃，亦容易中毒且可導(dǎo)致血管收縮，故現(xiàn)已很少使用。,胸痛,心源性 主動(dòng)脈

9、疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 消化道疾病 神經(jīng)、肌肉骨骼 精神性,急性胸痛的常見(jiàn)重要疾病,心絞痛 急性心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞,Pain patterns with myocardial ischemia,胸痛急救流程,胸痛急救流程,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)診斷：,急性冠脈綜合癥 - 病理機(jī)制 - 臨床表現(xiàn)和分型 - 危險(xiǎn)分層,1996年正式應(yīng)用于臨床,定 義,急性冠脈綜合征: 由于心肌急性缺血而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，它包括不穩(wěn)定心絞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 心電圖 STE ACS NSTE ACS,病理生理學(xué),冠脈血栓形成 發(fā)生于易

10、損斑塊部位 大多數(shù)STE心肌梗死時(shí)血栓主要成分為纖維蛋白，被稱為紅血栓 而在NSTE-ACS時(shí)血栓主要成分為血小板，為白血栓或 灰血栓,急性冠脈綜合征：共同的病理過(guò)程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂質(zhì)池 巨噬細(xì)胞 內(nèi)部 張力 外部切變力,不穩(wěn)定性心絞痛 非ST抬高心肌梗死,猝死 ST抬高心肌梗死,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,

11、ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治流程,可疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征 體格檢查、心電圖、血清酶與標(biāo)志物檢查 無(wú)持續(xù)性ST抬高 持續(xù)性ST抬高 藥物（改善缺血、穩(wěn)定斑塊） 血運(yùn)重建（溶栓或血管成形） 心電圖、血清血檢查正常 心電圖、血清學(xué)檢查異常 出院前運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 冠狀動(dòng)脈造影,ACS現(xiàn)代治療,急性冠脈綜合癥治療 - 直接PCI治療 - 早期有創(chuàng)策略 - 抗凝抗血小板治療 - 早期ACEI / Statin,藥

12、物治療策略,抗缺血治療 硝酸酯治療 鈣拮抗劑 受體阻滯劑 抗血栓治療 抗凝治療 抗血小板治療,改善預(yù)后 抗血小板治療 調(diào)脂治療 ACEI 受體阻滯劑,ACS的治療策略,ST段抬高的ACS（亡羊補(bǔ)牢） 開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈-再灌注治療 溶栓或者直接PCI 抗凝+抗血小板+抗缺血+保護(hù)心肌 ST段不抬高的ACS（未雨綢繆） 避免冠狀動(dòng)脈閉塞而形成STEMI PCI / CABG 抗凝+抗血小板+抗缺血+保護(hù)心肌,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,

13、Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,Aspirin Ticlopidine Clopidogrel,IIb/IIIa blockers,Heparin LMW heparin Pentasaccharide Warfarin,LMW heparin Heparin Antithrombins,WHO急性心肌梗死定義,缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年

14、人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化：段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。,的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,注 ： 應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。 新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)： 缺血癥狀 心電圖病理性Q波 心電圖提示缺血（ST抬高或壓低

15、）或 冠狀動(dòng)脈介入治療 AMI的病理學(xué)證據(jù)。,急 診 治 療,常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建議 I類 在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。 對(duì)所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。,氧,建議 I類 嚴(yán)重肺充血。 動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%） IIa類 在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用。 IIb類 在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時(shí)以上。,靜脈應(yīng)用硝酸甘油,I類 在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時(shí)。 在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上

16、。 IIa類 無(wú) IIb類 在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速病人用于前2448小時(shí)。 在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代） III類 收縮壓90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50bpm）的病人。,阿斯匹林,I類 AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同樣劑量。 IIb類 如果阿斯匹林過(guò)敏，或如果病人對(duì)阿斯匹林無(wú)效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,溶栓治療,I類 ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間75歲。 IIb類 ST抬高，時(shí)間1224小時(shí)。 就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。

17、 III類 ST抬高，時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛消失。 僅有ST壓低。,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 )，起病時(shí)間100次 /min)患者治療意義更大； ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明 ,對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）；,ST段抬高，

18、發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類) 高危MI，就診時(shí)SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時(shí)間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。,溶栓治療的適應(yīng)證（中華

19、醫(yī)學(xué)會(huì)）,MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn),禁忌證 既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 已知的顱內(nèi)腫瘤 近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外） 可疑的主動(dòng)脈夾層 注意點(diǎn)/相對(duì)禁忌證 入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg） 既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。 目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。 近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。 不能壓迫的血管穿刺（2周）。 近期（24周）臟器出血。 曾使用（尤其在5天2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過(guò)敏。 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 慢性嚴(yán)

20、重高血壓病史。,溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)U于1內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過(guò)35mg) GUSTO方案；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注TUCC方案。給

21、藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。,溶栓治療有許多限制：,在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者； 不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI 3級(jí)血流者至多50-55； 另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30缺血復(fù)發(fā)； 且0.3-1發(fā)生顱內(nèi)出血。,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）,I類 作為非溶栓可供替代的方法，如果年及時(shí)由操作熟練的和有經(jīng)驗(yàn)的人員支持，在合適的導(dǎo)管室環(huán)境及時(shí)進(jìn)行，那么，ST抬高的AMI或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB，在癥狀

22、出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)以做梗死相關(guān)血管直接PCI，超過(guò)12小時(shí)如果癥狀持續(xù)存在，也可以做。 操作標(biāo)準(zhǔn)：氣囊擴(kuò)張?jiān)谌朐汉?0（）min內(nèi)進(jìn)行。 熟練標(biāo)準(zhǔn)：每年75例PCI 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。 急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡75歲，PCI可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12內(nèi)或雖超過(guò) 12但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI(ACC/AH

23、A指南類 )。 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI 30例 /年。 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI 100例/年，有心外科條件。 操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。,直接PCI注意事項(xiàng),在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI； 發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。 直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡(jiǎn)便 再通率50

24、85 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏,介入治療的優(yōu)缺點(diǎn) 開(kāi)通率95以上 無(wú)出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開(kāi)通時(shí)間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘,靜脈溶栓與介入治療的比較,高血壓危象的概念,高血壓患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，在一些誘因的作用下，血壓急劇升高，同時(shí)發(fā)生心、腦、腎等重要靶器官損害的臨床綜合征。嚴(yán)重時(shí)可危及生命。,1984年國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)、1997年JNC 6、2003年JNC 7,將高血壓危象分為兩類: 第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍。

25、通常需要靜脈用藥。 第二類（Urgencies）需要在短時(shí)期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃健？诜垢哐獕核幬锛纯伞?2005年中國(guó)高血壓防治指南,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥 高血壓急癥的特點(diǎn)是：血壓嚴(yán)重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。 高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。,高血壓急癥的概念,血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高 通常180/120mmHg 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。,診斷“高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要求？,血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對(duì)值更重要 通常180/120mmHg 如果220/140mmHg，無(wú)論有無(wú)

26、癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥,血壓僅有中度升高，未達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)？,妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯著 已有急性靶器官損害（如主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應(yīng)視為高血壓急癥,高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無(wú)疑。,高血壓急癥診斷三要素,血壓上升的速度和幅度 有無(wú)急性靶器官損害 降低血壓的緊迫性,高血壓急癥的危險(xiǎn)程度評(píng)估三要素,基礎(chǔ)血壓值 急性血壓升高的速度和時(shí)間 影響短

27、期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn),高血壓急癥有哪些？,急性主動(dòng)脈夾層 急性左心衰伴肺水腫 急性心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛 高血壓腦病 急進(jìn)性惡性高血 與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管意外 急性腎功能不全,兒茶酚胺過(guò)多狀態(tài) 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 某些含酪胺的食物或藥物與單胺氧化酶抑制劑相互作用 某些降壓藥（可樂(lè)寧、甲基多巴）的突然撤藥導(dǎo)致血壓反跳 妊娠子癇或重度高血壓 擬交感胺藥物導(dǎo)致高血壓（可卡因等）,需要立即降壓處理的高血壓危象-高血壓急癥,急進(jìn)性-惡性高血壓 高血壓合并腦損害：高血壓腦病；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；腦出血 高血壓合并心臟損害 主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后

28、高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓 兒茶酚胺釋放過(guò)多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過(guò)量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳 子癇 外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止 嚴(yán)重的鼻衄,血壓異常升高常見(jiàn)誘因,既往降壓治療停止 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎功能不全 服用擬交感毒性藥物（可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命） 驚恐發(fā)作 服用限制降壓治療效果的藥物（NSAID，胃粘膜保護(hù)劑等）,高血壓危象的發(fā)生機(jī)理,應(yīng)激 升壓機(jī)制啟動(dòng),血壓驟升,靶器官損害,高血壓急癥的治療,是高血壓危象成

29、功救治的關(guān)鍵,保護(hù)靶器官,一般處理原則,高血壓急癥患者應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)病房。 治療目的: 逐漸降低血壓,（使灌注不足的危險(xiǎn)減到最低程度），預(yù)防靶器官損害。(一般認(rèn)為不應(yīng)將血壓降至正常水平) 目前還缺少有關(guān)緊急降壓益處的結(jié)論性資料。,高血壓急癥的治療原則（2005年中國(guó)高血壓指南）,首先,靜脈給藥,在數(shù)分鐘到 1 小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降幅度不超過(guò)25%。 如血壓穩(wěn)定，在以后的 26 小時(shí)內(nèi)使血壓降至160/100110 mmHg。 過(guò)多的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段。 如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進(jìn)一步在

30、以后的2448小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平。,高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟,第一步時(shí)間是30-60分鐘； 第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，要根據(jù)具體病情決定； 第三步則是長(zhǎng)期的。MBP 1 2 Normal Line 3 hours,例外,缺血性腦卒中（無(wú)明確的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持給予即刻降壓治療） 主動(dòng)脈夾層（如患者能夠耐受，應(yīng)將其SBP降至100 mm Hg 以下 需要降壓后溶栓的病人,高血壓急癥的常用注射藥物：,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈

31、注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%g

32、lucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次,舌下含服的藥物,對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。 應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,When to Use What,Aortic dissection -blkr then sodium nitroprusside Labetalol Trimethaphan CHF Furosemide Morphine sulphate Ni

33、troglycerin MI/ischemia ACE inhibitors -blkr Nitroglycerin,CVA & SAH Sodium nitroprusside Nicardipine Hypertensive encephalopathy -blkr Trimethaphan Sodium nitroprusside Pheochromocytoma Labetalol Phentolamine Sodium nitroprusside,高血壓腦病,有血壓突然上升的經(jīng)過(guò)，以舒張壓為主，常高于120mmHg。 可以是中度（2極）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次

34、發(fā)現(xiàn)高血壓。 常有過(guò)度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。 有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。 有時(shí)可產(chǎn)生一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。 有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫 常伴有其他靶器官的急性損害，如急性腎功能不全,逐漸降低血壓：MAP在 23小時(shí)內(nèi)降低 20%30% 過(guò)于迅速而大幅度地降壓可干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血流的能力，導(dǎo)致腦灌注不足 藥物可選烏拉地爾、拉貝洛爾（二者不增加顱壓）、尼卡地平 避免使用有CNS副反應(yīng)的藥物,如可樂(lè)定 甲基多巴和利血平 經(jīng)過(guò)612h降壓治療未改善者 應(yīng)考慮其他原因引起的腦病,高血壓腦

35、病,急進(jìn)性-惡性高血壓,多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓） 腎臟性原因占50%以上。大多數(shù)惡性高血壓患者就診時(shí)有腎功能減退，其中 1/ 2以上要做透析治療 80%患者在30歲以下，年輕男性多見(jiàn) 血壓在一段時(shí)間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。 視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。 不同程度的心、腦、腎功能障礙。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進(jìn)行性靶器官損害時(shí)為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒(méi)有視乳頭水腫、沒(méi)有靶器官急性損害者為急進(jìn)性高血壓，屬亞急癥。,惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項(xiàng)原則,選用增加或不減少腎血流量的降壓藥 避免使用有腎臟毒性作用的降壓

36、藥 經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥 ,劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的 1 /31 /2左右 ,最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法,優(yōu)先選用受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑 血漿腎素活性增高患者可首選-受體阻滯劑 腎功能嚴(yán)重?fù)p害（GFR 30mL /min）時(shí)：保鉀利尿劑應(yīng)禁用 (以免引起高鉀血癥 )；噻嗪類利尿劑應(yīng)停用 (已無(wú)利尿降壓效果 )；髓袢利尿劑需加量使用,惡性高血壓的治療：需遵循以下幾項(xiàng)原則,外周1 受體阻斷作用擴(kuò)張周圍血管 中樞性抑制 5-羥色胺A1 受體作用 降低心血管中樞的交感反饋 使周圍交感張力下降 抑制反射性心率增加,受體阻滯劑:烏拉地爾,Acute Coronary

37、Syndrome,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,首選硝酸酯類 降低心肌耗氧 改善心內(nèi)膜下缺血及缺血周圍血供 次選硝普鈉 冠脈灌注下降 “盜血” 加重 對(duì)心內(nèi)膜下血供改善不及硝酸甘油 此外 受體阻滯劑或1 +受體阻滯劑 與上述藥物可協(xié)同降壓并能降低心肌氧耗 不應(yīng)使用硝苯地平，因其會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。,急性左心衰,嚴(yán)重高血壓可誘發(fā)急性左心室衰竭。迅速降低血壓可減輕衰竭心肌的工作負(fù)荷，改善心功能。 硝普鈉：直接減輕心臟后負(fù)荷。 硝酸甘油：減輕心臟后負(fù)荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血區(qū)心肌血流。 烏拉地爾：不影響心率和心肌耗氧量，因此如血壓控制不滿意，也可在硝普鈉

38、和硝酸甘油之后選用。,同時(shí)給予吸氧、袢利尿劑或嗎啡可增強(qiáng)抗高血壓藥物的作用。 避免使用能引起反射性心動(dòng)過(guò)速（如氯苯甲噻二嗪和肼苯達(dá)嗪）或抑制心肌收縮力（如拉貝洛爾）的藥物。 Topol E:首選速尿、嗎啡和吸氧，次選其它利尿劑、硝酸酯和硝普鈉，避免阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓。,急性左心衰,Aortic Dissection,主動(dòng)脈夾層,一旦考慮主動(dòng)脈夾層的診斷，即應(yīng)力圖在1530分鐘內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平（保持足夠的器官灌注），以防止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展 迅速將收縮壓降至100mmHg左右，心率控制在 6080 /min 可單用拉貝洛爾，或靜脈硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾+靜脈阻滯劑艾

39、司洛爾、美托洛爾。 肼苯達(dá)嗪和硝苯地平能反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動(dòng)脈壁的切變應(yīng)力，因此屬于禁忌。,Stroke Syndromes,對(duì)任何種類的急性腦卒中患者給予緊急血壓處理所能得到的益處目前還都是推測(cè)性的，還缺少充分的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)。,Stroke Syndromes,高血壓可能是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，可能在48小時(shí)內(nèi)自行消退。迅速降壓可能實(shí)際上阻止了進(jìn)一步的出血，但卻會(huì)增加腦灌注不足的危險(xiǎn)。 根據(jù)放射學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一般建議對(duì)收縮壓200mmHg和舒張壓120mmHg的顱內(nèi)出血患者，給予謹(jǐn)慎降壓。但降壓速度不宜過(guò)快過(guò)猛，幅度不應(yīng)超過(guò)治療前血壓水平的20。,高血壓合并出血性腦卒中,高血壓合并出

40、血性腦卒中,腦出血急性期：SBP200mmHg或MBP150mmHg時(shí)應(yīng)積極降壓防止出血加重；如SBP180mmHg或MBP130mmHg且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可降壓以維持腦灌注 應(yīng)靜脈給藥，首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。硝普鈉增高顱壓，治療指數(shù)狹窄。 避免血壓下降幅度過(guò)大，在 612h內(nèi)逐步下降至用藥前血壓80%左右。血壓過(guò)低會(huì)引起同側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死 同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱內(nèi)壓,血壓增高可通過(guò)損傷的組織導(dǎo)致灌注不適當(dāng)?shù)卦黾?，造成水腫和正常腦組織受壓，因此，有謹(jǐn)慎地降低血壓的必要。 但是，由于局部的血管收縮作用，需要有較高的動(dòng)脈血壓來(lái)灌注梗塞區(qū)周圍的損傷腦組織，這是反對(duì)降低血壓的證據(jù)。

41、慢性高血壓和腦血管病變使腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移，從而腦血流的減少發(fā)生于較正常人為高的血壓水平。因此，腦的低灌注可以發(fā)生于血壓仍然高于正常上限以上的水平。,高血壓合并缺血性腦卒中,高血壓合并缺血性腦卒中,溶栓前血壓應(yīng)控制在180/100mmHg。 發(fā)病24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非200/110mmHg,或伴有嚴(yán)重心衰、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓。 降壓的合理目標(biāo)：24h內(nèi)血壓降低約15%。 有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。 選用硝普鈉、 尼卡地平、 酚妥拉明,高血壓合并蛛網(wǎng)膜下腔出血,2.推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物,1

42、. 首選尼莫地平 因蛛網(wǎng)膜下腔出血常因腦動(dòng)脈瘤破裂所致 降壓:可使動(dòng)脈瘤閉塞，可保護(hù)腦血管痙攣引起缺血可改善 預(yù)后,降低遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷 的發(fā)生率,高血壓急癥的治療：圍手術(shù)期高血壓,圍手術(shù)期重度高血壓的原因多種：停用降壓藥、疼痛、容量負(fù)荷過(guò)重和交感興奮。 即使中等程度的血壓增高也會(huì)損害新鮮血管縫線的完整性。 治療應(yīng)個(gè)別化，有時(shí)需立即降低血壓。 在有新鮮血管縫線的患者，應(yīng)避免產(chǎn)生低血壓，以免栓塞的危險(xiǎn)。 如有條件監(jiān)護(hù)，常選用硝普鈉。次選拉貝洛爾。 Topol E :首選硝普鈉、艾司洛爾，次選肼苯達(dá)嗪、甲基多巴。,高血壓急癥的治療：子癇,發(fā)生于妊娠期的先兆子癇為高血壓水腫和蛋白尿綜合征。 某些先

43、兆子癇患者可發(fā)展到子癇：抽搐和靶器官損害（腦出血、腎衰、微血管病性溶血性貧血）。 治療的一個(gè)重要方面是控制高血壓，但此時(shí)應(yīng)考慮到降低血壓有進(jìn)一步影響胎盤血流的危險(xiǎn)。,高血壓急癥的治療：子癇,舒張壓超過(guò)115mmHg或發(fā)生子癇時(shí)，可選用拉貝洛爾、烏拉地爾或鈣拮抗劑。但鈣拮抗劑不能和硫酸鎂合用。 某些擴(kuò)血管藥，特別是鈣拮抗劑，可抑制子宮收縮，甚至導(dǎo)致生產(chǎn)中斷。 避免使用利尿劑或硝普鈉 避免使用ACEI或ARB。 如驚厥出現(xiàn)或迫近，可注射硫酸鎂。,妊娠高血壓時(shí)降壓藥的應(yīng)用,當(dāng)血壓升高170/110mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。 緊急降壓：硝苯地平1

44、0mg口服，60分鐘后必要時(shí)再給藥。拉貝洛爾25-100mg加入50%葡萄糖20ml,靜脈推注，15分鐘后可重復(fù)。肼苯達(dá)嗪靜脈推注。 緩慢降壓：氧烯洛爾，品多洛爾，阿替洛爾；甲基多巴，哌唑嗪，伊拉地平。 不宜使用：ACEI，ARB(胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，新生兒腎衰，胎兒畸形)；利尿劑(減少血容量，使胎兒缺氧加重)。,高血壓急癥的治療：循環(huán)兒茶酚胺過(guò)多,特點(diǎn)是交感神經(jīng)張力的突然增高。 在嗜鉻細(xì)胞瘤、可樂(lè)寧撤藥所致的血壓反跳，以及攝入擬交感胺所致的高血壓，和單胺氧化酶抑制劑與富含酪氨食物之間的相互作用等情況下，均有血漿兒茶酚胺水平升高。,可選用：尼卡地平、烏拉地爾、酚妥拉明。 如患者同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速或室性早搏，可能需用阻滯劑。為防止介導(dǎo)的周圍血管收縮，在給予阻滯劑之前，均應(yīng)給予阻滯劑 。,高血壓急癥的治療：循