腎病綜合征的治療.ppt

1、腎病綜合征,病例分析,主訴：間斷浮腫兩個月，加重一個月 現(xiàn)病史：兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，隨后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，伴腰痛、乏力、納差。未就醫(yī)。一月前受涼后水腫加重，伴發(fā)熱（T 38.4OC），咳嗽、咳痰。在縣醫(yī)院檢查尿常規(guī)：蛋白（+）、紅細(xì)胞（+/HP），BP 150/100mmHg。診斷為“腎病綜合癥，合并上呼吸道感染”，給予青霉素（劑量不詳）10天，體溫正常后加用強(qiáng)的松40mg/d，及雷公藤多甙治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治來我院。,門診查尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+/HP），24小時尿蛋白定量5.2g,血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg 2.5mmol/L，ch 8.

2、4mmol/L。診斷為“腎病綜合癥”，收入病房。發(fā)病以來，體重增加約4Kg，飲食、睡眠無改變，大便無異常。,體格檢查,T 36.3OC P 88次/分 R 18次/分 BP 140/90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹及出血點(diǎn)。表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物?？谇粺o潰瘍。頸軟，無抵抗。甲狀腺無腫大。氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。P88次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。移動性濁音（-），肝脾肋下未觸及。脊柱及四肢無畸形。雙下肢中度指壓凹陷性水腫,輔助檢查,尿蛋白（+），紅細(xì)

3、胞（+/HP） 24小時尿蛋白定量5.2g/L 血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L,診斷：腎病綜合癥 診斷依據(jù) 中度水腫兩個月 24小時尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（+） ALB 27g/L Tg 2.5mmol/L，ch 8.4mmol/L,處理原則,休息、低鹽飲食 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 降壓 血小板解聚藥及抗凝 必要時腎穿刺 激素療效欠佳時加用CTX,腎病綜合征,定義 發(fā)病機(jī)制 對癥治療 特異性治療,腎病綜合征定義,1. 尿蛋白多于3.5g/d或50mg/kg體重 2. 血漿白蛋白低于30g/L 3. 水腫 4. 血脂升高,腎病綜合征的并發(fā)

4、癥,高血壓 高凝狀態(tài) 急性腎功能衰竭 慢性腎病的進(jìn)展 微量元素缺乏 內(nèi)分泌功能紊亂 感染/免疫功能低下,免疫因素 非免疫因素,孔徑屏障,電荷屏障,蛋白尿,蛋白尿發(fā)生機(jī)制,腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制,破壞,腎病綜合征的白蛋白代謝過程,腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制,腎小球?yàn)V過膜屏障受破壞,血漿蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,血漿白蛋白 和血漿滲透壓,細(xì)胞內(nèi)吞 濾過的蛋白,腎小管(集合管) NaCl重吸收 (？ Na/k ATP酶 cGMP磷酸二酯酶), 組織間液量 間質(zhì)滲透壓 (當(dāng)血漿滲透壓8mmHg， 跨毛細(xì)血管滲透壓梯度消失),血漿容量,水腫,血漿容量正常/增加/降低取決于A與B的相互作用,腎病綜合征水腫形成機(jī)制

5、,A,B,腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制,血漿蛋白,肝臟,LDL、Lp(a),LPL、LCAT,輔因子從 尿中丟失,活力下降,CM、VLDL清除減慢,HDL異常,高脂血癥,腎小球內(nèi)單核 巨噬細(xì)胞聚集,腎小球內(nèi) 脂質(zhì)沉積,腎小球硬化,系膜細(xì) 胞的作用,慢性腎病脂質(zhì)代謝異常腎損傷機(jī)理,腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制,腎小球?yàn)V 過膜通透性,低白蛋白血癥,液體從血管漏出,尿液丟失 凝血抑制 物,纖溶酶 原增加,肝臟合成 纖維蛋白原、 輔因子、脂 蛋白等,血小 板聚集,內(nèi)皮細(xì)胞 功能受損,血液濃縮,高凝狀態(tài),類固醇治療,利尿劑,免疫性損傷,腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制,腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制,低白蛋白血癥,低血漿膠體滲透壓,水

6、份外滲,部分病例 有效血容量不足,腎間質(zhì)高度水腫,腎血流量,腎小管腔高壓,腎前性氮質(zhì)血癥,擴(kuò)容、利尿,恢復(fù),GFR,腎小管上皮損傷、壞死,急性腎功能衰竭,腎病綜合征急性腎功能衰竭發(fā)生機(jī)制,腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制,壓迫腎小管，大量管型阻塞腎小管,水腫的治療利尿劑的分類(作用部位),近端小管利尿劑 袢利尿劑 遠(yuǎn)端小管利尿劑 集合管利尿劑 乙酰唑胺 呋塞米 噻嗪類 阿米洛利 美托拉宗 布美他尼 美托拉宗 氨苯喋啶 托拉塞米 螺內(nèi)酯,對癥治療,影響利尿劑療效的因素,1. 血漿蛋白濃度 2. 血容量 3. 蛋白尿程度,腎病綜合征對癥治療,利尿劑的副作用,1. 低血容量 2. 血液濃縮，易于形成血栓 3.

7、影響代謝，高尿酸血癥及代謝紊亂 4. 電解質(zhì)紊亂,腎病綜合征對癥治療,水腫的治療,輕度 液體潴留達(dá)體重的3% 限制食鹽攝入 4g/d(72mmol/d) 彈力襪 保鉀類利尿劑，不單獨(dú)使用，常與排鉀類合用，高鉀或GFR50ml/min) 速尿4080mg/d (如GFR50ml/min),腎病綜合征對癥治療,中度 液體潴留占體重的6% 繼續(xù)限鈉 2g/d(36mmol/L) 速尿 160480mg/d,水腫的治療（續(xù)）,腎病綜合征對癥治療,重度 液體潴留占體重10%以上 繼續(xù)限鈉 速尿 160480mg/d，口服或靜注 +美托拉宗 2.510mg/d 丁尿胺 12mg/d+美托拉宗2.510mg

8、/d,水腫的治療（續(xù)）,腎病綜合征對癥治療,頑固性 給一次負(fù)荷劑量后，持續(xù)靜滴速尿20mg/h，或丁尿胺1mg/h 無鹽白蛋白2050g+速尿120mg，靜滴 緩慢持續(xù)靜-靜脈超濾 輸入的白蛋白通常在2448小時內(nèi)排出,腎病綜合征水腫的治療（續(xù)）,腎病綜合征對癥治療,低蛋白血癥/蛋白尿的治療,適量蛋白飲食 0.81.0g/kg/d ACEI和ARB 降低蛋白尿4050% ，低鹽 非類固醇抗炎藥 急性腎衰，Ccr70ml/min禁用 輸白蛋白 用于異常困難的情況，如嚴(yán)重浮腫、對利尿劑無反應(yīng)等,腎病綜合征對癥治療,降蛋白尿治療的機(jī)制,入球小A,出球小A,收縮入球小A 低蛋白飲食 NSAID 潘生丁

9、,擴(kuò)張出球小A ACEI ARB,腎病綜合征對癥治療,高脂血癥的治療,飲食治療 控制每日總熱卡攝入量，攝入脂肪產(chǎn)生的熱量必須小于攝入總熱量的20%30%，不飽和/飽和1 每日膽固醇攝入量應(yīng)150300mg 藥物治療 HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)：降膽固醇 貝特類： 降甘油三酯 。如安妥明 膽酸結(jié)合樹脂：結(jié)合膽汁酸，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化膽汁酸 丙丁醇(probucol)：輕度降膽固醇 血液凈化治療 分離LDL 2/w 3w,腎病綜合征對癥治療,使用抗凝劑的指征,膜性腎病 血清白蛋白 4.0 g/L 纖溶酶原 0.8mg/L D-二聚體 0.3mg/L,腎病綜合征對癥治療,抗凝劑使用方法,肝素：

10、 1000 u/h VD 810h 低分子肝素：5000u 皮下 2/d 華法令： 需在肝素或低分子肝素使用57天后，PT達(dá)到正常1.52倍，才可使用 抗凝目標(biāo)： CT達(dá)到正常的23倍 KPTT達(dá)到正常的2倍,腎病綜合征對癥治療,抗血小板制劑使用方法,阿斯匹林 50100mg 1/d 潘生丁 100200mg 3/d 抵克力得 0.25g 1/d,腎病綜合征對癥治療,停用抗凝劑的指征,抗凝治療 6個月 血清白蛋白 30g/L 24h尿蛋白 3.5g/L,腎病綜合征對癥治療,激素的使用,從效果上說：激素敏感、激素依賴、激素抵抗 從用量說：起始足量、緩慢減量、長期維持,常引起腎病綜合征的原發(fā)性腎小球疾病,微小病變性腎病 兒童多見，病情較輕 激素治療敏感 系膜增殖性腎炎 青少年多見，常有腎炎表現(xiàn)。 病情輕時激素有效，必要時加用細(xì)胞毒類藥物 局灶節(jié)段腎小球硬化癥 青少年男性多見， 易有激素抵抗