呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)

1、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),2016年3月,servo-i,配件,機(jī)械通氣的目的,改善肺氣體交換 逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫 降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞 改變壓力容積關(guān)系 防止肺不張 改善肺順應(yīng)性 防止進(jìn)一步損害 避免并發(fā)癥發(fā)生,與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù),機(jī)械通氣的方式,有創(chuàng)通氣 無(wú)創(chuàng)通氣,常用通氣模式,呼吸機(jī)承擔(dān)100%的呼吸做功稱為控制通氣 由患者負(fù)責(zé)吸氣的啟動(dòng)，呼吸機(jī)負(fù)責(zé)吸氣相的繼續(xù)及吸氣向呼氣的切換，稱為輔助（支持）通氣 當(dāng)吸氣向呼氣切換也是有患者完成時(shí)稱為呼吸機(jī)輔助的自主呼吸,控制模式 controlled ventilation 2. 支持模式 supported vent

2、ilation 3. 自主呼吸 spontaneous breathing 4. 混合模式 combined control and supported or spontaneous and supported ventilation,控制模式 容量控制 volume control 壓力控制 pressure control 壓力調(diào)節(jié)容量控制 pressure regulated volume control 2. 支持模式 壓力支持 pressure support 3. 自主呼吸 持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure 混合模式 synchr

3、onized intermittent mandatory ventilation 同步間歇指令通氣simv(vc)+ps 同步間歇指令通氣simv(pc)+ps 同步間歇指令通氣simv(prvc)+ps,控制模式,（一）主要用于病人有嚴(yán)重的呼吸抑制或伴有呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、胸部外傷或藥物過量等情況。 好處：在于呼吸肌疲勞或衰竭有關(guān)的情況下應(yīng)用控制通氣，可最大限度地減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞。 （二）為心肺功能均差的病人提供最大的呼吸支持，以減少病人的呼吸用力和焦慮，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。例如：休克，肺水腫，躁動(dòng)的ards病人

4、,（一）如果參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，容易 造成通氣不足或通氣過度。 （二）病人自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。 （三）鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用，導(dǎo)致藥物副作用。 鎮(zhèn)靜劑血管擴(kuò)張、低血壓和心排量降低 肌松劑抑制病人痰液的分泌和廓清，容易引起肺不張和肺部感染 （四）較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。,控制通氣缺點(diǎn),控制機(jī)械通氣（controlled mechanical ventiation，cmv）,也稱為間歇正壓通氣（intermitent positive pressure ventilation ippv）或是指令通氣 指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，輸送預(yù)定的潮氣量。 患者的呼吸方式完全由呼吸

5、機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。 包括容量控制通氣vc和壓力控制通氣pc,容量控制通氣vc,壓力控制pc,密切關(guān)注病 人通氣 量的變化,缺點(diǎn) 病人所獲得的潮氣量受阻力和順應(yīng)性的影響 優(yōu)點(diǎn) 能夠有效控制病人氣道內(nèi)的壓力 有利于氣體的分布 有利于肺保護(hù),壓力控制模式適應(yīng)征,壓力控制模式適用于在系統(tǒng)中有漏氣的情況，比如沒有氣囊的插管 病人的氣道峰壓需要嚴(yán)格的限制 小兒,劉靖 2005 8 16,壓力調(diào)節(jié)容量控制 prvc,壓力控制通氣pc通氣量會(huì)隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足，而容量控制vc模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷， prvc就是綜合pc和vc的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制

6、通氣模式。它的獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。,prvc的第一次通氣為試驗(yàn)性通氣，吸氣壓力較低，吸氣過程中微電腦測(cè)算胸肺順應(yīng)性，并計(jì)算出下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓，下次通氣實(shí)際吸氣壓為上述計(jì)算值的75，經(jīng)過幾次通氣即能達(dá)到實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符，prvc是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無(wú)自主呼吸病人。,prvc 的臨床好處,prvc結(jié)合了壓力控制和容量控制的優(yōu)點(diǎn) 自主呼吸和機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性好，可減少或避免鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用

7、 潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定病人的通氣安全 吸氣流速波形為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓 有利于塌陷肺泡的復(fù)張,改善氧合,輔助/控制通氣（a/c） assisted cmv，acmv,呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者的自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功。 cmv和a/c之間的差別在于：a/c模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生

8、呼吸。,間歇指令通氣intemfittent mandatory ventilation,imv 同步間歇指令通氣synchronized imv，simv,imv與simv,概念： imv是指按預(yù)置頻率給予cmv，實(shí)際imv的頻率與預(yù)置相同，間隙控制通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸存在； simv是指imv的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙控制通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸存在。 imvsimv與cmvacmv不同之處在于：前者的控制通氣是“間歇”給，每一次“間歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通氣都是控制通氣。,imv與simv,同步間歇指令通

9、氣simv,間歇指令通氣imv,simv,在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣 鍛煉病人的呼吸肌 準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī) simv是imv的改進(jìn)，即每次指令通氣由病人的自主呼吸觸發(fā),完全控制通氣,控制支持,自主呼吸,支持模式,壓力支持通氣pressure support ventilation，ps,是一種輔助通氣方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)患者的吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。類似帶同步裝置的定壓型輔助呼吸，與單獨(dú)應(yīng)用imvsimv通氣模式的不同之處是患者每次吸氣（指令性或自主性），均能得到壓力支持，支持水平隨需要設(shè)定。,壓

10、力支持通氣pressure support ventilation，psv,在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每次呼吸得到一定壓力的呼吸支持 呼吸頻率由病人自主呼吸決定 鍛煉病人的呼吸肌 準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī),持續(xù)氣道正壓通氣continuous positive airway pressure (cpap),于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓 適用于自主呼吸的病人 作用與peep相似,此中模式患者自覺舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響,持續(xù)氣道正壓（cpap）,使用 cpap注意事項(xiàng),1只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。 2插管病人可從 25cmh2o開始，根據(jù)需要可增到1015cm

11、h2o，最高不超過25cmh2o。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用 cpap，一般用 2locmh2o，最高不超過l5cmh2o，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。 3未插管的病人使用 cpap，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4cpap可和 simv、mmv、psv等方式合用。,雙相氣道正壓通氣biphasic positive airway pressure，bipap,bipap為一種雙水平cpap的通氣模式，高水平cpap和低水平cpap按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。在高壓相和低壓相，吸氣和呼氣都可以存在，做到“自由呼吸”。,bipap和bi

12、pap有什么區(qū)別,bipap的中文名字叫做“雙相氣道正壓通氣”，英文名為(biphasic positive airway pressure) bipap的中文名字叫做“雙水平氣道正壓通氣”，英文名為 bi-level positive airway pressure 在bipap模式下，患者既可以在高壓相吸和呼，也可以在低壓相吸和呼； 在bipap模式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個(gè)壓力會(huì)跟著患者的一呼一吸來(lái)回切換，,p,t,ipap,epap,bipap,bipap,控制模式 容量控制 volume control 壓力控制 pressure control 壓力調(diào)節(jié)容量控制 pr

13、essure regulated volume control 2. 支持模式 壓力支持 pressure support 3. 自主呼吸 持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure 混合模式 synchronized intermittent mandatory ventilation 同步間歇指令通氣simv(vc)+ps 同步間歇指令通氣simv(pc)+ps 同步間歇指令通氣simv(prvc)+ps,常見的通氣功能,呼氣末正壓positive end-expiratory pressure，peep,指呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；

14、但在呼氣末，氣道壓力并不降為0，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為peep。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。,劉靖 2005 8 16,呼氣末正壓 peep,peep的主要作用,改善氧合：呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（frc）利于氧合 改善通氣： 呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于co2排出。,內(nèi)源性peep(peepi),peepi是指在沒有用呼吸機(jī)預(yù)設(shè)peep的情況下,肺泡壓力在呼氣末從而也在整個(gè)呼氣 過程保持正壓。 臨床上產(chǎn)生內(nèi)源性peep的原因 1 氣流阻力增加（和呼氣流速受限） 2 呼氣時(shí)間縮短，如反比通氣和淺快自主呼吸 3 吸氣后呼氣肌的興奮性

15、增高,觸發(fā)靈敏度是決定患者產(chǎn)生吸氣流量所需的努力程度,以及患者還需做多大的呼吸工作量才能開始呼吸。 方式： 流量觸發(fā) 壓力觸發(fā) 設(shè)置原則 在不引起誤觸發(fā)的前提下，盡量的靈敏,觸發(fā)靈敏度,流量觸發(fā),概念：持續(xù)氣流的*10 默認(rèn)值：5 調(diào)節(jié)范圍：010 持續(xù)氣流: 成人 2 l/min 兒童 0.5l/min, 2l/min,2l/min,病人吸入 0.6l/min（2x30%）,1.4l/min(2x70%),壓力觸發(fā),范圍：-20 0cmh2o 要觸發(fā)一次呼吸，必須形成一定的負(fù)壓。負(fù)壓值 越大，病人所作的功越多 觸發(fā)靈敏度應(yīng)該在沒有自觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，盡量的靈敏。,通氣參數(shù)設(shè)置,1.吸入氧濃度

16、 fio2,fio2大于50時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的fio2,2.潮氣量vt,一般為615mlkg。 首先應(yīng)避免氣道壓過高，即使平臺(tái)壓不超過30-35cmh2o。 目前廣泛推薦的vt是810mlkg，與rr相配合，以保證一定的分鐘通氣量（mv）。,3呼吸頻率rr,應(yīng)與vt相配合，以保證一定的mv； 應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次分；而在ards等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用simv時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)s

17、imv的輔助頻率。,4吸呼比 ie：,一般為12 采用較小ie，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在copd和哮喘常用，一般可小于12。在ards可適當(dāng)增大ie，甚至采用反比通氣（1e1），使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。,5流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。其中減速波與其他3種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。,6peep：,不同病種常規(guī)所需的peep水平差別很大。copd可予3-6cmh2o，ards則可高達(dá)1015 cmh2o，甚至更高。而對(duì)于支氣管哮喘以前趨向于較高水平的peep，而目前則趨向于較低水平的peep，甚至0cmh2o的peep。 在實(shí)際操作

18、時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào),7同步觸發(fā)靈敏度（trigger）,可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于peep之下1-3cmh2o或13l/min。,低氧血癥糾正方法,低氧血癥三方面著手調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。 1、qsqt增加時(shí)，選擇peep； peep可以糾正的低氧血癥，預(yù)示qsqt； 2、彌散障礙時(shí)，提高fi02；提高fio2可以糾正的低氧血癥，預(yù)示彌散障礙。 兩種方法均可以糾正的低氧血癥，通過觀察哪一種方法最為