規(guī)范臨床用血.ppt

1、概述,衛(wèi)生部令第85號： 醫(yī)療機構臨床用血管理辦法已于2012年3月19日經衛(wèi)生部部務會議審議通過，現予以公布，自2012年8月1日起施行。 加強醫(yī)療機構臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質量，根據中華人民共和國獻血法，制定本辦法。 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號： 臨床輸血技術規(guī)范第一條 ：為了規(guī)范、指導醫(yī)療機構科學、合理用血，根據中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）制定本規(guī)范。,（衛(wèi)生部令第85號）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號）,據統計，每年全球約有8500萬單位紅細胞（RBC）被用于輸注，而各國輸注操作標準差異較大。 美國血庫協會（AABB）臨

2、床輸血專家組對19502011年間輸血相關隨機對照研究進行系統回顧，評估限制輸血措施對總體死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水腫、卒中、血栓形成、腎功能衰竭、感染、出血、精神異常、功能康復及住院時間的影響，并據此制定指南，就RBC輸注標準做出推薦意見。,AABB2012年輸血指南,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 臨床輸血技術規(guī)范 成分輸血的臨床應用 創(chuàng)傷與手術輸血 自身輸血 術中控制性低血壓 內科輸血,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法,第二十條 醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。 同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。

3、 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第二十一條 在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負

4、責人批準后，可以立即實施輸血治療。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第二十二條 醫(yī)療機構應當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術。 三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和安全。 醫(yī)療機構應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。 第二十三條 醫(yī)療機構應當積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質量和安全。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第二十四條 醫(yī)療機構應當加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻血工作。 血站負責互助獻血血液的采集、檢測及用血者血液調配等工作。 第二十

5、五條 醫(yī)療機構應當根據國家有關法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第二十七條 醫(yī)療機構應當制訂應急用血工作預案。為保證應急用血，醫(yī)療機構可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件： （一）危及患者生命，急需輸血； （二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構調劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療； （三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力； （四）遵守采供血相關操作規(guī)程和技術標準

6、。 醫(yī)療機構應當在臨時采集血液后10日內將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第二十八條 醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。 第二十九條 醫(yī)療機構應當建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第三十條 醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)

7、師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。 禁止將用血量和經濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標。 第三十八條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正；給患者健康造成損害的，應當依據國家有關法律法規(guī)進行處理，并對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,第四十條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反臨床用血管理規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第四十一條 本辦法自2012年8月1日起施行。衛(wèi)生部于1999年1月5日公布的醫(yī)療機構臨床用血

8、管理辦法（試行）同時廢止。,醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）,臨床輸血技術規(guī)范,第一章 總則 第二條 血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 第三條 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。 第五條 申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第二章 輸血申請 第六條 決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同

9、意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。 第七條 術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第八條 親友互助獻血由經治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。 第九條 患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治

10、醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科（血庫）和經治醫(yī)師負責患者治療過程的監(jiān)護。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第十條 對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 第十一條 新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫(yī)師申請，經主治醫(yī)師核準，并經患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）提供適合的血液，換血由經治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第六章 發(fā)血 第二十四條 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。 第二十五條 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病

11、案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 第二十七條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。 第二十八條 血液發(fā)出后不得退回。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第四章 交叉配血 第十四條 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。 第十六條 凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸往。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第七章 輸血 第二十九條

12、 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。 第三十條 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第三十一條 取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 第三十二條 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽

13、水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第三十三條 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： 1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。 2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第三十四條 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； 2、核對受

14、血者及供血者ABO血型，Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）； 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應作進一步鑒定； 5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7、必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。

15、,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,第三十五條 輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統計上報醫(yī)務處（科）。 第三十六條 輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。,臨床輸血技術規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號,成分輸血的臨床應用,來自歐洲多個學科的專家在2005年成立了創(chuàng)傷出血高級處理特別工作小組，于2007年發(fā)布嚴重創(chuàng)傷出血處理的指南；2010年對歐洲創(chuàng)傷出血管理指南進行了修訂。 2012年美國血庫協會（AABB）臨床輸血專家組發(fā)布紅細胞輸注臨床實踐指南，輸血指南

16、推薦： 對于病情穩(wěn)定的患者應遵循限制性輸血策略 對于有創(chuàng)傷性凝血病的患者，應采用相應指標動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶平衡狀態(tài) 我們國家遵循相關法律法規(guī)也制定很多指南：成分輸血指南、自身輸血指南、手術及創(chuàng)傷輸血指南、內科輸血指南、術中控制性低血壓技術指南,一、成分輸血 成分輸血的定義 血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應用科學方法分開，依據患者病情的實際需要，分別輸入有關血液成分，稱為成分輸血。 成分輸血的優(yōu)點 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點，各地應積極推廣。,成分輸血指南,成分輸血的臨床應用,（一）紅細胞,成分輸血指南,(二) 血小板,成分輸血指南,(三

17、)白細胞,成分輸血指南,（四）血漿,成分輸血指南,創(chuàng)傷與手術輸血,一、濃縮紅細胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。 血紅蛋白100g/L，可以不輸。 血紅蛋白70g/L，應考慮輸。 血紅蛋白70100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,創(chuàng)傷與手術輸血指南,確定Hb目標值 在輸注紅細胞時，對病情穩(wěn)定住院患者，AABB推薦遵循限制輸血策略（Hb7g/dl8g/dl）（推薦級別1A）。 對有心血管疾病的患者，當出現相關臨床癥狀（胸痛、體位性低血壓、心動過速）或Hb8g/dl時，可考慮輸

18、注紅細胞（推薦級別2B）。 對于血流動力學穩(wěn)定的ACS患者，由于相關證據等級非常低，指南對這部分患者無推薦意見。 不推薦單一以HCT指標評估出血狀況 指南不推薦HCT作為單一的實驗室檢測指標評估機體的出血狀況（1B）。 由于自身和容量復蘇后的血壓稀釋，患者輸注濃縮紅細胞等原因，研究顯示，HCT對判斷出血的敏感性僅為50%，但HCT進行性下降則反映有繼續(xù)出血。,AABB2012年輸血指南,二、血小板 用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。 血小板計數100109/L,可以不輸。 血小板計數50109/L,應考慮輸。 血小板計數在50100109/L之間，應根據是否有自發(fā)性出血或傷口

19、滲血決定。 如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,創(chuàng)傷與手術輸血指南,三、新鮮冰凍血漿（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。 病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP:58ml/kg）。,創(chuàng)傷與手術輸血指南,24小時內輸入1.5倍的血容量時，很可能會發(fā)生稀釋性凝血障礙。對于大量失血的患者，指南推薦盡早輸注解凍的FFP（1B）。 臨床上對于有出血傾向的患者輸注FFP和血小板，如APTT已改善但患者

20、仍有出血傾向時，可考慮輸注冷沉淀。 對于PT或APTT正常值1.5倍或輸注紅細胞10個單位的患者，FFP和紅細胞的輸注比例為1:4；大量失血血小板50109/L時應輸注血小板（1C）， 復合傷和腦外傷的患者血小板計數100109/L時亦應考慮輸注血小板（2C）。研究顯示，創(chuàng)傷患者輸注的血小板和紅細胞比值為1:5或更高時，患者的30天死亡率較低。,AABB2012年輸血指南,動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶系統 有研究顯示，創(chuàng)傷出血患者中有1/3伴創(chuàng)傷性凝血病。與同類無創(chuàng)傷性凝血病組相比，凝血病組患者多器官衰竭（MODF）發(fā)生率和死亡率明顯增加。分析原因，與休克所致凝血和纖溶系統激活，凝血因子丟失，低溫和酸中

21、毒等相關。 對創(chuàng)傷后采用國際化標準比值（INR）、活化部分凝血激酶時間（APTT）、纖維蛋白原和血小板等參數動態(tài)監(jiān)測，其中INR和APTT參數不單獨用于指導止血治療（1C）。 臨床上應注意，當凝血酶原時（PT）正常值1.5倍或APTT正常值2倍時，提示機體可能出現了凝血障礙。,AABB2012年輸血指南,四、全血 用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。 回輸自體全血不受本指征限制，根據患者血容量決定。,創(chuàng)傷與手術輸血指南,自身輸血,自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制。對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。 自身輸血有

22、三種方法 貯存式自身輸血 急性等容血液稀釋（ANH） 回收式自身輸血,自身輸血指南,一、貯存式自身輸血：術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。 只要患者身體一段情況好，血紅蛋白110gL或紅細胞壓積0.33，行擇期手術，患者簽字同意都適合貯存式自身輸血。 按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液。 每次采血不超過500ml（或自身血容量的10），兩次采血間隔不少于3天。 在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療。 血紅蛋白100gL的患者及有細菌性感染的患者不能采集自身血。 對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。,

23、自身輸血指南,二、急性等容血液稀釋（ANH）：在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入肢體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。 患者身體一般情況好，血紅蛋白110gL（紅細胞壓積0.33）。估計術中有大量失血，可以考慮進行ANH。 手術需要降低血液粘稠度。改善微循環(huán)血流時，也可采用。 血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于0.25。 術中必須密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細胞壓積和尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓。 下列患者不宜進行血液稀釋：血紅蛋

24、白110gL，低蛋白血癥，凝血機能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護條件的。,自身輸血指南,三、回收式自身輸血：血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術中失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環(huán)后的機器余血應盡可能回輸給患者。 回收血禁忌證： 血液流出血管外超過6小時。 懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染。 懷疑流出的血液含有癌細胞。 流出的血液嚴重溶血。,自身輸血指南,術中控制性低血壓,術中控制性低血壓：是指在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降

25、低到一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低而相應減少，避免輸血或使輸血量降低，并使術野清晰，有利于手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間。 實施術中控制性低血壓應盡可能采用擴張血管方法，避免擬制心肌功能、降低心輸出量。,術中控制性低血壓技術指南,一、術中控制性低血壓主要適應癥 血供豐富區(qū)域的手術,如頭頸部、盆腔手術； 血管手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內管血畸形； 創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術，如癌癥根治、髖關節(jié)斷離成形、脊柱側彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形； 區(qū)域狹小的精細手術，如中耳成形、腭咽成形。,術中控制性低血壓技術指南,二、實施術中控制性低血壓時應實時監(jiān)測： 有創(chuàng)動脈血壓 中心靜脈壓 心電圖 呼氣末CO2 脈搏 血氧飽和度 尿量 血電解質 紅細胞壓積,術中控制性低血壓技術指南,三、禁忌術中控制性低血壓技術的癥 麻醉工程師對該技術不熟悉時應視為絕對禁忌。 對有明顯明機體、器官、組織氧運輸降低的患者。 重要器官嚴重功能不全的患者。,術中控制