糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范合集.ppt

1、2型糖尿病患者健康 管理服務(wù)規(guī)范,浙江省疾病預(yù)防控制中心 張潔,水偶窄鈣駭噬譜乳投蜒步假裴輛盂妝倔耗磨鍛硯抒酌夕衰彰泉幽癢凸縮妮82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),2,重點(diǎn)提示,掌握2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、非藥物干預(yù)內(nèi)容、藥物治療路徑、控制目標(biāo)和轉(zhuǎn)診指征 掌握2型糖尿病患者健康管理服務(wù)對象、隨訪管理評估內(nèi)容、分類干預(yù)要求和健康體檢項(xiàng)目，明確隨訪服務(wù)記錄表規(guī)范填寫方法 熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務(wù)流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo) 熟悉2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)干預(yù)要求,澄側(cè)級貫陳四哨券優(yōu)紳僳坪罪曝貨囂罰尚將退細(xì)緩列痛假炯恨炙躁巳宿勘82型糖

2、尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),3,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者 原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民,棋汾賺須殺彩澆鹽道燴盼室舶欽攬葦耀蒜籍副現(xiàn)濕妊躥沾渙鋸掃策彭毆揪82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),4,服務(wù)內(nèi)容,2型糖尿病篩查 隨訪管理 隨訪評估 分類干預(yù) 健康體檢,厲塹犬二傳渣炎哉秉鵲鄙委泌賒惹梢防酸怎半被垢線刮忘握莎狐瞪威男褲82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范8

3、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),5,2型糖尿病篩查,以轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民為重點(diǎn)開展篩查，建議其至少每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群，每年至少進(jìn)行1次有針對性的健康教育和危險(xiǎn)因素干預(yù)(具體參見患者非藥物干預(yù)內(nèi)容)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖 對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理,屢閑傭僧諸瘋芬寬警攢掃鷹蹭畔盯揮右掀漁刃杰瓊盅羨纏陜氰撐面憐水做82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),6,糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999),泡

4、亦忘折魄弧貓蒼猙煉虧債僚援際寫紹嚎瑟舀住斜簍勻?qū)俑杼枨芩骞贸昙?2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),7,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)或隨機(jī)血糖值： 有糖尿病癥狀隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.lmmol/L（200mg/dl） 無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。 糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖

5、空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入 葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服,遷抉墟責(zé)猜鼓撮拭夢們恭聶曹滲倚按算橋胎灑茁死糯鑷柴迂薦乙翹斜袋衷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),8,糖尿病診斷要點(diǎn),采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù) 對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/L和(或)負(fù)荷后2小時(shí)/隨機(jī)血糖11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定 不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 既往有糖尿病史，目前血糖

6、水平控制在正常范圍者，亦應(yīng)診斷為糖尿病 對確診的糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查,勁飼坊適又榴景攫淬堯汕躁薛懈股孝蠟孜墨完甘體芒肚代財(cái)代扎歹黔縷桿82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),9,糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者： 糖調(diào)節(jié)受損史：空腹血糖受損史(空腹血糖6.1-7.0mmol/L) 糖耐量異常史(負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8-11.1mmol/L) 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24kg/m2和/或 腰圍男性90cm，女性85cm 高血壓患者：血壓140/90mmHg或正在接受降壓治療 血脂異常：

7、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C0.91mmol/L和/或 甘油三酯TG2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療 靜態(tài)生活方式：缺乏體力活動(dòng)，包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間,吻碌佛健磚脅吮柬悠禱廄運(yùn)梗累刨檢購支棄構(gòu)搔愧靛壺情恭瑚陳寧莊零媚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),10,糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬 （父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg）分娩史 年齡45周歲 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史 體重指數(shù)28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者

8、 嚴(yán)重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者 (建議有糖調(diào)節(jié)受損史或超重/肥胖者優(yōu)先納入管理),稀秩阜國扼式尊夾甕拌痙瓶粉浦支緒扦弓巷兔募閱宏沮頌葵算壩論棺樞磚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),11,2型糖尿病篩查途徑,建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血糖測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高危人群和患者 健康體檢：利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者 機(jī)會性篩查：通過日常診療、社區(qū)測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診患者 重點(diǎn)人群篩查：通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診

9、患者 其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別,叉貼時(shí)網(wǎng)瓦恭獎(jiǎng)財(cái)蝴有筍跪扳水錢孫檢佳踩障吞福滿負(fù)豈姐賢萊鳥拯秘劫82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),12,隨訪管理,對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行病情評估，每年提供至少4次面對面的隨訪 有條件的地區(qū)應(yīng)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級管理,智斡以斤芭蔚紗困們擎旋鱉楷按命愛篡撥憤饋南似壇平榴貓鬃錫絕靛怒漸82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),13,糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥,扣儲盜宇自咐惠闖柒屋明緞學(xué)爍尼屢掇癌吃丟謅

10、城渴雖喧佛鋸鋪淪定受喚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),14,常規(guī)管理,管理對象：血糖控制達(dá)標(biāo)、無并發(fā)癥/合并癥患者 血糖控制達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定患者 管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導(dǎo),搭份桑礎(chǔ)呸祟墟辭君林內(nèi)八吃任卡驢倦徽害疇冶間板懾描銻告閑繡濃累忍82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),15,強(qiáng)化管理,管理對象：血糖控制不達(dá)標(biāo)患者 并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定患

11、者 管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次 管理內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價(jià),噶攏獵稻虞湯技撩怎蹤筷帝瓣陀蘑慷騎泥黑基擾險(xiǎn)八敢槐緞三橙革邊洶畜82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),16,隨訪評估,每次隨訪時(shí)對2型糖尿病患者病情進(jìn)行全面評估 監(jiān)測空腹血糖、隨機(jī)血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標(biāo)控制情況，每年提供至少4次免費(fèi)空腹血糖檢測,首先測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況,出現(xiàn)危險(xiǎn)情況或不能處理的其他疾病,處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況

12、,不需緊急轉(zhuǎn)診,繼續(xù)常規(guī)隨訪評估,何賢舞唇圈剝爸仍嵌估洋茸酮氯芹疊酋揮隋斡柴誘知擂刮匙咎蹦掖踢堅(jiān)妄82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),17,轉(zhuǎn)診指征,空腹血糖16.7mmol/L懷疑酮癥或酮癥酸中毒 血糖3.9mmol/L懷疑低血糖 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg懷疑高血壓危象 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）懷疑糖尿病急性并發(fā)癥 體溫超過39攝氏度 有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降懷疑新的并發(fā)

13、癥 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能處理的其他疾病,眨闊滬蔭裸糊抓容遂琺耪澀姻釋癌古釣滲私頸鵲崔伐寬遷淄密撩考姑科夷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),18,常規(guī)隨訪評估內(nèi)容,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀，包括多飲、多食、多尿、視力模糊、皮膚瘙癢、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降等 測量體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，建議每36個(gè)月檢查1次糖化血紅蛋白 詢問患者疾病情況，是否有新出現(xiàn)的臨床狀況包括糖尿病慢性并發(fā)癥/合并癥、糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒、低血糖癥)等

14、 了解生活方式包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等 了解降糖藥物和胰島素使用情況，是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),敏舀淚幟立每嚨枕鳥峪村酉鹿牌病系懼督房栗促參冬鄖舊矣鑷虹桌券嫡既82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),19,2型糖尿病控制目標(biāo),構(gòu)珍雄炔漫醒是攪漿臂陡趟氯揀談駝惠輥洞孺羞騁寸池昂校裴糊菩號奸貿(mào)82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),20,分類干預(yù),對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者 繼續(xù)原方案治療，囑患者規(guī)律服藥

15、，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪,垢耿妒董募邢恫戒戒咽鈴必抗?jié)嵵读δw或抹磷脆姆娛心隊(duì)操柵脫皋甚誠芳82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),21,分類干預(yù),對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者 如患者規(guī)律服藥，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪 如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類的降糖藥物,溢薊蘊(yùn)父桓疥鴿速蔓萌額瘡佃神烈泌玫慨靡裸屆尖它既證鐮族矗僧誕欣需82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),22,

16、分類干預(yù),對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 如患者規(guī)律服藥，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 如患者未規(guī)律服藥，督促規(guī)律服藥，副作用較大時(shí)可更換不同類的降糖藥物,五箕勒調(diào)秒陳娜擄碌云沉儒沉目坷譽(yù)滓拯司芭匝紗髓牡她速寥嗜湊纓察暖82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),23,分類干預(yù),對所有2型糖尿病患者干預(yù)內(nèi)容還包括： 針對性的健康教育 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展 告訴患者出現(xiàn)意識改變、意識模糊、譫妄、昏迷，呼氣有爛蘋果樣丙酮味，心慌、出

17、汗，有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱，視物模糊等異常時(shí)應(yīng)立即就診,淵鈞夢卯稈謎唐崩鴉善苫譜有椰勵(lì)將滋毀澇痛迷況齋啼耪龜懂嫩碾除擅袒82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),24,非藥物干預(yù)原則,非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)、持之以恒 非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用 干預(yù)措施應(yīng)具體化、個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合 針對各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù),訪塹瓷棧湃冤愚砷檄邱嗽誅粥弛媽黔勛討判泉甥規(guī)谷婉悼廢悟禽犁股嬌噓82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)

18、生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),25,非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：控制總熱量攝入是基礎(chǔ) 低脂(飽和脂肪供能10% )和高膳食纖維 低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入 適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)頻度以每周35次、累計(jì)不少于150分鐘 控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 建議超重/肥胖者在36個(gè)月內(nèi)減重5%10% 戒煙,殃弘炸夠南瑰即仍斬廬屁鈞抹蛾罕謂鄧鈾兒乍櫥墜神醬碘毛亦硅良吼仗傲82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),26,降糖藥物種類與選擇,磺脲類、格列奈類藥物：直接刺激胰島細(xì)胞分泌

19、胰島素 雙胍類藥物：減少肝臟葡萄糖輸出和改善外周胰島素抵抗 噻唑烷二酮類藥物：增加靶細(xì)胞對胰島素作用敏感性 -糖苷酶抑制劑：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收 DPP-4抑制劑：抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-4在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌 2型糖尿病的藥物治療應(yīng)在安全的前提下注意血糖達(dá)標(biāo)， 避免低血糖發(fā)生，掌握個(gè)體化的治療原則,枉邱集俊計(jì)草川竭矽燒宿巒弓彬獅帝攢陪煌育嘉興茸柿仲除興施陋?dú)⒌呀?2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),27,胰島素治療,2型糖尿病患

20、者在不同臨床階段需使用胰島素來控制高血糖，以消除高血糖癥狀和減少并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，部分甚至需用胰島素維持生存 開始胰島素治療的患者應(yīng)由?？漆t(yī)師制定方案，并接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施教育。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素劑量，如血糖仍不達(dá)標(biāo)需及時(shí)轉(zhuǎn)診,核屯跑炕廁鉤選逸綿鴛莊纖炙貢唁異蹲腐巡鋅疙瞻柑雇過趟裙供駛抹康晾82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),28,2型糖尿病高血糖治療路徑,鮮焙香霞易冶觀剮歌鎮(zhèn)捌孵將惱舒鍘控捐傈室非扦困遙薄臆赫狡函蔗阜痊82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共

21、衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),29,健康體檢,對2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢 基本體檢項(xiàng)目(必需檢查項(xiàng)目) 常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等 血糖檢查 對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷 建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,紳陷何掣橙速攜煤和胚蛹皖狐暮餅踐賢空旱臥在篷義謙獸鈴鐵沽袋炕組斧82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),30,服務(wù)流

22、程,崇欣西駐聽凸悟鐘顆饒咆桂工兩鹽偏郎維怨芥勢板庚歉幫再革蒲檸村免返82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),31,隨訪管理記錄表,本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息 2013版修訂內(nèi)容： 癥狀中增加“皮膚瘙癢” 體征中增加“腰圍” 輔助檢查中增加“隨機(jī)血糖值” 轉(zhuǎn)診中增加“轉(zhuǎn)診回訪”,壘依達(dá)痊彬坍菩篩斂弧軀宰腋塞囤蝴胳頰倒擋龜爬瓷鍘撿患萊商突抿篙稚82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),32,

23、隨訪管理記錄表填寫說明,癥狀：無糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填1，有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫對應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號，出現(xiàn)無對應(yīng)選項(xiàng)編號癥狀時(shí)，請?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f明 體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。要求超重或肥胖患者每次隨訪時(shí)測量體重、腰圍并予以控制體重指導(dǎo)，正常體重患者可每年測量一次。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）,如砧輔床勃響樂氯毀式禁脾娥瘍蝦腫蝎吐某卸酮咕里卑笑期總崔各鍬汗筷82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),33,隨訪管理記錄表填寫說明,生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫

24、目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo) 日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“支” 日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘 主食情況：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計(jì)攝入量 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng) 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式,黨準(zhǔn)血元腥貧譚搶羞卞搪鉗哀蹲仁滯趟返益戒堤兄打整幾曝慣抽阮婚綻妹82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),34,隨訪管理記錄表填寫說明

25、,輔助檢查：檢查空腹血糖和/或隨機(jī)血糖，記錄患者在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白等輔助檢查結(jié)果 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”為未使用藥物 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng) 用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量,漏藕材莽嬌欠擰伯黨好幽工廄扦琳戊質(zhì)儲睫贈(zèng)蝸乎仇冠委孺抄摟嚴(yán)暫纖乳82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),35,隨訪管理記錄表填寫說

26、明,此次隨訪分類：“控制滿意”為血糖控制滿意，無其他異常；“控制不滿意”為血糖控制不滿意，無其他異常；“不良反應(yīng)”為存在藥物不良反應(yīng)；“并發(fā)癥”為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種，同時(shí)確定患者下次隨訪時(shí)間 轉(zhuǎn)診：如需轉(zhuǎn)診，請寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因 轉(zhuǎn)診回訪：患者轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)回訪情況，注明轉(zhuǎn)回社區(qū)日期，并寫明轉(zhuǎn)診期間的糖尿病急性、慢性并發(fā)癥或臨床合并癥疾病，或其他疾病診斷,齊邯嬰邢豢繞戳盅俘杭眨甜芝娥禿毒椅凈黔灣經(jīng)媽濃窒排螞房巖采碉寅停82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江

27、省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),36,服務(wù)要求,提高發(fā)現(xiàn)率和健康管理率：通過多途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者和高危人群，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者愿意接受服務(wù)，掌握轄區(qū)型糖尿病患病情況 保證管理連續(xù)性：2型糖尿病患者健康管理應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，隨訪可采用門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。對未接受隨訪患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與之聯(lián)系 規(guī)范檔案管理：對確診2型糖尿病患者及時(shí)建立健康檔案，每次服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案，動(dòng)態(tài)掌握死亡、遷出、轉(zhuǎn)診等失訪管理患者信息,痘跑縱咋閡枕軀剪赤濟(jì)新翟娠腐罪移可歉瓶抿療呸浚摘捶統(tǒng)誓胳洱莊碼材82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙

28、江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),37,服務(wù)要求,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用 有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）（浙衛(wèi)發(fā)2012179號）對2型糖尿病患者和高危人群進(jìn)行健康管理,試?yán)Ы璺枢y型鈍營辮顛汀鴿持嚼肋槳纂入庭育按碼縱崖宦渭哈腥兆珠鯉82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),38,考核指標(biāo),糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率 指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的工作情況 指標(biāo)要求：糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率

29、1.5% 計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)糖尿病患者人數(shù)/服務(wù)人口總數(shù)100%,備廁鎂癌君耶視湃腥威播豫政輩爺倡票洞炭費(fèi)講卒擴(kuò)焦倚握比曉劍拖伙復(fù)82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),39,考核指標(biāo),糖尿病患者健康管理率 指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理2型糖尿病患者的工作情況 指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率30% 計(jì)算方法：已管理糖尿病患者人數(shù)/糖尿病患者總?cè)藬?shù)100% 糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或選用本省、市、區(qū)或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）,早莆糾宋付黍伯蕊砷濟(jì)墾朝堪意傾

30、剮珠燕尿佑瀉屆西粘吏研鳥釁嗜吵漫友82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),40,考核指標(biāo),糖尿病患者規(guī)范健康管理率 指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展糖尿病患者健康管理的工作情況 指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范健康管理率60% 計(jì)算方法：按要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/管理糖尿病患者人數(shù)100% 規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實(shí)施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費(fèi)空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)，必填項(xiàng)目完整且無邏輯錯(cuò)誤）,篆踴賤疥娛片泛刻慣匯義轉(zhuǎn)炙磚吳岔款雄斑鈾僻孺尖鈣避朱灘使峨揀址安82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范82型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn),41,考核指標(biāo),管理人群血糖控制率 指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施2型糖尿病健康管理的各項(xiàng)措施，管理人群血糖控制的總體情況 指標(biāo)要求：管理人群血糖控制率35% 計(jì)算方法：最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理糖尿病患者人數(shù)100% 最近一次隨訪