（參考課件）肝門部膽管癌診斷治療指南(討論版).ppt

1、中華外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組 2012.09.14 北京,肝門部膽管癌診斷治療指南 討論稿（2012版）,討論內(nèi)容,背景 臨床分型和分期 病理類型與生物學(xué)特性 影像診斷 侵襲范圍的評估 可切除性判定 術(shù)前減黃 門靜脈栓塞,治愈性手術(shù)方式選擇及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) BDR, 大范圍肝切除，保留肝實(shí)質(zhì)手術(shù)，聯(lián)合尾葉切除及血管切除重建，膽腸重建 肝臟移植治療HC 姑息治療 放療及化療 診治流程圖,13項(xiàng)內(nèi)容，18項(xiàng)推薦意見,肝門部膽管癌（Hilar Cholangiocarcinoma，HC）,起源肝總管、左右肝管及其匯合部 高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤,發(fā)病率,尸檢資料顯示膽管癌的發(fā)病率約為0.

2、01%0.2% 美國膽管癌的年發(fā)病率約為十萬分之一二 肝門部膽管癌占其中的40%60%,背 景,HC被認(rèn)為是肝膽外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的難題之一，術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效均有待進(jìn)一步提高 國內(nèi)缺乏符合國情的臨床實(shí)踐指南，致使目前在HC診斷治療等方面存在不規(guī)范的現(xiàn)狀 為規(guī)范HC的診治并與國際診治理念接軌，中華外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定了本指南，旨在為HC患者提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略,背 景,目前國內(nèi)外缺乏針對HC的診斷治療指南,背 景,本指南中所涉及的部分診斷和治療策略有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，其等級由高到低分為6級,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級 I 級 系統(tǒng)綜述/meta分析 II級 一個(gè)或多

3、個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn) III級 前瞻性非隨機(jī)對照試驗(yàn) IV級 回顧性流行病學(xué)（隊(duì)列研究和病例對照研究結(jié)果） V 級 描述性研究結(jié)果（病例報(bào)道和病例系列研究） VI 級 基于病例資料的專家個(gè)人意見和討論意見,背 景,本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為5級,診斷和治療策略的推薦等級 A 級 強(qiáng)烈推薦，高級別證據(jù)支持 B 級 推薦，中等級別證據(jù)支持 C1級 考慮， 低級別證據(jù)支持，可能有作用 C2級 不明確推薦，低級別證據(jù)反對 D 級 不推薦，高級別證據(jù)反對,一、臨床分型和分期,Bismuth-Corlette分型 MSKCC T分期系統(tǒng) 美國抗癌協(xié)會(huì)AJCC分期系統(tǒng),Bismuth-Corlett

4、e 分型,根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位及膽管受累范圍為依據(jù)，為臨床手術(shù)方式的選擇提供重要參考 該分型沒有涉及對肝門部膽管癌切除和預(yù)后有影響的最為關(guān)鍵的血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟萎縮等因素，對腫瘤可切除性的判斷不準(zhǔn)確，不能作為一個(gè)全面的分期標(biāo)準(zhǔn),MSKCC 改良T分期系統(tǒng),MSKCC 改良T分期系統(tǒng),該分期是根據(jù)腫瘤沿膽管生長范圍、門靜脈侵犯和是否合并肝葉萎縮三個(gè)因素將肝門部膽管癌分為T1、T2和T3期 T分期無論在判斷可切除性或是預(yù)測生存率方面均較Bismuth-Corlette分型更具有優(yōu)越性 然而局部肝動(dòng)脈侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部浸潤深度和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并沒有在分期中體現(xiàn),AJCC TNM分期系統(tǒng)（

5、2008版）,AJCC TNM分期系統(tǒng)（2008版）,主要基于病理指標(biāo)的一種病理分期系統(tǒng) 對隨訪和預(yù)測患者預(yù)后有很大幫助，但術(shù)前幾乎得不到分期所需的相關(guān)資料,國際膽管癌協(xié)會(huì)分期系統(tǒng)（Hepatology，2011，53（4）：136371）,膽管病變部位 門靜脈、肝動(dòng)脈受累情況 腫瘤大小、形態(tài) 預(yù)留肝臟體積 并存肝臟基礎(chǔ)疾病 淋巴結(jié) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 對HC的可切除性、手術(shù)方式選擇及預(yù)后 進(jìn)行較為全面準(zhǔn)確的評估和判斷,推薦1（C1),目前常用的三種分型方法雖可從不同角度對HC可切除性及預(yù)后進(jìn)行初步評估，但均不能作為一個(gè)全面的分期標(biāo)準(zhǔn)，尚需結(jié)合動(dòng)脈受累、肝外膽管受侵范圍、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理因素做出全面

6、的個(gè)體化評估 推薦采用國際膽管癌協(xié)會(huì)制定的新的分期系統(tǒng)對HC病情、可切除性、手術(shù)方式選擇及預(yù)后進(jìn)行較為全面準(zhǔn)確的評估和判斷,二、病理類型與生物學(xué)特性,組織病理類型： 90%以上的為腺癌，其他少見類型有透明細(xì)胞癌，印戒細(xì)胞癌，鱗癌，腺鱗癌和未分化癌等 大體特征類型： 硬化型（sclerosing）:70% 結(jié)節(jié)型（nodular）:20% 乳頭型（papillary）:10%,二、病理類型與生物學(xué)特性,沿膽管樹軸向浸潤 16.8mm(肝臟側(cè)); 6.5mm（胰腺側(cè)） 突破膽管樹向側(cè)方浸潤 相應(yīng)的門靜脈、肝動(dòng)脈、肝臟受累 區(qū)域性淋巴、神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移 手術(shù)切除患者的轉(zhuǎn)移率：30-50%,沿著膽管上皮浸潤

7、尾狀葉 直接浸潤尾狀葉肝實(shí)質(zhì) 沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤,二、病理類型與生物學(xué)特性,腫瘤易于累及尾狀葉,二、病理類型與生物學(xué)特性,HC的病理組織分化程度與其侵襲力和預(yù)后密切相關(guān) 分化程度越低，淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移率越高，預(yù)后越差 聯(lián)合肝切除、高分化、淋巴結(jié)陰性是長期生存的獨(dú)立 預(yù)后因素,推薦2（C1),鑒于HC具有多極化浸潤的生物特性，為提高遠(yuǎn)期生存率，建議聯(lián)合肝葉及尾狀葉切除以保證足夠膽管切緣，并常規(guī)實(shí)施區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)叢廓清。根據(jù)術(shù)后病理類型及相應(yīng)細(xì)胞生物學(xué)特性，評估預(yù)后并選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療,三、影像診斷,影像學(xué)診斷依據(jù)兩個(gè)基本證據(jù)：即膽管梗阻證據(jù)和腫瘤占位證據(jù) 臨床上常用的影像學(xué)診斷方法

8、依次為：B超、CT、MRI(MPCP)、PTC、 ERCP和PET-CT,三、影像診斷,超聲檢查：簡便易行、無創(chuàng)，更多應(yīng)用于臨床篩查 多排CT（MDCT）：影像學(xué)細(xì)節(jié)和肝臟體積測量是術(shù)前評估的關(guān)鍵手段和重要環(huán)節(jié) MRI （MPCP）：可作為HC分型和術(shù)前可切除性判斷的主要依據(jù)，但其清晰度通常不如直接膽道造影 膽道造影（PTC、ERCP）：精確評估浸潤范圍，有創(chuàng)，不推薦作為常規(guī)檢查手段 PET-CT：精確定位病灶、侵襲范圍及轉(zhuǎn)移灶，普及率低，對分期評估和可切除性判斷的價(jià)值沒有優(yōu)勢,推薦3（C1）,上述五種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)綜合檢查，全面評估；建議術(shù)前常規(guī)行超聲、MDCT及MRI

9、（MRCP）三種重要的影像檢查，PTC、ERCP和PET-CT不推薦作為HC診斷的常規(guī)檢查方法，可作為其他手段的補(bǔ)充,四、侵襲范圍的評估,水平方向的侵襲范圍 垂直方向的癌進(jìn)展度 區(qū)域性轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移 3D評估,決定手術(shù)方式的首要問題 常用MRCP 直接膽道造影更為精確 選擇性使用內(nèi)鏡檢查和活檢,膽管樹軸向擴(kuò)展范圍的判斷,側(cè)方擴(kuò)展范圍的判斷,利用MDCT和超聲較容易對門靜脈、肝組織的受累情況進(jìn)行判斷 肝動(dòng)脈的受累主要依賴MDCT及三維重建,主要利用MDCT 或MRI 明顯的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及腫大的淋巴結(jié)易于判斷 腹腔種植、神經(jīng)叢受累較難診斷，部分病例依賴術(shù)中探查和活檢 可選擇性行PETCT 檢查作為參

10、考,轉(zhuǎn)移的評估,計(jì)算機(jī)三維可視化重建技術(shù)處理MDCT掃描的影像學(xué)數(shù)據(jù) 結(jié)合2D圖像進(jìn)一步精確分析、綜合判斷，進(jìn)一步驗(yàn)證手術(shù)決策的正確性 進(jìn)行仿真模擬手術(shù)，規(guī)劃切線及肝實(shí)質(zhì)離斷平面，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保腫瘤切緣陰性,3D評估,推薦4（C1),腫瘤侵襲范圍的評估應(yīng)采用MRCP或直接膽道造影進(jìn)行水平方向的腫瘤進(jìn)展度評估，并采用MDCT及超聲檢查進(jìn)行垂直方向的進(jìn)展度以及轉(zhuǎn)移的評估；有條件的單位可聯(lián)合3D評估精確判斷HC的侵襲范圍，為手術(shù)方式選擇提供依據(jù),五、可切除性判定,腫瘤與膽管分離極限點(diǎn)的關(guān)系 預(yù)留肝臟的血供情況 預(yù)留肝臟儲(chǔ)備功能評估 手術(shù)團(tuán)隊(duì)及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持條件,膽管分離極限點(diǎn),肝切除術(shù)中膽管

11、能從并行的門靜脈及肝動(dòng)脈中剝離出來的極限部位,如預(yù)切除平面位于膽管極限點(diǎn)近端，則認(rèn)定為不能切除 通常由肝切除術(shù)的術(shù)式?jīng)Q定：右側(cè)肝切除時(shí)，左側(cè)膽管分離的極限點(diǎn)位于門脈矢狀部（ 點(diǎn)）后方左緣的、；左側(cè)肝切除時(shí)，膽管分離的極限點(diǎn)在門脈右前支、右后支分叉部（點(diǎn)）附近,預(yù)留肝臟的血供,通過術(shù)前影像學(xué)手段評估肝動(dòng)脈、門靜脈的受累范圍和程度，以決定是否可以進(jìn)行相應(yīng)血管的切除重建 HC可手術(shù)切除的前提之一是能夠重建預(yù)留肝段的肝動(dòng)脈和門靜脈血供,名大標(biāo)準(zhǔn)（FLR/TV）ICG-K0.05,預(yù)留肝臟儲(chǔ)備功能評估,預(yù)留肝臟的體積和功能,東大標(biāo)準(zhǔn),Normal,F/S20%,10%,10%20%,21%30%,31%

12、40%,40%,Limited Rex,Enucleation,F/S60%,F/S80%,F/S40%,Contraindication,F: Future Liver Remnant S: Standard Liver Volume,肝切除安全限量的個(gè)體化評估,中國專家共識,立體、區(qū)域、定量肝功能評價(jià) 計(jì)算功能性肝體積 不受膽紅素水平影響 ECT與CT的同機(jī)融合技術(shù)確保肝臟各區(qū)域邊界的精確劃分,動(dòng)態(tài)SPECT Tc-GSA顯像技術(shù),推薦5（C1),HC的可切除性應(yīng)從腫瘤與膽管分離極限點(diǎn)的關(guān)系、預(yù)留肝臟的血供情況、預(yù)留肝臟的儲(chǔ)備功能和手術(shù)團(tuán)隊(duì)及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持條件四個(gè)方面全面評估、判斷,六

13、、術(shù)前減黃,提高預(yù)留肝臟的儲(chǔ)備功能 減黃或緩解膽管炎 術(shù)前評價(jià)膽管的受累程度 糾正嚴(yán)重的營養(yǎng)不良 改善肝腎功能不全,推遲手術(shù)時(shí)機(jī) 膽道和腹腔感染 膽管周圍纖維化 竇道的種植,贊同,反對,推薦6,對伴發(fā)膽管炎、膽紅素5mg/dl、需要大范圍肝切除（切除肝葉60% ）以及門靜脈栓塞的HC患者，需實(shí)施術(shù)前膽道引流；各單位根據(jù)自身的技術(shù)和設(shè)備條件選擇較為安全的膽道引流方法（B），一般單側(cè)引流預(yù)留肝葉(C1)；建議對外引流者行膽汁回輸（C1），常規(guī)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用(B),七、門靜脈栓塞(preoperative portal vein embolization, PVE),由東京

14、大學(xué)Makuuchi教授創(chuàng)立 目的在于提高預(yù)留肝臟的儲(chǔ)備功能,七、術(shù)前門靜脈支栓塞,利用SPECT/CT融合技術(shù)評估栓塞前后的肝葉功能 左肝體積: 13.9%; 左肝功能體積: 21.4%,七、術(shù)前門靜脈支栓塞,一種提高切除率，減少術(shù)后肝功能衰竭的有效措施 文獻(xiàn)報(bào)告預(yù)留肝臟體積增加8%-16% 可能出現(xiàn)并發(fā)癥 異位栓塞、出血、氣胸、門靜脈血栓、門靜脈高壓癥及短暫性肝功能不全等,推薦7（C1),FLRV/SLV40%，尤其是伴有黃疸者，需行術(shù)前PVE，之前應(yīng)PTBD以利于預(yù)留肝再生,八、治愈性切除手術(shù)方式選擇及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)切除是目前患者獲得長期生存的唯一治療方法，即使存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯

15、等預(yù)后不良因素，只要能切除，也應(yīng)該盡量爭取手術(shù)切除,當(dāng)前肝門部膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,肝葉切除 肝門部及肝外膽管切除 區(qū)域性淋巴結(jié)/神經(jīng)叢廓清 肝管-空腸Roux-en-Y 吻合,單純肝外膽管切除（BDR）,據(jù)報(bào)道，對選擇性病例行BDR，5年生存率可達(dá)28.0% 推薦8：BDR僅適用于少數(shù)Bismuth I型、高分化、乳頭狀癌，無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)叢侵犯、局限于膽管壁的Tis/T1期腫瘤，或高風(fēng)險(xiǎn)患者,大范圍肝切除,HC實(shí)際病變常超過肉眼所見，聯(lián)合肝葉切除能提高R0切除率，減少腫瘤復(fù)發(fā)，顯著改善預(yù)后 術(shù)式包括：半肝及擴(kuò)大半肝切除（聯(lián)合尾狀葉切除）、左三葉、右三葉切除（聯(lián)合全尾狀葉切除） 擴(kuò)大根

16、治手術(shù)范圍還包括：肝胰十二指腸切除、肝移植加胰十二指腸切除，聯(lián)合門靜脈切除重建等,大范圍肝切除手術(shù)方式,部分Bismuth I型患者并存右肝動(dòng)脈浸潤, 如無法切除重建，也需行右半肝切除 位于肝管分叉部的Bismuth型患者需聯(lián)合肝臟IVb段切除或左、右半肝切除尾狀葉切除 Bismuth a型患者需聯(lián)合右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除全尾狀葉切除，b型需聯(lián)合左半肝切除或擴(kuò)大左半肝切除全尾狀葉切除 聯(lián)合右三葉、左三葉切除適用于Bismuth IV型肝門部膽管癌,推薦9（C1),為獲得更為充分的膽管切緣，提高R0切除率，建議在以下情況聯(lián)合大范圍肝切除：（1）單側(cè)腫瘤侵犯超過P點(diǎn)或U點(diǎn)（2）單側(cè)不能切除重建

17、的血管侵犯（3）單側(cè)肝葉萎縮或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的Bismuth、型HC,大范圍肝切除的弊端,無辜犧牲多量功能性肝實(shí)質(zhì) 常需術(shù)前預(yù)處理以增強(qiáng)預(yù)留肝臟功能 膽道引流等術(shù)前處理伴有并發(fā)癥 預(yù)處理等待期腫瘤進(jìn)展,保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù),最大限度保留功能性肝實(shí)質(zhì)，無需膽道引流等預(yù)處理，降低手術(shù)侵襲性和風(fēng)險(xiǎn)，同樣可獲取充分的組織切緣 術(shù)式包括：S1 + 肝外膽管切除、S1+ S4b + 肝外膽管切除、S1+S5+S4b+ 肝外膽管切除等，以及董家鴻教授提出的以圍肝門切除為本的HC根治術(shù),保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù),以圍肝門切除為本的HC根治術(shù),單獨(dú)圍肝門切除：腫瘤侵襲范圍介于P點(diǎn)和U點(diǎn)以內(nèi)，受累血管可切除重建，肝葉無

18、萎縮，肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移的Bismuth、型HC 圍肝門切除+受累肝葉切除：單側(cè)腫瘤侵犯超過P點(diǎn)或U點(diǎn)，單側(cè)不能切除重建的血管侵犯以及單側(cè)肝葉萎縮或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的Bismuth、型HC,圍肝門切除,推薦10（C1),由于目前HC根治的主流術(shù)式為聯(lián)合大范圍肝切除，保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)可在一些選擇性病例實(shí)施，但其療效還有待于觀察,尾狀葉切除,累及左右肝管匯合處的腫瘤(BismushCorlete 、IV型)侵犯尾狀葉的機(jī)會(huì)高達(dá)4896 文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合尾葉切除可肝門部膽管癌的R0切除率及延長術(shù)后生存時(shí)間（5年生存率40.3%46） 推薦11：由于目前尚無有效方法判定尾葉膽管是否受累，故除部分BismuthCor

19、lette I型、乳頭型腫瘤無需切除尾葉外，其余絕大多數(shù)HC患者均需實(shí)施尾葉切除（C1）,血管切除重建,血管侵犯是肝門部膽管癌的重要臨床特征之一，在解剖關(guān)系上，肝門部膽管與肝動(dòng)脈、門靜脈間距平均不足2mm，腫瘤可單獨(dú)或同時(shí)累及肝動(dòng)脈、門靜脈左、右支及分叉部，右肝動(dòng)脈由于常走行于肝總管后方而更易受累。因此，聯(lián)合血管切除是實(shí)現(xiàn)R0切除的重要保證,門脈的切除重建,門脈切除重建已逐漸普及,風(fēng)險(xiǎn)較大 較少進(jìn)行 須確保所有的斷端均為陰性,肝動(dòng)脈的切除重建,肝動(dòng)脈切除重建的價(jià)值尚未確立,最新的研究結(jié)果令人鼓舞,名大的5年生存率可達(dá)28%,血管切除重建,推薦12： 因聯(lián)合門靜脈切除能顯著改善HC的預(yù)后，故對存

20、在明確門靜脈侵犯的進(jìn)展期HC患者推薦實(shí)施受累段門靜脈切除重建（C1） 推薦13： 當(dāng)肝動(dòng)脈成為HC根治術(shù)中實(shí)現(xiàn)R0切除的唯一障礙時(shí)，推薦聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建（C1）,淋巴、神經(jīng)廓清,HC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%60% 主要轉(zhuǎn)移途徑：膽總管旁淋巴結(jié) 門靜脈旁、肝總動(dòng)脈旁和胰頭周圍淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 神經(jīng)浸潤發(fā)生率為 28%100%，腫瘤細(xì)胞也可在神經(jīng)纖維內(nèi)部以“跳躍”方式生長并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 恒定的神經(jīng)叢：（1）肝動(dòng)脈外叢；（2）肝動(dòng)脈內(nèi)叢（與膽管之間的間隙內(nèi)）；（3）門靜脈下叢,淋巴、神經(jīng)廓清,推薦14： 常規(guī)清掃應(yīng)從肝總動(dòng)脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)、神經(jīng)和纖維脂肪組織，實(shí)現(xiàn)肝門部的“立交橋式”顯露 ，一并清掃胰頭后和腹腔干右側(cè)的淋巴結(jié)及神經(jīng)叢（C1）,膽腸重建的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),常需吻合數(shù)支膽管 吻合重建技術(shù)難度大 可根據(jù)肝斷面膽管的開口數(shù)量和組合方式作膽管成形 推薦15：膽腸吻合應(yīng)采用結(jié)腸后的Roux-en-Y方式，實(shí)現(xiàn)粘膜對粘膜的精準(zhǔn)微創(chuàng)化吻