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文檔簡介

1、寧波市第一醫(yī)院心臟中心 杜先鋒,心肌梗死再定義和 心電圖診斷新理念,主要內(nèi)容,一.推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義 (2007 AHA/ACC/ESC/WHF專家共識) 二.學(xué)習(xí)心肌梗死心電圖新理念 (2009 AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明) 三.加強對心肌梗死心電圖認(rèn)識 (重要性復(fù)雜性新進(jìn)展),一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義,2007年10月 全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件心肌梗死的再定義,2008年10月 中華心血管病雜志發(fā)表(“分會”和“編委會”對策研究文章)推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義,1、再定義的提出與推薦,分型,2、心肌梗死的定義與分類,定義 臨床上存在心肌

2、缺血并有心肌壞死證據(jù) (由缺血引起的心肌壞死),1型 自發(fā)性MI(原發(fā)冠脈事件) 2型 繼發(fā)于缺血的MI(需O2/供O2) 3型 突發(fā)意外性心源性死亡 4型 PCI相關(guān)的MI(a.b) 5型 CABG相關(guān)的MI,由原發(fā)性冠狀動脈事件引起 斑塊侵蝕和/或破裂 裂隙或夾層,1型 (自發(fā)性MI),2型 (繼發(fā)缺血的MI),由心肌氧供減少或耗氧增加引起 冠狀動脈痙攣 冠狀動脈栓塞 貧血 心律失常 高血壓或低血壓,3型 (突發(fā)心臟性死亡), 常伴心肌缺血癥狀 新發(fā)ST段抬高或LBBB 冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù),4型 (PCI相關(guān)的MI),4a型: 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型: 冠脈造影或尸檢

3、證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死,cTn3X,5型 (CABG相關(guān)的MI),伴發(fā)于CABG的心肌梗死,cTn5X, 新發(fā)病理性Q波; 新發(fā)LBBB; 冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞; 新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。,1. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或冠造、尸檢(血栓) 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn),1項缺血證據(jù): 癥狀 新缺血ECG(ST或LBBB) 新Q波 影像(喪失/運動異常),標(biāo)志物 (上限),3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列之一),1979年WHO標(biāo)準(zhǔn),2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

4、,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照,首選:肌鈣蛋白(T或I):至少1次正常上限 (首次、69h后,必要1224h) 次選: CK-MB:至少1次正常上限 (首次、69h后,必要1224h) 再梗死:再次出現(xiàn)癥狀,檢測較前升高20 且正常上限( 即測、36h復(fù)測),4、AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn),表1 沒有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高,5、MI心電圖改變標(biāo)準(zhǔn),急性心肌缺血改變,MI壞死心電圖改變,再梗死心電圖改變,冠脈重建有意義改變,兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點的ST V2V30.2mV 女0.15mV 其他 0.1mV,ST段,ST段,兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST0.05mV,兩個相鄰以R為主導(dǎo)聯(lián)新

5、出現(xiàn)T波倒置0.1mV,注意:有時可出現(xiàn)一個導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn),不能排除 影響因素:假陽性(10種)、假陰性,【急性心肌缺血ECG改變】 (表現(xiàn):T、ST、R、一過Q),T(),表2 心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū),1,V2-V3導(dǎo)聯(lián): Q0.02s,2,I、II、avL、avF、V4-6: Q0.03s 且0.1mV,(多個或成組出現(xiàn),意義更大),【MI壞死心電圖改變】(新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)),ST段再次抬高(相鄰兩個導(dǎo)聯(lián))0.1mV 新出現(xiàn)病理Q波 特別是伴缺血癥狀20min 應(yīng)想到再梗診斷,【再梗死心電圖改變】,(注:ST段再抬高亦可見于心臟破裂),PCI :(術(shù)中、術(shù)后) 同自發(fā)AMI(標(biāo)志

6、物3倍) CABG: 新出現(xiàn)病理Q波或LBBB (標(biāo)志物5倍),【冠脈重建有意義心電圖改變】,核心:突出肌鈣蛋白的作用更精確診斷 特異性幾乎100,敏感性高(鏡下小灶MI) 強調(diào)心肌缺血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測物檢測和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用 肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分,6、核心和注意問題,注意問題 心肌梗死不包括: 機械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死(腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無缺血心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白 ) 客觀原因未測標(biāo)記物: 有明確缺血存活心肌喪失 如影像改變,結(jié)合臨床可考慮診斷 AMI初23h內(nèi): 肌鈣蛋白尚無升高 心電圖對早期診斷和再灌注治療具有重要價值

7、,6、核心和注意問題,Circulation 和JACC,心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議:,心電圖及技術(shù) 心電圖診斷術(shù)語 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 心室復(fù)極 心室肥大相關(guān)ECG改變 急性心肌缺血/梗死,二.心肌缺血/梗死ECG新理念 (2009 AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明),主 要 討 論,1、ST段改變重要性,是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn) 指出:兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段改變上限可作 為診斷依據(jù)。 是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù) 分為:“ST段抬高型”(再灌注治療)“非ST段抬高型”。 是AMI定位和相關(guān)動脈分析依據(jù),2、ST段改變新理念,(1)ST段抬高和壓低的相關(guān)性 梗死外膜面(aVL)背離導(dǎo)聯(lián)(I

8、II) 注意:與程度:受電極與缺血區(qū)距離影響 兩導(dǎo)聯(lián)軸背離程度有關(guān)(aVLIII、II) 無相對性:無背離導(dǎo)聯(lián)(V3V6) 或電壓過低 受非缺血ST改變影響(室內(nèi)阻滯、心室肥大) 注意與非缺血性ST抬高、壓低的鑒別,(改變的相關(guān)性、導(dǎo)聯(lián)的相鄰性),(2) 解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián) 是指按照解剖部位相鄰的兩個以上導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo):V1V6是從右前左側(cè)符合解剖順序 肢導(dǎo):I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建議:改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序 (Cabrera排列方式,瑞典已應(yīng)用25年),2、ST段改變新理念,(改變的相關(guān)性、導(dǎo)聯(lián)的相鄰性),Cabrera排列方式,3、ST段改變

9、新標(biāo)準(zhǔn),注意:ST段偏移測量點為J點 導(dǎo)聯(lián)、性別和年齡的影響 (正常V2,V3導(dǎo)聯(lián)J點最高,男女) 對07年標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)一步修改,AHA/ACCF/HRS 新標(biāo)準(zhǔn)Circulation 和 JACC(2009年),ST段改變標(biāo)準(zhǔn):(性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響) 男 女 ST : V2-3 0.2mv(40歲內(nèi)0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同 V3R-4R 0.05mv(30歲內(nèi)0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST: V2-3 0.05mv 0.05mv 其它 0.1mv 0.1mv 注:紅色表示與07年再定義標(biāo)準(zhǔn)有新改變,(1)I、aVL、V1V4導(dǎo)聯(lián)

10、ST,III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST 提示:LAD近段病變致廣泛前壁AMI(缺血) (2)V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段,III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無 ST 提示:LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI(缺血) (3)II、III、aVF的ST段,I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI 提示:RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI(缺血) (4)如同時伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST 提示:RCA近段病變致右室+下壁AMI(缺血) (5)8個或8個以上導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV,伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST 應(yīng)想到:缺血原因為多支或左主干病變,4、ST空間向量分析IRA,建議開發(fā)軟件顯示ST空間向量,自動分析IRA,廣泛前壁AMI,STI、aVL、V1V5, STII

11、I、aVF、II,LAD近端病變,介入治療后,LAD中段病變,前壁AMI,V3-6導(dǎo)聯(lián)ST, ST 、aVL無, ST 、aVF無,介入治療后,下壁AMI,RCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后,STII、III、aVF且 IIIII,STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病變,介入治療后,患者男,81歲,STII、III、aVF, STV3R-V5R且V3R V4R V5R(V2-6對應(yīng)性略 ) STI、aVL,,多支或左主干病變,、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST,aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)ST 且aVR V1,左主干病變 介入治療后,5.缺血后T波的改變,TV2V4深+ Q-T間期顯著,亦見

12、于近期顱內(nèi)出血 (結(jié)合臨床有助鑒別),前降支近端嚴(yán)重狹窄,(高度警惕LAD閉塞致前壁MI),(無心肌梗死),(0.5 mV),缺血后出現(xiàn),LAD近段狹窄,發(fā)作前 發(fā)作后,介入后,LAD近段狹窄缺血后TV2V4深倒,QRS主波: ST段 0.1mv QRS主波:ST段 0.1mv (V1-V3) ST段 0.5mv (結(jié)合臨床、動態(tài)變化、心肌標(biāo)志物) 上述AHA/ACCF/HRS建議標(biāo)準(zhǔn)國家學(xué)會正在組織學(xué)習(xí)和應(yīng)用,特異性高 同向性改變 敏感性低 死亡率高,非同向性 均低,6、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn),ECG: LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 閉塞,L

13、AD支架植入術(shù)后,無殘余狹窄,TIMI3 級,LBBB并AMI,LAD自近中段以后完全閉塞,三.加強對心肌梗死心電圖認(rèn)識,1.心肌梗死心電圖的重要性 2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性 3.心肌梗死心電圖近年進(jìn)展,1.心肌梗死心電圖重要性, 特征性心電圖改變診斷依據(jù) 缺血(T)- 損傷(ST)- 壞死(Q) 規(guī)律性E.C.G演變 指導(dǎo)治療 進(jìn)展期-急性期-愈合期(亞急性期)-陳舊期 改變區(qū)域性出現(xiàn) 預(yù)后分析 定位診斷程度、范圍估測,2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性, 部位、范圍、多發(fā)表現(xiàn)不典型 非Q波梗死、等位性Q波 并傳導(dǎo)或起源異常掩蓋MI表現(xiàn) BBB、WPW、VT、起搏等 異常Q波和S-T抬高不都是心梗 酷似心梗,需認(rèn)真鑒別,3.心肌梗死心電圖近年進(jìn)展 (再灌注治療促進(jìn)AMI心電圖進(jìn)展),

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