《心境障礙》PPT課件.ppt

1、第八章 心境障礙(情感性精神障礙）,南陽醫(yī)專心理健康教育中心 汪茂勝 國家二級心理咨詢師,2,病例摘要,殷某，男，48歲，航運局工人，漢族，已婚，文化程度小學三年。因反復出現(xiàn)發(fā)愁、少語、少動癥狀一個月，總病期3年余于1986年10月17日入院。 首次發(fā)病于1983年元月某天，單位領導在年終總結會上強調職工利用職務之便所得物品要交公，當晚患者即難以入眠，數(shù)天后開始長吁短嘆，少言寡語，食少納差，懶動。問其故，答曰：“我有罪”，“我拿過公家的東西”，“我不該吃飯”，“我沒本事”，“我不會為人”，“我搶了書記的權”，“我貪污”，“我亂搞男女關系”。言語緩慢簡短，聲音低沉。家人勸其就醫(yī)，患者拒絕。就診時

2、又對醫(yī)生歷數(shù)一遍“罪行”，自稱：“該勞改！”“該槍斃！”愁容滿面，帶恐懼之色。給予氟哌啶醇治療，一個半月后，上述表現(xiàn)消失，與病前無異，工作生活學習正常。,3,1986年元月第二次發(fā)病，無原因發(fā)愁少語，少動少食呆坐，自認為有罪，表現(xiàn)同前次，未經(jīng)治療，歷經(jīng)一月余自動緩解，生活工作如常。 第三次發(fā)病于1986年9月15日，無原因悶悶不樂，少語寡言，語聲低細、語速緩慢，由呆坐到終日臥床，食少納差，徹夜不眠。同事來探望，即離床下跪叩頭，口稱“有罪”，“要寫檢討”，“該槍斃”，檢討拿了公家的雨衣、木板、壓水機、螺絲刀；文革中上竄下跳；與鄰居姑娘、嫂嫂、嬸嬸亂搞男女關系；老婆看病的藥費他拿去報銷等等，要求法

3、辦，要求給他吃藥死去。并說腦子遲鈍不好使，好忘事。近10天來病情加重，臥床少動，進食甚少，有時2-3天不吃飯。未見自殺行為。,4,父母兩系三代均無神經(jīng)精神病史。幼年生長發(fā)育正常，1956年參加工作，積極肯干，為人忠厚老實，膽小怕事，很少與人交往，但與同事相處和睦，曾連續(xù)數(shù)年被評為先進工作者?；楹筘鴥樯睿F(xiàn)有三男二女，無煙酒嗜好。 體格檢查除發(fā)現(xiàn)有陳舊性的輕微的周圍性面癱（右）外，其余無陽性發(fā)現(xiàn)，無高血壓或動脈硬化。 肝功能、胸透、血常規(guī)、心電圖、抗鏈O檢查均正常。 精神檢查：患者意識清晰，定向力良好，但對醫(yī)生身份的判斷持懷疑態(tài)度，認為自己罪惡多端，醫(yī)生可能是公安人員。否認有病，認為不該來醫(yī)院

4、，而該去監(jiān)獄，懷疑周圍的病人都在談論他的罪過，在恥笑他的卑劣行徑，有一個不認識的人要毒害他。又說自己有肝硬化，有頭痛、頭暈、耳鳴病。情緒低落，眼淚汪汪地說“活著不如死了好”，拒不進食，多臥床。,5,經(jīng)向單位及家人了解，均稱患者為人老實，未發(fā)現(xiàn)有生活作風問題。 用阿咪替林、氟哌啶醇治療1月，上述表現(xiàn)消失，言行舉止表情動作如常?；貞洸≈畜w驗，稱有病時心情先不好，莫名發(fā)愁，爾后才認為自己有罪，將壞事往自己頭上扣，實際是無中生有。稱病時早醒，腦子遲鈍，對一切事物不感興趣，無性的要求，不覺饑餓，所以吃得少，也覺有罪不該吃飯。 住院鞏固治療66天，一切恢復正常?；丶疫^春節(jié)斷藥三天又患病，表現(xiàn)同前，要求再住

5、院治療。,6,精神檢查：意識清晰，語少聲低而緩慢，說話有氣無力樣，表情抑郁，愁眉苦臉，見醫(yī)生即下跪求饒，稱有罪，但保證改正，希望大夫護士救他，不要逮捕法辦，還說家中愛人孩子都被公安人員槍斃了，多次在耳朵里聽到公安人員說話的聲音，自己也不想活了，多次往外沖欲自殺，生活被動，多臥床，進食需人督促照料，食少體瘦，不得已而鼻飼。夜間不用藥則不能入睡，且早醒。 經(jīng)阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平聯(lián)合治療65天，上述癥狀全部消失，自知力恢復，痊愈出院。,9,診斷及鑒別診斷應考慮：,抑郁癥候群可見于腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙，精神活性物質所致精神障礙、心因性精神障礙、情感性精神障礙、精神分裂癥。,10

6、,鑒于患者有情緒低落，又具有相應的言語和行為的精神運動性抑制：即活動減少，言語緩慢量少和思維聯(lián)想困難等抑郁三聯(lián)征；具備了內源性抑郁或生物性抑郁癥狀；具有與心境協(xié)調一致的精神病理性癥狀，喪失自知力，拒絕求醫(yī)、工作、生活與社交功能有明顯損害，故考慮診斷為情感性精神障礙，單相抑郁反復發(fā)作。 本例雖具有與心境不相一致的精神病理性癥狀，如片斷被害妄想，是疊加于抑郁癥之上的短暫癥狀，不是主要的臨床相不影響抑郁癥的診斷。 本例診斷：反復發(fā)作抑郁癥,11,概 述,定 義:以顯著而持久的情緒障礙為主要癥狀的精神障礙，以心境高揚或低落為基本臨床相，伴有相應的思維和行為改變。有反復發(fā)作的傾向，間歇期大都精神活動正常

7、。少數(shù)病例可有殘留癥狀或轉為慢性，為一大類疾病。,12,分 類,13,（二）流行病學 患病率：1992 終生患病率0.083，時點患病率0.052 江西 抑郁癥終生患病率1.15%，時點患病率0.95 國外 心境障礙終生患病率325%，雙相0.51% 性 別：男:女為1:2 ，年齡2040歲（女早于男） 起 ?。涸昕?急、亞急，抑郁-緩慢（秋、冬） 病 程：躁狂3個月，抑郁6個月，發(fā)作性 預 后：1520%慢性,概 述,14,病因和發(fā)病機理,1.遺傳因素 家系調查、雙生子、寄養(yǎng)子、分子遺傳學研究，心境障礙與2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標記的連鎖研究 2.神經(jīng)生化改變

8、5-HT、NE、DA、GABA 3.功能異常 HPA軸和HPT軸,15,病因和發(fā)病機理,4.腦電生理改變 睡眠特點、腦電圖改變 5.神經(jīng)影像變化 結構性改變、功能性改變 6.心理社會因素 應激性生活事件、經(jīng)濟狀況、女性,16,臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)- 情感高漲或低落- 伴有相應的認知和行為改變- 可有精神病性癥狀- 間歇期精神狀態(tài)基本正常- 具有復發(fā)傾向，大多可緩解- 預后較好,17,躁狂發(fā)作,躁狂發(fā)作 情感高漲、思維奔逸、活動增多、軀體癥狀、其他癥狀,18,情感高漲,主觀體驗良好 有一定感染力 情緒不穩(wěn) 憤怒、易激惹、敵意 自我評價過高、夸大妄想,19,思維奔逸,思維非常敏捷 思維內容豐富

9、感到舌頭在和思維賽跑 意念飄浮,20,活動增多,動作快速敏捷 活動明顯增多 但?；㈩^蛇尾、有始無終、一事無成 社交活動多，隨便請客,21,軀體癥狀,交感神經(jīng)亢進的癥狀 食欲增加 性欲亢進 睡眠需求減少,22,其他癥狀,主動和被動注意力均有增強 但不能持久，易被周圍事物所吸收 可有片斷幻覺、妄想 譫妄性躁狂：意識障礙、錯覺、幻覺、思維不連貫 輕躁狂：癥狀類似，但無精神病性癥狀，對社會功能影響輕,23,抑郁發(fā)作,抑郁發(fā)作 情感低落、思維遲緩、意志活動減退、軀體癥狀、其他癥狀,24,情感低落,終日憂心忡忡、長吁短嘆 任何事情都提不起勁 悲觀絕望 自我評價低、感覺差 自責、內疚感、罪惡妄想,25,26

10、,思維遲緩,聯(lián)想速度緩慢，反應遲鈍，感到腦子不能用了 言語減少，語速減慢，聲音低沉，思考問題困難，工作和學習能力下降,27,28,29,意志活動減退,意志活動顯著持續(xù)抑制 行為緩慢 生活被動 不想做事 不愿與周圍人接觸交往 不愿參加平常喜歡的活動和業(yè)余愛好 有消極自殺的觀念或行為,30,軀體癥狀,常見 睡眠障礙表現(xiàn)為早醒、醒后不能入睡 食欲下降 身體任何部位的疼痛 自主神經(jīng)功能失調,31,32,其他癥狀,人格解體 現(xiàn)實解體 強迫癥狀 老年抑郁癥,33,雙相障礙：交替出現(xiàn)躁狂和抑郁發(fā)作 分型: 型：有躁狂、抑郁發(fā)作，躁狂發(fā)作嚴重 型：抑郁發(fā)作嚴重，躁狂發(fā)作輕混合發(fā)作：指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)

11、作中 同時出現(xiàn)，通常在M和D的快速轉相時 發(fā)生，較少見快速循環(huán)發(fā)作：過去12月中，至少有4次心境障 礙發(fā)作,臨床表現(xiàn)雙相障礙,34,病例摘要,李某，男，50歲，已婚，初中畢業(yè)，小學教師，漢族。因間歇性興奮話多與愁悶少語交替發(fā)作25年，再度發(fā)作3月于1985年12月13日入院。 患者于1958年與領導意見分歧、公布撤除其校長職務后即開始精神失常，表現(xiàn)不語，悶悶不樂，唉聲嘆氣，坐臥不安，說活著沒意思，腦子遲鈍、無用，連做家務也很困難，感到處境艱難，度日如年。晨起情緒特別壞，晚上稍好。不愿出門，不愿見人，不愿講話，不參加任何活動，成天無精打采，飯量銳減，但不覺饑餓。身體日益消瘦，對性生活無要求。入睡

12、難，早醒。無幻覺妄想表現(xiàn)。家人不以為是病，以為是受處分“鬧情緒”。以上表現(xiàn)持續(xù)到1959年5月，患者一改以往情形，變得無原由的歡樂，話多，說自己腦子靈活好使，渾身有力氣，見人就打招呼，談個沒完，喜歡結交朋友，慷慨招待，吹噓自己。成天忙碌，走東家串西家，騎著新車穿著新衣到處逛，晚上僅睡3-4小時，天不亮就起床，一事沒完又去做另一件事。至1959年10月上述表現(xiàn)消失，一切如常。,35,1966年12月無明顯原因又開始發(fā)病，與1958年表現(xiàn)一樣，持續(xù)一年半至1968年7月轉為歡樂話多，至1969年1月又轉為發(fā)愁少語，懸梁自縊，未遂，直至1970年2月恢復正常。 1977年12月因未能調整工資而悶悶不

13、樂，閉門不出，愁家庭生活困難，多次尋機鉆往汽車輪下自殺未遂，至1978年5月自行緩解，一切如常。 1979年12月又興奮話多，毛遂自薦當了某一日報義務通訊員，徹夜不眠寫報道、詩歌，于1980年5月第一次收入精神病院，接受?？浦委煛?36,入院體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。精神狀況檢查為典型躁狂狀態(tài)，智能良好，無幻覺妄想，自知力缺失。經(jīng)氟哌啶醇治療一月上述表現(xiàn)消失，自知力恢復，于80年8月痊愈出院。 1983年5月初無原因又出現(xiàn)躁狂發(fā)作，1983年8月底被家人捆綁入院。經(jīng)碳酸鋰治療兩月癥狀消失，自知力恢復，于1983年12月13日痊愈出院。 出院后如常人，至1985年1月又出現(xiàn)躁狂發(fā)作，第

14、三次入院，是由于停用碳酸鋰半月所致。經(jīng)用碳酸鋰治療。同月即痊愈出院。,37,1985年9月開始歡樂與憂愁交替發(fā)作，各維持8天左右，三個月內交替各6次。在躁狂期除話多愉快外，還易激惹，常因小事而打罵妻女，睡眠少而精力充沛，于1985年12月13日第4次入院。入院后在選舉休養(yǎng)員委員會時，自薦當主席，通過后馬上胡亂指揮病友，態(tài)度蠻橫，因而當日被罷免。經(jīng)碳酸鋰1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治療一月半（86年2月）上述癥狀消失，自知力恢復，于1986年4月21日痊愈出院。 父母兩系三代中，母親年輕時有精神病，哭笑無常，赤身亂跑，經(jīng)治療2月而愈，未再發(fā)作，二弟47歲時服敵敵畏自殺身亡，自殺前精神表現(xiàn)

15、不詳。,38,患者幼年生長發(fā)育良好，11歲入小學，成績優(yōu)良，初三入航空學校學習，半年后因近視復員。21歲任小學校長，并結婚，夫妻感情好。23歲時因與上級意見分歧被免去校長職務做普通教員。1981年退休。 病前性格：忠厚老實、少語、少與人交往，但待人熱情，肯幫助人，工作認真負責。,39,病例討論,本例臨床有以下特點： 1持久的明顯的情感障礙：歡樂愉快與憂愁苦悶兩種病理心境單獨發(fā)作或交替發(fā)作，后者有兩種形式：緩慢交替時，抑郁相至少持續(xù)5個月，以后轉為躁狂相，躁狂相至少持續(xù)3個月；快速交替時，兩種病理心境各持續(xù)一周左右就交替，3月內交替6次。 2間歇性反復發(fā)作：總病程長達25年，交替和單獨發(fā)作共7次

16、（快速交替只算1次），間歇期長者7年余，短者5月。 3間歇期完全正常，恢復到病前狀態(tài)，無衰退表現(xiàn)。 4首次發(fā)作有生活事件，以后則可有可無。 5未經(jīng)治療可自行緩解，預后良好。 6本例每次起病都急，發(fā)病數(shù)天病情即達高峰。,40,按中國精神疾病分類方案及診斷標準（CCMD-R），本例符合躁狂發(fā)作癥狀標準的下列特征：以精神高漲和（或）易激惹為主要特征，符合癥狀持續(xù)至少一周的要求，并具備下列癥狀項目：1言語比平時顯著增多；2聯(lián)想加快；3注意力不集中或集中不持久，有隨境轉移；4自我評價過高；5自我感覺良好；6睡眠需要減少無疲乏感；7活動增多，精神運動性興奮；8行為輕率不顧后果。職業(yè)工作、學習效率、家務能力

17、、社交能力受損，給別人造成困難麻煩，給本人造成不良后果，符合嚴重程度標準，同時，排除了器質性、軀體性、精神活性物質所致精神障礙及精神分裂癥。躁狂發(fā)作的診斷可以成立。,41,在病程另一階段，本例又符合抑郁發(fā)作的癥狀標準：以心境低落為主要特征，且持續(xù)至少兩周，有以下癥狀：1對日?；顒訂适d趣；2精力明顯減退，持續(xù)的疲勞感；3精神運動性遲滯；4自我評價過低，自殺企圖和行為；5早醒，晨重晚輕，食欲、性欲減退或喪失。嚴重程度標準和排除標準均符合，抑郁發(fā)作的診斷可以成立。 根據(jù)情感障礙分型標準，本例屬于雙相情感障礙，后階段臨床表現(xiàn)為快速循環(huán)型。,42,環(huán)性心境障礙,心境高漲與低落反復交替出現(xiàn)，但程度較輕，

18、不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準 持續(xù)性心境不穩(wěn)定，這種心境波動與應激無關，與患者的人格特征有關,43,惡劣心境障礙,以持久的心境低落為主的輕度抑郁 從不出現(xiàn)躁狂 伴焦慮、軀體不適和睡眠障礙、無精神運動性抑制、無精神病性癥狀，生活不受嚴重影響 持續(xù)2年以上，期間緩解期不超過2個月,44,病程和預后,躁狂發(fā)作 急性或亞急性起病，平均病程3個月 最終50%完全恢復，每次發(fā)作緩解率為70%-80% 抑郁發(fā)作 急性或亞急性起病，平均病程6-8個月 一次發(fā)作者50%會復發(fā)、二次發(fā)作者70%、三次發(fā)作者100%會復發(fā) 總體預后較好，但有些較差,45,診斷、鑒別診斷,診斷時應注意下列幾點： 正確掌握診斷標準（

19、癥狀標準、嚴重程度、病程標準及排除標準） 幻覺、妄想、思維形式障礙，甚至緊張癥狀等并非為精神分裂癥所特有 欣快不是躁狂癥必備癥狀 情感低落并非情感淡漠 首先重視縱向病程，其次是橫斷面癥狀 勿將器質性精神障礙誤診為心境障礙,46,診斷和鑒別診斷,診斷要點 臨床診斷特征：躁狂或抑郁發(fā)作表現(xiàn) 病程特點：發(fā)作-緩解病程，抑郁與躁狂交替 發(fā)作則更有利于診斷 家族史：陽性家族史,47,鑒別診斷,繼發(fā)性心境障礙與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點: 前者有器質性疾病或服藥史，體檢和實驗室檢查有陽性發(fā)現(xiàn) 前者可有意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙 前者心境障礙的癥狀與原發(fā)軀體疾病呈平行消長關系 前者既往無心境障礙發(fā)作史,4

20、8,以情緒高漲或易激惹為主，癥狀至少持續(xù)1周， 并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：,診斷躁狂發(fā)作,（1）言語顯著增多； （2）聯(lián)想加快； （3）注意力不易集中 或不持久； （4）自我評價過高；,（5）睡眠需要減少； （6）活動增多； （7）行為輕率； （8）性欲亢進,49,以心境低落為主且至少持續(xù)2周，并至少有下列4項：,診斷抑郁發(fā)作,（1）興趣或愉快感 缺乏； （2）精力不足； （3）自我評價過低； （4）活動減少；,（5）聯(lián)想困難； （6）自殺言行； （7）睡眠障礙； （8）食欲不振； （9）性欲減退,50,鑒別診斷,與精神分裂癥的鑒別要點 并非原發(fā)癥狀、精神運動不協(xié)調、病程、

21、病前性格,51,鑒別診斷,與心因性精神障礙鑒別要點 有生活事件、精神運動性遲緩不明顯、有創(chuàng)傷體驗,52,鑒別診斷,抑郁癥與惡劣心境障礙鑒別要點 前者以內因為主，家族史明顯，DST、T3和T4有改變 前者臨床上精神運動性遲滯癥狀明顯，有生物學特征性癥狀 前者有精神病性癥狀 前者為自限性病程,53,治療與預防,雙向障礙的治療 抑郁癥的治療 預防復發(fā),54,雙相障礙的治療,需長期治療，以心境穩(wěn)定劑為主，也可合用抗精神病藥物 電抽搐治療,55,雙相障礙的治療,常用的心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰：急性躁狂發(fā)作時用量為6002000mg/日，血鋰濃度為0.81.2mmol/L ；維持治療劑量為5001500mg/日，濃度0.40.8mmol/L ；血鋰濃度不宜超過1.4mmol/L 抗癲癇藥：卡馬西平和 丙戊酸鹽，劑量為4001200mg 抗精神病藥：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮及奧氮平等均能有效地控制躁狂發(fā)作，且療效較好,56,躁狂發(fā)作的治療,以藥物治療為主，個別病例可用ECT 碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物 碳酸鋰的治療劑量與中毒劑量較接近，應對血鋰濃度進行監(jiān)測。急性期治療的血鋰濃度應維持在0.8-1.2mmol/L之間,57,抑郁癥的治療,藥物治療 選藥原則：SSRI類、三環(huán)、四環(huán)類可作為一線藥物；MAOI可作為二線藥物；難治性抑郁癥可用博萬拉法新 ，咪他扎