小兒嘔吐的鑒別診斷

1、嘔吐鑒別,惠州市協(xié)和醫(yī)院兒科 何映星,概述,嘔吐(Vomiting)是小兒常見(jiàn)癥狀之一?？捎捎谙到y(tǒng)疾病引起，也可見(jiàn)于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的復(fù)雜癥狀之一。故稍有疏忽，?？裳诱`診斷，甚或危及生命。因此對(duì)嘔吐必須認(rèn)真分析，找出病因，及時(shí)處理。,一、病因,（一）消化系統(tǒng)疾病 1先天性先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過(guò)短、先天性幽門(mén)肥大性狹窄、賁門(mén)松弛、幽門(mén)痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸重復(fù)畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結(jié)腸、原發(fā)性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門(mén)閉鎖等。,2后天性消化性食管炎、食管壁

2、靜脈曲張、急性胃擴(kuò)張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸套疊、機(jī)械性或功能性腸梗阻等。 3感染性感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門(mén)氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹膜炎和闌尾炎等。,（二）消化道外疾病,1顱內(nèi)疾病各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等。2呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。3心腎疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結(jié)石、腎功能不全等。,4內(nèi)分泌及代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半

3、乳糖血癥等。5其他喂養(yǎng)不當(dāng)、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發(fā)性嘔吐、暈車(chē)、暈船等。,二、診斷,病因復(fù)雜，須結(jié)合起病年齡、病史特點(diǎn)、體格檢查、伴隨癥狀及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面進(jìn)行分析。,（一）病史,1年齡不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐，除在分娩過(guò)程中，咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外，常與產(chǎn)傷、感染和發(fā)育障礙等因素有關(guān)，如顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養(yǎng)不當(dāng)，哭鬧，用手指扣挖口腔為最常見(jiàn)，其次為呼吸道及胃腸道感染為多見(jiàn)。幼兒及較長(zhǎng)兒童，除鼻衄時(shí)大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外，以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見(jiàn)，其次為各種

4、中毒,2嘔吐方式溢乳系哺乳量過(guò)多及賁門(mén)松弛所致，常表現(xiàn)胃內(nèi)乳汁，由口角少量外溢。一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心，嘔吐物量多少不定。噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出，除醫(yī)生檢查咽部按壓舌面不當(dāng)及家長(zhǎng)喂藥刺激外，常見(jiàn)于吞入大量空氣，幽門(mén)肥大性狹窄及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,3嘔吐物性質(zhì)吐物為粘液，乳汁者在新生兒應(yīng)考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無(wú)膽汁者，多見(jiàn)于幽門(mén)痙攣及梗阻、賁門(mén)失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見(jiàn)于劇烈嘔吐者，膽道蛔蟲(chóng)癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見(jiàn)于下段或更低位的腸梗阻。吐出物內(nèi)有較多血液時(shí)應(yīng)考慮到消化道潰瘍，食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液

5、，顯示胃內(nèi)滲血或有小血管破裂。,4嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系病前有無(wú)進(jìn)食特殊物或藥物史。若進(jìn)食后立即嘔吐，常見(jiàn)于吞入空氣，新生兒早期應(yīng)考慮到食管閉鎖或狹窄。進(jìn)食3-4小時(shí)后嘔吐者，常見(jiàn)幽門(mén)肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進(jìn)食無(wú)關(guān)者，見(jiàn)于消化道外疾病。,5伴隨癥狀嘔吐的同時(shí)伴有發(fā)熱，頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性則提示顱內(nèi)感染。嘔吐伴有發(fā)熱，惡心，上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發(fā)熱，腹痛，腹瀉者應(yīng)想到消化道感染。嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過(guò)敏性紫癜等。,以不明原因的反復(fù)嘔吐者應(yīng)考慮到顱內(nèi)腫瘤，結(jié)核性腦膜炎。若嘔吐的同時(shí)有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考慮到敗血癥或

6、嚴(yán)重感染。 6詢(xún)問(wèn)過(guò)去病史有無(wú)蛔蟲(chóng)病史，肝炎，結(jié)核病，周期性嘔吐以及個(gè)人出生時(shí)情況等。,（二）體檢,在全面體檢的基礎(chǔ)上，應(yīng)特別注意腹部體征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)進(jìn)行眼底檢查及直腸指檢。,新生兒及嬰兒體檢須注意前囟，腦膜刺激征，皮膚紫紺，出血點(diǎn)，心音強(qiáng)弱與速率，四肢發(fā)涼體征。同時(shí)應(yīng)注意呼吸節(jié)律，有無(wú)凝視，鞏膜黃染，瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)等。腹部檢查應(yīng)注意：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強(qiáng)、氣過(guò)水聲等。新生兒早期應(yīng)注意有無(wú)肛門(mén)畸形。疑腸套疊者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行直揚(yáng)指檢。對(duì)幼兒及年長(zhǎng)兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應(yīng)注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無(wú)炎癥以及腹部有

7、無(wú)外科急腹癥的體征等。,（三）輔助檢查,1糞、尿常規(guī)及其他檢查疑腸道感染或腸寄生蟲(chóng)可行大便常規(guī)或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規(guī)及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質(zhì)紊亂者，可相應(yīng)作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗(yàn)，尿粘液酸試驗(yàn)有助于診斷。,2X檢查疑顱內(nèi)占位性病變或腦出血，有條件者可進(jìn)行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時(shí)，可用8號(hào)導(dǎo)尿管，在X線透視下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或810cm處受阻，可經(jīng)導(dǎo)管注入碘油0.51ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門(mén)松弛癥或先天性幽門(mén)肥大性

8、狹窄時(shí)，可作鋇餐檢查，以明確診斷。疑及腸梗阻時(shí)，應(yīng)作腹部X線透視或攝片，高位者可見(jiàn)盆腔內(nèi)缺乏氣體；低位者可見(jiàn)梗阻以上腸段擴(kuò)張、充氣且有液平面，梗阻以下腸段則無(wú)氣體。,三、小兒時(shí)期特有的幾種以嘔吐為主的疾病,（一）食管閉鎖,臨床上分四型，以食管盲端與食管盲端氣管瘺為多見(jiàn)。其特點(diǎn)：陣發(fā)性青紫，口腔不斷有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或喂乳，患兒吮吸12次后即嘔吐，并因氣管被堵塞，出現(xiàn)嗆咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暫時(shí)好轉(zhuǎn)；如疑為食管閉鎖，前述導(dǎo)尿管試驗(yàn)性插入可明確診斷。其孕母多有羊水過(guò)多史。,（二）先天性幽門(mén)肥大性狹窄,臨床特點(diǎn)為：多于生后23周開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐

9、，初始僅偶爾吐奶，以后嘔吐次數(shù)增多，呈現(xiàn)頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。嘔吐物為奶汁、奶塊，無(wú)膽汁。食欲雖佳，但營(yíng)養(yǎng)不良，逐漸出現(xiàn)脫水狀，由于大量酸基喪失，可出現(xiàn)堿中毒，甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣。上腹部可見(jiàn)球形隆起，及自左向右的胃蠕動(dòng)波或有逆蠕動(dòng)，常于喂奶或刺激腹壁時(shí)更易出現(xiàn)。右上腹肋下緣，?？捎|及21cm大小橄欖樣腫塊，邊緣光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌。但未觸及腫塊，亦不能排除本病。必要時(shí)可作鋇餐透視檢查。,（三）再發(fā)性嘔吐,又名周期性嘔吐，多見(jiàn)于310歲。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次歷時(shí)約27天自愈，嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發(fā)作時(shí)嘔吐劇烈，日約2050次，攝取

10、任何食物或水均能吐出，吐物為胃內(nèi)容，常含膽汁或血絲，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛，甚至發(fā)生脫水、酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，胃腸鋇餐檢查正?；騼H有十二指腸段痙攣現(xiàn)象。酮血癥及酮尿癥常出現(xiàn)于嘔吐發(fā)作之前。部分病例可有腦電圖異常。,（四）先天性肛門(mén)閉鎖,是一種較為多見(jiàn)的先天性畸形。其病理改變簡(jiǎn)單復(fù)雜不一。簡(jiǎn)單者僅一層肛門(mén)膜未破，復(fù)雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計(jì)有四種類(lèi)型：第一型為肛門(mén)直腸狹窄；第二型僅肛膜未破；第三型為直腸盲袋與肛門(mén)正常位置有相當(dāng)?shù)木嚯x；第四型外表有肛門(mén)，但直腸有閉鎖，兩端有相當(dāng)距離。其診斷依據(jù)：生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；生后發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門(mén)，用指尖抵在相當(dāng)于肛

11、門(mén)處，可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時(shí)有沖擊感；溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術(shù)定位及選擇治療方法；合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。,其診斷依據(jù)：生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；生后發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門(mén)，用指尖抵在相當(dāng)于肛門(mén)處，可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時(shí)有沖擊感；溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術(shù)定位及選擇治療方法；合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。,（五）胎糞性便秘,新生兒生后不久

12、，吐淡黃色或墨綠色粘液，12天不排胎糞，或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以后腹脹逐漸明顯，喂乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開(kāi)塞露通便后，可排出大量粘膠樣墨綠色大便，腹脹逐漸減輕，喂水或喂乳不再?lài)I吐。,（六）其他,羊水刺激胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未進(jìn)食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液，其他均正常。大多吐幾次后12天內(nèi)停止。用2%碳酸氫鈉洗胃有效。常有宮內(nèi)窒息、難產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)史?？砂l(fā)生吸入性肺炎。喂養(yǎng)不當(dāng)嬰兒吸奶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更換尿布，臀部抬高而致嘔吐。,四、治療,（一）病因治療,積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應(yīng)適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。因腸道內(nèi)、外感染所致者，須及時(shí)應(yīng)用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當(dāng)，應(yīng)指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法。藥物引起嘔吐者，應(yīng)停用有關(guān)藥物。若急性中毒，應(yīng)及時(shí)洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)平衡紊亂者，需及時(shí)予以糾正。,（二）對(duì)癥處理,1嘔吐嚴(yán)重者須禁食4小時(shí)，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。2嘔吐停止或減輕后，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質(zhì)飲食。3有脫水或電解質(zhì)