婦產(chǎn)科學(第七版)配套課件--正常分娩.ppt

1、主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄文,普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設研究會 全國高等學校教材 供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(第7版)配套課件,第七章 正常分娩Normal Labor,編者：林俊 （浙江大學婦產(chǎn)科醫(yī)院）,3,正常分娩定義與分類,定義： 妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩 分類 早產(chǎn)：28 36周末 足月產(chǎn)：37周 41周末 過期產(chǎn)：滿42周及以上,4,分娩動因,分娩發(fā)動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果 機械性理論 內(nèi)分泌控制理論 孕婦方面：前列腺素、

2、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素 胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動 神經(jīng)介質(zhì)理論,分娩 動因,神經(jīng) 介質(zhì),機械性,內(nèi)分泌 控制,5,決定分娩的因素,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 產(chǎn)道：胎兒娩出的通道 胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形 精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應激,決定分娩的因素,產(chǎn)力,精神,產(chǎn)道,胎兒,6,產(chǎn) 力,產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量 包括： 子宮收縮力（簡稱宮縮） 腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓） 肛提肌收縮力,7,產(chǎn) 力,子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為： 節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛 對稱性

3、：兩側(cè)宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸 極性：宮底2倍強度于子宮下段 縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失,8,產(chǎn) 力,腹壁肌及膈肌收縮力： 第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出 肛提肌收縮力： 第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出,9,子宮收縮力,子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期,10,子宮收縮力,子宮收縮力的極性： 正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地擴展整個子宮,11,產(chǎn) 道,產(chǎn)道是

4、胎兒娩出的通道，分為 骨產(chǎn)道（真骨盆） 軟產(chǎn)道兩部分,12,骨產(chǎn)道,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆軸與骨盆傾斜度,13,軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道 子宮下段形成 宮頸的變化 骨盆底、陰道和會陰的變化,14,骨盆入口平面,入口前后徑（真結合徑）： 恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm 入口橫徑： 左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm 入口斜徑： 骶髂關節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,15,中骨盆平面,中骨盆前后徑： 恥

5、骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm 中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）： 兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,圖7-4,16,骨盆出口平面,出口前后徑： 恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）： 兩坐骨結節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm,圖7-5,17,骨盆出口平面,出口前矢狀徑： 恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑： 骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。 若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,1

6、8,骨盆軸與骨盆傾斜度,骨盆軸（pelvic axis）： 連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制 骨盆傾斜度（inclination of pelvis）： 婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60,19,子宮下段形成,非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達710cm,20,宮頸的變化,宮頸管消失： 初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張 經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行 宮口擴張： 臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指 宮口開全時達10cm,21,胎兒因素,胎兒大?。?決定分娩難易的重要因素之

7、一 胎頭顱骨： 由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）,22,胎頭徑線,雙頂徑： 兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm 枕額徑： 鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm,23,胎頭徑線,枕下前囟徑： 前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm 枕頦徑： 頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm,24,胎兒因素,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道 頭先露 臀先露 橫產(chǎn)式：足月活胎不能通

8、過產(chǎn)道 肩先露,25,精神心理因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源 產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫 耐心安慰，鼓勵孕婦進食 教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術 開展陪伴分娩（Doula制度）,26,分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,27,銜 接,內(nèi)旋轉(zhuǎn),下 降,俯 屈,復位及外旋轉(zhuǎn),仰 伸,胎身娩出,28,枕先露分娩機制,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (inte

9、rnal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(external rotation) 胎兒娩出,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,29,先兆臨產(chǎn),出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀 假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening） 見紅（show）,30,臨產(chǎn)的診斷,規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘 同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,31,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。 第一產(chǎn)程 (first

10、stage of labor)： 宮頸擴張期。初產(chǎn)婦1112小時，經(jīng)產(chǎn)婦68小時。 第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。 第三產(chǎn)程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,32,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮： 產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛” 宮口擴張： 臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結果,33,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎頭下降程度： 決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目 胎膜破裂： 羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,34,產(chǎn)程觀察及處理,可采用產(chǎn)程圖

11、（partogram）觀察產(chǎn)程,35,1.子宮收縮,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標 外監(jiān)護（external electronic monitoring） 內(nèi)監(jiān)護（internal electronic monitoring）,36,2.胎 心,胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標 聽診器 胎兒監(jiān)護儀,37,3.宮口擴張及胎頭下降,宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）： 潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時 活躍期：宮口擴張3cm10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期

12、： 加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘； 最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時； 減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。 胎頭下降曲線： 以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度,38,4.其他,胎膜破裂： 立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰 血壓： 產(chǎn)程中每隔46小時測量一次 飲食與活動： 鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分,39,4.其他,排尿與排便： 鼓勵每24小時排尿一次 肛門檢查 陰道檢查： 適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者,40,第二產(chǎn)程臨床表

13、現(xiàn),未破膜者人工破膜 產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣 胎頭撥露 胎頭著冠 胎頭、肩和胎體相繼娩出,41,產(chǎn)程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心： 每510分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產(chǎn)婦屏氣： 產(chǎn)婦正確反復的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展 接產(chǎn)準備： 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備,42,接 產(chǎn),會陰撕裂誘因： 會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快 接產(chǎn)要領： 保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口 接產(chǎn)步驟,43,會陰切開,會陰切開指征： 會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病

14、理情況急需結束分娩者 會陰切開術包括： 會陰后-側(cè)切開術 會陰正中切開術,44,臍帶繞頸,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶,45,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象： 宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上 陰道口外露的臍帶自行延長 陰道少量流血 接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,46,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種： 胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。,母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。,47

15、,產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）,清理呼吸道 處理臍帶 新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義： 一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切 新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標 臨床惡化順序為皮膚顏色呼吸肌張力反射心率。復蘇有效順序為心率反射皮膚顏色呼吸肌張力。肌張力恢復越快，預后越好,48,新生兒阿普加評分,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為02分 。810分屬正常新生兒；47分為輕度窒息（青紫窒息）；03分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次