泌尿系結(jié)核.ppt

1、泌尿系結(jié)核,河北省邯鄲市中心醫(yī)院泌尿外科,泌尿系結(jié)核,泌尿系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核?？衫奂澳I、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。,泌尿系結(jié)核,分類：,腎結(jié)核 輸尿管結(jié)核 膀胱結(jié)核 尿道結(jié)核 生殖系結(jié)核（前列腺、精囊、輸精管、附睪結(jié)核 ）,泌尿系結(jié)核,一、腎結(jié)核【發(fā)病機理】,腎結(jié)核的病原菌主要是來自肺結(jié)核， 也可來自骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等其他器官結(jié)核。 結(jié)核桿菌傳播至腎臟的途徑有四：,泌尿系結(jié)核,血行播散：是最主要的感染途徑。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟 尿路感染：實際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)的蔓延擴散

2、。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟,淋巴感染：為全身的結(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過淋巴道播散到腎臟 直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結(jié)核病灶直接擴散蔓延累及腎臟,泌尿系結(jié)核,【病理改變】,腎結(jié)核的病理變化與機體內(nèi)其他器官的結(jié)核病變相同，可分為： 結(jié)節(jié)型 潰瘍空洞型 纖維鈣化型,泌尿系結(jié)核,早期的臨床前期腎結(jié)核病變?yōu)榻Y(jié)核桿菌在腎小球發(fā)生粟粒樣灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央常發(fā)生干酪樣壞死，周圍為結(jié)核性肉芽組織，由成團的上皮樣細胞夾雜著少數(shù)多核巨細胞（朗罕巨細胞）和淋巴細胞、纖維細胞等。如病變未能愈合而擴張蔓延，則發(fā)展成為臨床期腎結(jié)核,泌尿系結(jié)核,臨床期腎

3、結(jié)核的病理變化為腎小球內(nèi)的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)逐漸擴展到腎乳頭處潰破，以后累及腎盞粘膜，形成不規(guī)則潰瘍，病變通過腎盞、腎盂直接向遠處蔓延或者結(jié)核桿菌由腎臟的淋巴管道擴散至全部腎臟。當腎乳頭部結(jié)核結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死物質(zhì)發(fā)生液化以后排入腎盂形成結(jié)核性空洞，這種空洞可局限在腎臟的一部分亦可波及整個腎臟而成為“結(jié)核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最為多見,泌尿系結(jié)核,在一部分病人中，若機體的抵抗力增強，可使干酪樣物質(zhì)濃縮而不發(fā)生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化，臨床上稱為“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發(fā)展到鈣化自截階段，但實際的病理上往往是干酪空洞、纖維萎縮、硬結(jié)鈣化混合存在，在干酪樣物質(zhì)

4、中還可有結(jié)核桿菌存在,泌尿系結(jié)核,【臨床表現(xiàn)】,腎結(jié)核多在成年人發(fā)生，我國綜合統(tǒng)計75%的病例發(fā)生在2040歲之間，但幼年和老年亦可發(fā)生。男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在檢驗?zāi)蛞簳r有異常發(fā)現(xiàn)。尿中可找到結(jié)核桿菌。當結(jié)核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結(jié)核時，則有一系列的癥狀出現(xiàn)。,泌尿系結(jié)核,（一）膀胱刺激癥 膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當結(jié)核桿菌對膀胱粘膜造成結(jié)核性炎癥時，患者開始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴重者每小時要排尿數(shù)次，

5、直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。約7580%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺。膀胱病變?nèi)遮厙乐?，這些病狀也越顯著。,泌尿系結(jié)核,（二）血尿 血尿是腎結(jié)核的第二個重要癥狀，發(fā)生率約7080%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現(xiàn)。血尿的來源大多來自膀胱病變，但也可來自腎臟本身。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或為顯微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發(fā)癥狀。血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍在排尿時膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟，則可為全程血尿。,泌尿系結(jié)核,（三）膿尿

6、由于腎臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細胞，同時在尿液內(nèi)亦可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液混濁不清，嚴重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。,泌尿系結(jié)核,（四）腰痛 腎臟結(jié)核病變嚴重者可引起結(jié)核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現(xiàn)腰痛。國內(nèi)資料的發(fā)生率為10%。若有對側(cè)腎盂積水，則在對側(cè)可出現(xiàn)腰部癥狀。少數(shù)病人在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎部絞痛。,泌尿系結(jié)核,（五）全身癥狀 由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病中一個組成部分，因此可以出現(xiàn)一般結(jié)核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結(jié)核較嚴重時出現(xiàn)，或因其他器官結(jié)核而引起。,泌尿系結(jié)核,（六）其他癥狀 由

7、于腎結(jié)核繼發(fā)于其他器官的結(jié)核或者并發(fā)其他器官結(jié)核，因此可以出現(xiàn)一些其他器官結(jié)核的癥狀，如骨結(jié)核的冷膿腫，淋巴結(jié)核的竇道，腸結(jié)核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結(jié)核時附睪有結(jié)節(jié)存在。,泌尿系結(jié)核,【診斷】,（一）病史分析和體格檢查 長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細菌生長，則更應(yīng)進行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。,泌尿系結(jié)核,（二）化驗檢查 1.尿液常規(guī)檢查 尿液經(jīng)常呈酸

8、性反應(yīng)，含少量蛋白，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細胞和白細胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時則尿液可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見大量的白細胞或膿球。,泌尿系結(jié)核,2.尿普通細菌培養(yǎng) 腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細菌培養(yǎng)可陽性，據(jù)報告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達1/31/2。,泌尿系結(jié)核,3.尿液結(jié)核桿菌檢查 （1）24小時尿液抗酸桿菌檢查 結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結(jié)果迅速，陽性率可達5070%。（2）尿結(jié)核菌培養(yǎng) 尿結(jié)核菌培養(yǎng)對腎結(jié)核的診斷有決

9、定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，即可肯定為腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時間較長，需12個月才能得到結(jié)果，其陽性率可高達90%。（3）尿結(jié)核菌動物接種 尿結(jié)核菌動物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽性率高達90%以上。但費時較長，亦長需2個月才能得結(jié)果。,泌尿系結(jié)核,（三）膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結(jié)核可見粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。在膀胱鏡檢查的同

10、時還可作兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插入雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核菌動物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價值更有意義。,泌尿系結(jié)核,（四）X線檢查 X線檢查是肩結(jié)核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進行的線檢查有以下幾種：,泌尿系結(jié)核,1.尿路平片,泌尿系結(jié)核,2.靜脈腎盂造影,泌尿系結(jié)核,3.大劑量靜脈腎盂造影 4.逆行腎盂造影 5.腎盂穿刺順行造影,泌尿系結(jié)核,逆行腎盂造影,泌尿系結(jié)核,（五）尿液結(jié)核IgG抗體測定 舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT） 純結(jié)核菌素 非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物 卡加菌素四種,

11、泌尿系結(jié)核,【治療措施】,（一）全身治療 全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。 （二）藥物治療,泌尿系結(jié)核,應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證,（1）臨床前期腎結(jié)核 （2）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核 （3）孤立腎腎結(jié)核 （4）伴有身體其他部位的活動性結(jié)核暫時不宜腎結(jié)核手術(shù)者,（5）雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者 （6）腎結(jié)核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術(shù)者 （7）配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥 （8）腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥,泌尿系結(jié)核,常用的抗結(jié)核藥物,（1）鏈霉素：成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射 （2）異菸肼

12、（雷米封）：一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜 （3）對氨水楊酸（PAS）：每日劑量為812g，分34次服用 （4）利福平（RifamPin，RFP）：每日用量600900mg，分12次空腹服用,泌尿系結(jié)核,（5）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：一般用量為每日600mg，分3次或1次口服 （6）卡那霉素：每天0.751.0g肌肉注射 （7）環(huán)絲氨酸（Cycloserine）：口服劑量每日不超過500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用 （8）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：常用劑量每天1.52.0g ,泌尿系結(jié)核,抗結(jié)核藥的停藥標準,1.全身情況明顯改善，血沉正常，體

13、溫正常 2.排尿癥狀完全消失 3.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常 4.24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性 5.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性 6.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合 7.全身檢查無其他結(jié)核病灶,泌尿系結(jié)核,（三）手術(shù)治療,1.全腎切除術(shù) （1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。結(jié)核性膿腎。雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。自截鈣化灰泥腎。,泌尿系結(jié)核,左側(cè)腎結(jié)核：腎自截,泌尿系結(jié)核,（2）腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0

14、.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周再手術(shù)。術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。,泌尿系結(jié)核,2.部分腎切除術(shù) （1）部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：為局限在腎一極的12個小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。1，2個小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。,泌尿系結(jié)核,（2）部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：一般術(shù)前準備用藥需36個月。手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需

15、繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。,泌尿系結(jié)核,3.腎病灶清除術(shù)適應(yīng)證： 為腎臟的實質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。,泌尿系結(jié)核,（四）膀胱攣縮的處理,膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴重后果，往往是在嚴重的膀胱結(jié)核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種： 1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴大膀胱 2.藥物治療 3.手術(shù)治療,泌尿系結(jié)核,結(jié)核性膀胱攣縮，對側(cè)腎積水,泌尿系結(jié)核,（五）對側(cè)腎盂積水的處理,1.對側(cè)腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮：在

16、處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應(yīng)用乙狀結(jié)腸段擴大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進行吻合。 2.對側(cè)腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮（積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致）：在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。,泌尿系結(jié)核,3.對側(cè)腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應(yīng)行積水腎臟的引流手術(shù)。手術(shù)的方式有兩種：（1）暫時性腎造口手術(shù)，（2）永久性引流。,泌尿系結(jié)核,尿路感染與腎結(jié)核的鑒別,尿路感染 腎結(jié)核 尿路刺激征 有， 經(jīng)正規(guī)抗炎 更突出、持久、 治療減輕 非正規(guī)抗癆治療無效 尿沉渣涂片 G+、G-細菌 抗酸桿菌

17、 普通尿培養(yǎng) （） （） 晨尿結(jié)核菌培養(yǎng) （） （） 血清結(jié)核菌抗體測定 （） （） 復(fù)雜性尿感可有結(jié)石 腎實質(zhì)蟲蝕 尿路畸形等 性缺損 （干酪壞死）,泌尿系結(jié)核,腎結(jié)核干酪樣壞死,泌尿系結(jié)核,右腎上盞結(jié)核：膿腫形成,泌尿系結(jié)核,二、附睪結(jié)核,【臨床表現(xiàn)】 附睪結(jié)核主要表現(xiàn)為附睪腫大，形成堅硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅感輕微隱痛。因此，患者常在無意中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例可急性發(fā)病，附睪腫痛較明顯，以后變?yōu)槁浴?泌尿系結(jié)核,病變發(fā)展時附睪腫塊可干酪樣壞死寒性膿瘍，并與陰囊壁粘連，破潰后形成竇道，經(jīng)久不愈。 輸精管結(jié)核表現(xiàn)為增粗，變硬，可形成串珠樣結(jié)節(jié)。兩側(cè)附睪結(jié)核常致不育。 附睪結(jié)核多數(shù)從尾部開始，逐漸延及整個附睪，甚至睪丸。,泌尿系結(jié)核,附睪結(jié)核,泌尿系結(jié)核,【診斷與鑒別診斷】,附睪結(jié)核的診斷一般無困難，如有典型的附睪硬結(jié)、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，診斷當可確定 早期附睪結(jié)核與慢性附睪炎易誤診 慢性附睪炎疼痛較明顯，常有急性發(fā)作及反復(fù)發(fā)作史，附睪腫塊不如結(jié)核硬、大，很少形成局限性硬