中國腦卒中康復(fù)治療指南.ppt

1、中國腦卒中康復(fù)治療指南,一.概述,腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。 中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%-80%的患者因為殘疾不能獨立生活。 腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法。,二.腦卒中康復(fù)的管理,三級康復(fù)體系 1.一級康復(fù)：指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療； 2.二級康復(fù)：指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療； 3.三級康復(fù)：指在家或社區(qū)的繼續(xù)康復(fù)治療。,二.腦卒中康復(fù)的管理,卒中單元：是腦卒中患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊工作方式，強調(diào)早期康復(fù)治療。除腦卒中常規(guī)治療外，能夠為卒中患者提供肢體功能訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、

2、日常生活活動訓(xùn)練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)的康復(fù)。,二.腦卒中康復(fù)的管理,（一）.腦卒中后康復(fù)治療機構(gòu) 1.醫(yī)院及康復(fù)中心:卒中單元的康復(fù)治療較普通病房的常規(guī)康復(fù)明顯降低了腦卒中患者的死亡率和致殘率。 推薦意見：所有需要康復(fù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)入卒中單元并進(jìn)行正規(guī)治療； 2.社區(qū)康復(fù)機構(gòu):三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量和更少的并發(fā)癥。 推薦意見：腦卒中患者出院后在家或社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，同樣具有康復(fù)療效。,二.腦卒中康復(fù)的管理,（一）.腦卒中后康復(fù)治療機構(gòu) （二）.腦卒中康復(fù)的流程 1.一級康復(fù)： 2.二級康復(fù) 3.三級康復(fù),二.腦卒中康復(fù)的管理,（一

3、）.腦卒中后康復(fù)治療機構(gòu) （二）.腦卒中康復(fù)的流程 1.一級康復(fù) 2.二級康復(fù) 3.三級康復(fù),多于發(fā)病后14天內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；如果日常生活大部分需要他人幫助，建議轉(zhuǎn)至康復(fù)科或康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。,二.腦卒中康復(fù)的管理,（一）.腦卒中后康復(fù)治療機構(gòu) （二）.腦卒中康復(fù)的流程 1.一級康復(fù) 2.二級康復(fù) 3.三級康復(fù),在康復(fù)科或康復(fù)中心進(jìn)行。訓(xùn)練的主要內(nèi)容是坐位平衡、站立、移乘、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、步行等。

4、,二.腦卒中康復(fù)的管理,（一）.腦卒中后康復(fù)治療機構(gòu) （二）.腦卒中康復(fù)的流程 1.一級康復(fù) 2.二級康復(fù) 3.三級康復(fù),在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉維持功能。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞

5、咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,1.盡管多數(shù)人認(rèn)為病情不穩(wěn)定時不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但研究表明：腦卒中患者早期的活動可以防止深靜脈血栓、皮膚功能衰退、攣縮形成、便秘和肺炎等并發(fā)癥。 2.早期康復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，床上良肢位擺放和體位改變等。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治

6、療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,3.以往WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h以后可以開始康復(fù)治療。 4.我國“九五”公關(guān)課題研究提示：在腦卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，條件允許的情況下，可適當(dāng)增加訓(xùn)練強度。 目前還

7、沒有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強度或持續(xù)時間的準(zhǔn)則。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強化訓(xùn)練； 肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合； 功能電刺激治療。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn)，是腦卒中后患者一個最重要的損害。 痙攣可以導(dǎo)

8、致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,早期治療是關(guān)鍵，措施包括被動擴大關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動運動，聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療。 A:非藥物治療 B:口服藥物 C:肉毒毒素,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,A：非藥物治療 如果不進(jìn)行運動治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物，只能暫時

9、降低肌張力，而不能改善肢體功能。 肢體擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且每天應(yīng)該進(jìn)行數(shù)次訓(xùn)練。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,B:口服藥物 巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治療痙攣的口服藥物。 大多數(shù)研究提示口服藥物可以緩解痙攣和疼痛，但不能改善功能。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,C

10、:肉毒毒素：肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。 治療上肢痙攣，可以降低肌張力，擴大被動關(guān)節(jié)活動度，改善上肢主動關(guān)節(jié)活動范圍； 治療下肢痙攣：能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關(guān)節(jié)僵硬和屈曲受限，改善步行能力。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,傳統(tǒng)方法：肌力增強訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 神經(jīng)生理學(xué)方法：Bobath方法、PNF方法 新興方法：強制性運動療法、減重步行訓(xùn)練、運動再學(xué)習(xí)方案。 各種方案均有優(yōu)缺點，沒有證據(jù)表明一種康復(fù)治療方法優(yōu)于

11、其他方法。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治 5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法（CIMT） 7）減重步行訓(xùn)練,又稱為強制性治療。該方法通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到強制使用和強化訓(xùn)練患肢的目的。 CIMT的入選對象必須符合基本的運動標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20度以上，每個手指伸展達(dá)到10度以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損。 方法：每天6小時，每周5天，同時使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 1）康復(fù)治療開始時間 2）康復(fù)治療強度 3）肌力訓(xùn)練 4）痙攣的防治

12、5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 6）強制性運動療法 7）減重步行訓(xùn)練,減重步行訓(xùn)練最早應(yīng)用于截癱的步行訓(xùn)練，訓(xùn)練通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長患肢支撐期，同時增加了訓(xùn)練的安全性。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,觸覺和本體感覺是進(jìn)行運動的前提，觸覺和肌肉運動知覺可以通過特定的感覺訓(xùn)練而得以改善。 深感覺障礙訓(xùn)練：對關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重，充分利用健肢引導(dǎo)患肢作出正確的動作并獲得自身體會。 淺感覺

13、訓(xùn)練：以對皮膚施加觸覺刺激為主。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。 腦卒中患者3個月時認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)30%。 檢測：MMSE、長谷川癡呆量表等。 乙酰膽堿酯酶抑制劑可以改善認(rèn)知功能。藥物有石杉堿甲、加蘭他敏、多奈哌齊等。 尼莫地平能改善卒中后認(rèn)知功能，降低心腦血管事件的發(fā)生率。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙

14、6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,卒中后抑郁（PSD）:是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙。 總體發(fā)生率可達(dá)40%-50%。 可以使用選擇性5-HT再攝取抑制劑等藥物、心理治療和社會支持等。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,發(fā)病后4個月內(nèi)開始治療，經(jīng)治療恢復(fù)的患者比自然恢復(fù)的患者人數(shù)高接近2倍。 連續(xù)強化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語患者的語言技能，提示高強度的語言治療似乎比低強度的治療更有效。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運

15、動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,發(fā)生率可達(dá)22%-65%。 吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良等。 有約1/3-1/2的患者誤吸為隱匿性誤吸，需儀器檢查明確診斷：電視X線透視吞咽檢查、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估。 對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,急性期發(fā)生率約40%-60%，6個月時下降為20%。

16、 留置尿管可以防止尿潴留、減少皮膚破潰，但留置時間超過48小時將增加尿道感染的危險性，建議病情時允許盡早拔除。 腦卒中早期如出現(xiàn)大便失禁，多數(shù)在2周后消失；便秘和腸梗阻的發(fā)生比大便失禁更常見，大便軟化劑和適當(dāng)?shù)木彏a藥有一定效果。,三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,1.運動功能障礙 2.感覺功能障礙 3.認(rèn)知障礙 4.情緒障礙 5.言語和語言障礙 6.吞咽障礙 7.排泄障礙 8.心肺功能障礙,加強監(jiān)測 適度訓(xùn)練,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)疏松 2.中樞性疼痛 3.肩痛 4.肩手綜合征 5.肩關(guān)節(jié)半脫位 6.關(guān)節(jié)攣縮 7.壓瘡 8.深靜脈血栓 9.跌倒,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)

17、疏松 2.中樞性疼痛 3.肩痛 4.肩手綜合征 5.肩關(guān)節(jié)半脫位 6.關(guān)節(jié)攣縮 7.壓瘡 8.深靜脈血栓 9.跌倒,1.長期臥床、負(fù)重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，引起骨折，且預(yù)后較差； 2.可以進(jìn)行骨密度測定； 3.早期康復(fù)訓(xùn)練和必要的藥物是預(yù)防骨折和治療骨質(zhì)疏松的有效手段； 4.方法：減少臥床時間、早期床邊康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)。 5.應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)疏松 2.中樞性疼痛 3.肩痛 4.肩手綜合征 5.肩關(guān)節(jié)半脫位 6.關(guān)節(jié)攣縮 7.壓瘡 8.深靜脈血栓 9.跌倒,1.發(fā)生率約2%-8%； 2.是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣感覺，通常應(yīng)觸摸、接觸

18、水或運動而加重； 3.推薦使用小劑量中樞性鎮(zhèn)痛藥，如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪，以及抗痙攣藥，有助于疼痛的緩解。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)疏松 2.中樞性疼痛 3.肩痛 4.肩手綜合征 5.肩關(guān)節(jié)半脫位 6.關(guān)節(jié)攣縮 7.壓瘡 8.深靜脈血栓 9.跌倒,1.通常發(fā)生在腦卒中后2-3個月，發(fā)生率5%-84%； 2.腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，以及肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作； 3.治療包括改善肩胛骨活動度、體味擺放、增加被動活動度以及指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運動； 4.偏癱肩痛患者肩胛下肌注A型肉毒毒素有明顯效果。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)疏松 2.中

19、樞性疼痛 3.肩痛 4.肩手綜合征 5.肩關(guān)節(jié)半脫位 6.關(guān)節(jié)攣縮 7.壓瘡 8.深靜脈血栓 9.跌倒,1.主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管運動障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙； 2.不適當(dāng)?shù)谋粍踊顒訉?dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷是引起SHS的重要原因； 3.輸液時液體滲漏也可能是造成SHS的重要原因； 4.輕度的SHS單純康復(fù)治療即可有效； 5.非甾體抗炎藥作用較小，短期應(yīng)用類固醇激素并在數(shù)周內(nèi)減量有助于SHS的恢復(fù)。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)疏松 2.中樞性疼痛 3.肩痛 4.肩手綜合征 5.肩關(guān)節(jié)半脫位 6.關(guān)節(jié)攣縮 7.壓瘡 8.深靜脈血栓 9.跌倒,1.發(fā)生率為17%-81%，多數(shù)在發(fā)病3個月內(nèi)； 2.腦卒中早期肩關(guān)節(jié)周圍肌張力下降，關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)失去正常的鎖定機制，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位； 3.治療過程中臥床體位不當(dāng)、直立位時缺乏支持、不適當(dāng)?shù)臓坷现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位； 4.經(jīng)皮電刺激結(jié)合傳統(tǒng)方法可以使肩關(guān)節(jié)半脫位平均程度減輕6.5mm（單純傳統(tǒng)療法僅能減輕1.9mm）。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù),1.骨質(zhì)疏松 2.中樞性疼痛