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文檔簡介

1、一例胰頭癌病人的圍手術(shù)期護(hù)理 倪榮蘋,胰腺的解剖和生理概要,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,。,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,胰形態(tài)細(xì)長,分為頭、頸、體、尾四 部分 胰頭寬大,大被十二 指腸包繞,Company Logo,概況,胰頭癌carcinoma of head of pancreas 是指發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤,約占胰腺癌的2/3。 早期診斷困難,手術(shù)切除率偏低,預(yù)后很差.90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%3%。,Company Logo,Company Logo,病因與病理,胰頭癌的發(fā)病

2、原因至今仍不十分清楚,但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切。,Company Logo,病因與病理,病因 吸煙:香煙的煙霧中含有亞硝胺,能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。 高蛋白和高脂肪飲食 糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后 遺傳,Company Logo,病因與病理,轉(zhuǎn)移途徑:淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見 淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)。 直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管、胃、十二指腸,浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈等。 癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移 腹腔內(nèi)種植 血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。,Company Logo,臨床表現(xiàn),腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)

3、 14070歲的病人多見,男性多于女性。 2早期無特異癥狀,常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適,可長期存在,夜間更明顯。 3晚期因侵犯腹腔神經(jīng)叢,腹痛可加劇,呈頑固性,可伴背痛,止痛藥往往效果不明顯。 4黃疸是胰頭癌較早出現(xiàn)的癥狀之一,呈進(jìn)行性加深,全身瘙癢,大便色淺,尿色漸深。 5病人可出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、消化不良、惡心嘔吐等消化道癥狀,常有消瘦、乏力。,Company Logo,臨床表現(xiàn),Company Logo,輔助檢查,CA19-9:良惡性胰腺疾病的鑒別診斷,術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測和預(yù)后的指標(biāo) B超 腹部CT或MRI:與慢性胰腺炎鑒別,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,輔助

4、檢查,CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢組織 活檢結(jié)果提示大約10臨床確診病例為良性病變 腹腔鏡及術(shù)中活檢組織 胰液及十二指腸引流液細(xì)胞學(xué)檢查 腹腔沖洗液及腹水細(xì)胞學(xué)檢查,Company Logo,病理學(xué)診斷,診斷流程圖,上腹痛、黃疸、體重減輕 B超CA19-9、CEA CT/MRI 異常 無異常 胰腺癌初步確立 隨訪 穿刺/術(shù)中取組織 病理診斷成立 病理診斷不成立 再次取病檢 隨訪,Company Logo,治療方法,根治性手術(shù)(尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者) (1)胰頭十二指腸切除術(shù)(為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)) (2)保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù) 姑息性手術(shù)(高齡病人、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或不能耐受較大手術(shù)者) (1

5、)用膽腸旁路手術(shù)解除膽道梗阻。 (2)用胃空腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻。 輔助治療術(shù)后外放射治療與以5-FU為主的化療聯(lián)合應(yīng)用,可延長病人的生存期。,Company Logo,。,Company Logo,胃,胰空腸吻合 口,胃空腸吻合口,胰,膽管,膽管空腸吻合口,空腸,病史匯報(bào),Company Logo,38床,王書本,男,77歲,因“畏寒、乏力、皮膚鞏膜黃染7+天”于2012年12月14日門診以肝炎收入感染科治療。7+天前,患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、乏力,伴流涕,測體溫正常,伴皮膚、鞏膜黃染,皮膚瘙癢,感上腹部飽脹不適,伴尿液加深,如濃茶樣,解灰色大便。在成都市某醫(yī)院查肝功示血清總膽紅素

6、:223.9umol/L,血清直接膽紅素:155.0umol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶213.6u/L,血清總膽汁酸:259.2umol/L,為進(jìn)一步治療,到我院門診就診,以肝炎收入感染科治療。在感染科給予易必生、天晴甘美保肝,頭孢哌酮他唑巴坦抗感染治療。12月14日查血示,血清總膽紅素:226.3umol/L,血清直接膽紅素:196.5umol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶145u/L,血清總膽汁酸:199.9umol/L,RBC:3.42X1012 /L ,Ca2.09mmol/L,12月15日查上腹增強(qiáng)CT示:胰頭區(qū)域團(tuán)塊影,考慮胰頭癌,并膽道梗阻,右肝內(nèi)膽管結(jié)石。請我科會(huì)診后考慮胰頭癌于12月17

7、日上午轉(zhuǎn)入我科。步入病房,查體:皮膚、,病史匯報(bào),鞏膜中度黃染,腹軟、中上腹壓痛,無反跳痛,病員自訴患病以來,精神、食欲及睡眠欠佳,體重?zé)o明顯變化,有前列腺病史8年,治療不詳,10年前行膽囊切除術(shù),否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史首,無外傷史,無輸血史,否認(rèn)家族遺傳史、傳染病史,對磺胺過敏。吸煙10+年,4-5支/天,飲酒50+年,3-5兩/天測生命體征T 36.3 P 76次/分,R20次/分 BP117/72mmHg 血糖6.8mmol/L.給予一級護(hù)理,低脂飲食,監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖,靜脈輸入天晴甘美100mg,門冬氨酸鳥氨酸5g、卡文營養(yǎng)液1440ml、VK1 30mg、Ca離子2

8、0ml、水溶維生素2支 護(hù)肝及支持治療,并完善凝血功能、心臟彩超、胸片等檢查。17號查X線示:老年性心肺改變。18日查上腹平掃加增強(qiáng)掃描加MRCP示:考慮胰頭癌,、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。12月21日給予術(shù)前置胃管,于當(dāng)日12時(shí)30分在全麻下行膽總管空腸Y型吻合+腹腔引流+鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),術(shù)后回ICU治療。,Company Logo,病史匯報(bào),24在ICU為補(bǔ)充凝血因子給予靜脈輸入A型血漿380ml,無不良反應(yīng)。于12月24日轉(zhuǎn)回病房, 首測生命體征,體溫37 P 86次/分 R20次/分 BP117/72mmHg 血糖10.5mmol/L.病員意識清楚,呼吸平穩(wěn),切口敷料清潔干燥,全身皮膚清潔

9、、完整,黃疸癥狀未見緩解,一根胃管引流通暢,引流出黃褐色胃液,兩根血漿引流管引流出淡紅色血性液,自訴無腹痛、腹脹,反復(fù)咯白色泡沫痰。遵醫(yī)囑給予特級護(hù)理,禁食禁飲,監(jiān)測血糖一天四次,安置心電監(jiān)護(hù)示竇性心率律齊,吸氧3L/分,予以翻身、扣背協(xié)助排痰,生理鹽水5ml加沙丁胺醇0.5ml霧化吸入Tid,紅外線理療Bid,口腔護(hù)理、尿管護(hù)理Bid,引流管護(hù)理Qd,靜脈置管護(hù)理一周兩次靜脈輸入頭孢米諾2g Bid,天晴甘美100mg,門冬氨酸鳥氨酸5g、泮托拉唑80mg,Company Logo,病史匯報(bào),氨基酸250ml,脂肪乳250ml,卡文營養(yǎng)液1920ml、 VK1 30mg、Ca離子20ml、K

10、離子30ml,水溶維生素2 支。嚴(yán)密觀察病情變化。25日復(fù)查血血清總膽紅素:340.8umol/L,血清直接膽紅素:300.7umol/L。這期間生命體征正常,血糖波動(dòng)在10.5-15mmol/L。26日患者肛門已排氣,于當(dāng)日停止胃腸減壓。27日停止心電監(jiān)護(hù)、停止靜脈輸入頭孢米諾,改為一級護(hù)理,Q4h監(jiān)測血壓,開始進(jìn)食米湯、菜湯等流質(zhì)飲食,病員自訴進(jìn)食后無腹痛、腹脹。現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn),體溫最高位38攝氏度,26日。開始進(jìn)食后血糖偏高,仍Q6h監(jiān)測血糖,最高一次在26日,為23,7mmol/L,給予皮下注射胰島素后有所下降,現(xiàn)在血糖波動(dòng)在12-17mmol/L之間。,Company Logo,

11、術(shù)前護(hù)理問題,Company Logo,術(shù)前護(hù)理措施,Company Logo,1心理護(hù)理 (1)熱情接待病人,介紹病區(qū)環(huán)境、病房規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護(hù)士 (2)講解疾病的相關(guān)知識,使病人對此疾病有所了 解 (3)介紹同種疾病恢復(fù)好的病友認(rèn)識,交流經(jīng)驗(yàn),幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心 (4)指導(dǎo)病人運(yùn)用放松方法,如深呼吸、聽音樂等,術(shù)前護(hù)理措施,2舒適的改變 保持病房安靜舒適。做好基礎(chǔ)護(hù)理,囑病員勿抓撓皮膚,保持皮膚清潔,勿用含有刺激性的洗滌用品。,術(shù)前護(hù)理措施,3飲食護(hù)理 (1)給予高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的低脂流質(zhì)。 (2)提供安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境 (3)根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),Company L

12、ogo,術(shù)前護(hù)理措施,4健康教育 (1)講解手術(shù)安全性、必要性及疾病愈合情況 (2)講解術(shù)前的注意事項(xiàng)及重要性 (3)講解手術(shù)方式、麻醉方式 (4)講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式,Company Logo,術(shù)后護(hù)理問題,血糖高 與疾病本身有關(guān) 皮膚完整性受損 與機(jī)體免疫力下降及皮膚瘙癢有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后較長時(shí)間禁食、機(jī)體消耗增加有關(guān) 舒適的改變 與多種引流管安置、臥床時(shí)間長、創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān) 焦慮 與擔(dān)心愈后有關(guān) 知識缺乏 缺乏疾病恢復(fù)期的相關(guān)知識 潛在引流不暢 與各種管道的安置有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、感染、膽道梗阻、膽空腸吻合口瘺,Company Logo,術(shù)后護(hù)理措施,

13、(1)血糖高 與疾病本身有關(guān) 嚴(yán)密監(jiān)測血糖,病員進(jìn)食后給予含糖量低的高纖維素、低脂、易消化飲食。必要時(shí),遵醫(yī)囑給予皮下注射胰島素。,術(shù)后護(hù)理措施,(2)皮膚完整性受損 與機(jī)體免疫力下降及皮膚瘙癢有關(guān) 保持床鋪干燥、平整、清潔,保持病房安靜舒適。做好基礎(chǔ)護(hù)理,囑病員勿抓撓皮膚,保持全身皮膚清潔,勿用含有刺激性的洗滌用品。,術(shù)后護(hù)理措施,(3)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后較長時(shí)間禁食、機(jī)體消耗增加有關(guān) 胃腸減壓期間禁食禁飲,及時(shí)補(bǔ)充液體,維持水電解質(zhì)平衡,根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),輸入卡文、氨基酸等?;颊吣c蠕動(dòng)功能恢復(fù)后停止胃腸減壓, 囑患者進(jìn)食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物,如雞蛋、魚、牛奶及

14、新鮮蔬菜、水果等,對含鉀高的食物應(yīng)適當(dāng)控制。注意觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng),如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。,術(shù)后護(hù)理措施,(4)舒適的改變 與多種引流管安置、臥床時(shí)間長、創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān) 保持床鋪干燥、平整、清潔,保持病房安靜舒適。術(shù)后平臥6小時(shí)后采取半臥位。24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行床上活動(dòng),伸展四肢。術(shù)后第二天束腹帶,保護(hù)切口、引流管。妥善固定各種引流管,防止管道刺激引起患者的不適。,術(shù)后護(hù)理措施,(5)焦慮 與擔(dān)心愈后有關(guān) (1)通過各種方法,增加患者的舒適度,以減輕患者的恐懼感。 (2)執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)向患者講解操作目的,動(dòng)作干凈利落,不在病人面前談?wù)摬∏椤?(3)加強(qiáng)與患者的交流,講解出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式。

15、鼓勵(lì)其保持料良好的情緒表達(dá)心中感受,并有針對性的采取疏導(dǎo)措施,給予安慰與支持。 (4)病員夜間睡眠不好,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安定。,術(shù)后護(hù)理措施,(6)知識缺乏 缺乏疾病恢復(fù)期的相關(guān)知識 (1)講解早期活動(dòng)的重要性,并指導(dǎo)其早期正確功能鍛煉。鼓勵(lì)下床行走,促進(jìn)傷口早期愈合,防止腸粘連。指導(dǎo)患者注意休息,術(shù)后3月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),半年后才能從事輕體力工作。 (2)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物,如雞蛋、魚、牛奶及新鮮蔬菜、水果等。,術(shù)后護(hù)理措施,(7)潛在引流不暢 與各種管道的安置有關(guān) (1)妥善固定引流管,防止扭曲、折疊、受 壓,保持引流管通暢,定時(shí)擠壓,胃管保持有效的負(fù)壓 (2)觀察

16、引流液的顏色、性質(zhì)和量,并及時(shí)記錄,如有異常,立即通知醫(yī)生 (3)每日更換負(fù)壓器和引流袋,注意無菌操作,囑患者防止逆行感染 (4)做好口腔護(hù)理和尿管護(hù)理,自術(shù)后第二天起,間斷夾閉尿管,鍛煉膀胱功能。 (5)胃腸減壓:一般于腸蠕動(dòng)恢復(fù)(排氣)后拔除,于12月26日拔除。 (6) 腹腔負(fù)壓引流管。觀察引流量及引流液的性質(zhì),一般于術(shù)后79天,進(jìn)食后無異常,無胰液漏出時(shí)拔除,術(shù)后護(hù)理措施,(8)潛在并發(fā)癥 出血、感染、膽道梗阻、膽空腸吻合口瘺 (1)安置心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度3天,持續(xù)予以低流量吸氧。 (2)監(jiān)測體溫、尿量、血糖、血常規(guī)、肝功、腎功情況,觀察 神志,黃疸等變化,精確記錄出入量。 (3)觀察切口敷料的滲血、滲液情況,如有異常,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),健康教育,活動(dòng) (1)講解早期活動(dòng)的重要性,并

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