B超聯(lián)合C臂X線復(fù)合定位在PCNL的應(yīng)用比較.doc

B超聯(lián)合C臂X線復(fù)合定位在PCNL的應(yīng)用比較關(guān)鍵詞：我科自2010年1月至2011年8月收治并同意行PCNL術(shù)式的上尿路結(jié)石患者，共89例。隨機(jī)分為三組，其中28例采用B超聯(lián)合C臂復(fù)合定位在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的患者作為A組，其中35例采用B超定位下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者為B組，另外26例患者采用C臂X線下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為C組作為對(duì)照，記錄患者的:周圍臟器損傷出現(xiàn)率、結(jié)石殘留情況、出血情況（包括：血尿及引流液情況、輸血率、介入栓塞率）、住院時(shí)間，取得數(shù)據(jù)后通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較分析兩組病例治療效果的差異，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法11一般資料A組28例，男16例，女12例。左側(cè)12例，右側(cè)13例，雙側(cè)3例，平均年齡為445歲(2675歲)。分型：腎結(jié)石2例（腎盂并腎盞結(jié)石2例）、上段輸尿管結(jié)石15例、腎結(jié)石并上段輸尿管結(jié)石3例、腎輕度積液12、中度積液14例，重度積液2例。B組35例，男18例，女15例。左側(cè)15例，右側(cè)10例，雙側(cè)3例，平均年齡為52歲(4575歲)。分型：腎結(jié)石9例、上段輸尿管結(jié)石13例、腎結(jié)石并上段輸尿管結(jié)石2例、腎輕度積液2、中度積液16例，重度積液17例。C組26例，男14例，女12例。左側(cè)12例，右側(cè)13例，雙側(cè)1例，平均年齡為53歲(4767歲)。分型：腎結(jié)石16例（腎盂結(jié)石1例、腎盂并腎盞結(jié)石5例）、上段輸尿管結(jié)石13例、腎輕度積液11、中度積液8例，重度積液7例12治療方法A組（采用B超聯(lián)合C臂復(fù)合定位的MPCNL）：使用聯(lián)合麻，老年患者及肥胖患者和欠合作患者行氣管內(nèi)插管全麻，先行截石位、消毒鋪無(wú)菌巾，利用F8.5/9.8輸尿管鏡行患側(cè)輸尿管內(nèi)置F5輸尿管外支架管備人工腎盂積水和逆行腎盂造影，在遇見結(jié)石或阻力后留置，將其引出體外與導(dǎo)尿管一起固定，如合并輸尿管下端結(jié)石或和對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石可行輸尿管結(jié)石碎石取石術(shù)。患者改俯臥位，年老患者可做30健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，貼術(shù)野薄膜，自留置的F5輸尿管外支架管注入38%泛影葡胺鈉行腎盂及輸尿管上段逆行造影（術(shù)者立于屏蔽門后），觀察腎盂結(jié)石位置及腎盂各盞的關(guān)系，在患側(cè)背部肩胛線和腋后線之間鉗夾無(wú)菌塑料膜確認(rèn)穿刺盞，注入0.9%氯化鈉沖淡造影劑避免影響B(tài)超觀察并進(jìn)一步形成人工腎盂積水，使用床邊B超機(jī)在該點(diǎn)處定位該盞的穹窿部，排除所在盞周圍臟器如胸膜、肺臟、肝臟、腸管等器官，成功穿刺后，計(jì)算穿刺深度，留置導(dǎo)絲，再行X線定位了解導(dǎo)絲位置是否在腎內(nèi)或輸尿管內(nèi)，切開皮膚，使用擴(kuò)張鞘自F8至F18循導(dǎo)絲依次擴(kuò)張，每次擴(kuò)張不超過(guò)第一次的深度，再行X線監(jiān)測(cè)了解擴(kuò)張鞘深度和位置正確后，留置F16或更大的工作鞘進(jìn)行碎石取石術(shù),術(shù)后常規(guī)使用X線檢查有無(wú)結(jié)石殘余。B組（采用B超定位的MPCNL）：麻醉方式、手術(shù)體位及逆行置管備人工腎盂積水同A組，全程采用B超定位及監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，由輸尿管外支架管注入生理鹽水，留置F16或更大的工作鞘進(jìn)行碎石取石術(shù)；C組（采用C臂X線機(jī)定位的MPCNL）：麻醉方式、手術(shù)體位及逆行置管備人工腎盂積水同A組，全程采用C臂X線機(jī)定位及監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，由輸尿管外支架管注入造影劑，留置F16或更大的工作鞘進(jìn)行碎石取石術(shù)1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及療效判斷采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用(s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<；0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以周圍臟器損傷出現(xiàn)率、結(jié)石殘留情況、出血情況（包括：血尿及引流液情況、輸血率、介入栓塞率）、住院時(shí)間來(lái)評(píng)定。本研究中的MPCNL治愈標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)周圍臟器損傷、術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血（包括無(wú)持續(xù)行活動(dòng)出血、無(wú)輸血、無(wú)血管介入止血）、術(shù)后復(fù)查X線片提示無(wú)結(jié)石或微小結(jié)石殘余，術(shù)后復(fù)查腎功能無(wú)受損或好轉(zhuǎn)，單側(cè)手術(shù)住院時(shí)間約在術(shù)后一周左右為完全治愈。2結(jié)果2.1周圍臟器損傷及出血情況B組出現(xiàn)一例胸膜損傷，C組出現(xiàn)一例術(shù)后血尿4天，經(jīng)保守治療痊愈，通過(guò)術(shù)后復(fù)查X線片提示無(wú)結(jié)石或微小結(jié)石殘余，B組在術(shù)后復(fù)查提示有非原發(fā)盞殘余小結(jié)石（原下盞前組結(jié)石，術(shù)后在下盞后組出現(xiàn)），與其他兩組比較有差異性。B組因一例胸膜損傷，C組因一例術(shù)后血尿，住院觀察期延長(zhǎng)，與A組比較有顯著性差異（t=2.3990，2.3426，p0.05）。表1兩組周圍臟器損傷情況（例%）3.討論P(yáng)CNL術(shù)中周圍臟器損傷多見于胸膜下移、腎后結(jié)腸等結(jié)構(gòu)異常，也可因患者肥胖等造成定位穿刺困難，出現(xiàn)并發(fā)癥如出血和術(shù)后殘石率發(fā)生率較高，從而增加手術(shù)困難和增加手術(shù)并發(fā)癥1。穿刺點(diǎn)最好選擇腎中盞后組或上盞，便于輸尿管鏡進(jìn)入到輸尿管上段2。經(jīng)皮腎穿刺過(guò)程中穿刺針有3個(gè)最明顯的突破感，突破腎集合系統(tǒng)后擴(kuò)張器轉(zhuǎn)動(dòng)前進(jìn)的阻力會(huì)立刻變小。但這些感覺(jué)很大程度上憑借術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)3。本資料中B組（B超定位PCNL）中出現(xiàn)一例中因患者患有肺氣腫，術(shù)中呼吸不均衡，B超定位中對(duì)胸膜觀察不如X線定位。A組及C組中未出現(xiàn)此狀況，但X線定位中對(duì)腎后結(jié)腸觀察也不及B超。PCNL術(shù)中術(shù)后大出血是PCNL術(shù)中常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，C組（C臂X線定位PCNL）在定位穿刺目標(biāo)盞的穹窿部過(guò)程中準(zhǔn)確性欠佳，這也是和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)性很大關(guān)聯(lián)，能準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)盞穹窿部是穿刺的關(guān)鍵，減少出血是PCNL首要任務(wù)。PCNL理想狀態(tài)目標(biāo)就是無(wú)石化，結(jié)石殘余情況（通過(guò)術(shù)后復(fù)查X線片提示無(wú)結(jié)石或微小結(jié)石殘余）是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)。B組（B超定位PCNL）在術(shù)中因血塊形成、腎周間隙水腫等因素影響觀察欠清，X線在術(shù)中觀察有無(wú)大于1cm結(jié)石殘余有明顯優(yōu)勢(shì)。PCNL的成功與否關(guān)系到住院時(shí)間長(zhǎng)短。如出現(xiàn)并發(fā)癥，則延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。通過(guò)以上89例三組患者的數(shù)據(jù)對(duì)比初步證實(shí)PCNL術(shù)中B超聯(lián)合C臂X線定位的優(yōu)點(diǎn)。從而在避免無(wú)周圍臟器損傷、大出血、術(shù)后結(jié)石殘余、住院時(shí)間、節(jié)約治療費(fèi)用、降低致殘致死率，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。參考文獻(xiàn)1李遜，曾國(guó)華，劉建和等經(jīng)后中組腎盞徑路行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石J臨床泌尿外科雜志，2005，20(3