宮腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)改良術(shù)式的探討.doc

宮腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)改良術(shù)式的探討姜曉春,張新選,張曉英,王英芳,林秀麗(南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽醫(yī)院婦科暨咸陽市中心醫(yī)院婦科,咸陽712000)【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；宮腔鏡；筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)；術(shù)式改良腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(LISH)具有患者創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在切除病灶的同時(shí)最大限度地保持了盆底、陰道和子宮頸外鞘的完整性,防止宮頸殘端癌的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)開展水平參差不齊,而且有許多比較明顯的缺點(diǎn),術(shù)中難以把握尺度,術(shù)后并發(fā)癥較多。本研究進(jìn)一步改進(jìn)了手術(shù)的一些關(guān)鍵步驟,以求手術(shù)更簡(jiǎn)捷可靠,提高手術(shù)質(zhì)量。1資料與方法1.1研究對(duì)象2007年7月2008年10月我院為230例患者成功地施行了改良的LISH手術(shù)?；颊咂骄挲g49歲,均已婚已育,有下腹手術(shù)史者54例,占23.48%。疾病種類:子宮肌瘤112例,占48.70%；子宮腺肌瘤39例,占16.96%；子宮內(nèi)膜異位癥30例,占13.04%；圍絕經(jīng)期功能性子宮出血25例,占10.87%；子宮肥大癥10例,占4.35%；其他婦科疾病14例,占6.09%。婦科檢查:子宮正常大小25例,占10.87%；子宮增大8孕周31例,占13.48%；812孕周79例,占34.35%；12孕周95例,占41.30%。1.2手術(shù)方法1.2.1麻醉方法患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉。1.2.2Trocar穿刺位置腹腔鏡置入位置是選擇臍輪上緣作皮膚小弧形切口,長(zhǎng)10mm,插入氣腹針,注入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)1214mmHg,臍部切口置入10mm套管及腹腔鏡。子宮較大者可選用李-黃點(diǎn)進(jìn)行穿刺置入腹腔鏡。將左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為第2、3穿刺點(diǎn),分別置入5mm、10mm套管,插入手術(shù)器械。必要時(shí)可在兩側(cè)腹壁再穿刺12個(gè)Trocar,以便于術(shù)者及助手操作。1.2.3手術(shù)操作雙極電凝分別鉗夾、電凝雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管根部,分別剪斷。如行附件切除術(shù),則同法切斷骨盆漏斗韌帶,無需鏡下縫扎。剪開膀胱反折腹膜并下推膀胱:沿闊韌帶前葉剪開子宮膀胱反折腹膜,鉗夾并行鈍性下推膀胱至宮頸下方,電凝活動(dòng)性出血。電凝、套扎子宮動(dòng)、靜脈:用剪刀小心分離子宮旁疏松結(jié)締組織,暴露子宮動(dòng)、靜脈,雙極鉗電凝子宮動(dòng)、靜脈至血管腔完全閉鎖,不必切斷子宮動(dòng)脈和靜脈,也可以將子宮動(dòng)脈和(或)子宮靜脈在輸尿管上方分離后用1號(hào)絲線單獨(dú)結(jié)扎,此處解剖清晰,不易損傷或誤扎輸尿管。用01號(hào)薇喬線體外打結(jié)形成套圈從子宮底套入套扎1次,但是不能收得太緊,以免給后續(xù)操作帶來困難。電切子宮頸管、絞碎子宮體:取出舉宮器,將宮腔電切鏡置入宮腔,在水模式下(5%葡萄糖液作為介質(zhì))自宮頸解剖學(xué)內(nèi)口處向下開始電切,采用順時(shí)針縱向切割宮頸移行帶、頸管黏膜及黏膜下層、部分肌層,剩余肌層厚度依照情況510mm,注意不要穿透漿膜層,切下組織由陰道取出。同時(shí)再次拉緊套扎線圈,并在鏡下打結(jié)、剪除多余的線頭。于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔轉(zhuǎn)換成15mm套管鞘置入15mm子宮剜切器,分次將子宮體及瘤體絞碎后取出體外,剩余宮頸大約20mm。子宮頸殘端的處理:經(jīng)套扎后的宮頸殘端自然閉合,無需縫合。腹腔內(nèi)宮頸殘端再用環(huán)形線套扎加強(qiáng)兩次,殘端宮頸腹腔內(nèi)段用鉤剪在距離套扎線510mm處剪除多余宮頸組織,形成“蘑菇頭”樣宮頸殘端。也可以0號(hào)薇喬線褥式縫合膀胱反折腹膜與后腹膜包埋殘端。沖洗盆腔,留置甲硝唑液250m,l放置腹腔引流管,用1號(hào)絲線縫合腹壁穿刺孔。1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間從置入Trocar開始至取出；術(shù)中出血量采取容積法,吸引器內(nèi)液體體積減去沖洗液體積為術(shù)中出血量。2結(jié)果2.1手術(shù)結(jié)果手術(shù)平均時(shí)間110min,平均出血量10010ml。無大出血或副損傷；術(shù)后6h患者下床活動(dòng)及進(jìn)飲食；術(shù)后1.20.5天肛門排氣；術(shù)后3天平均體溫37.7；手術(shù)后處理同開腹手術(shù),應(yīng)用抗菌素35天,術(shù)后平均住院6.5天。隨訪1個(gè)月,所有病例宮頸外鞘愈合良好,宮頸表面光滑且外形好。2.2隨訪從出院開始,術(shù)后1月主管醫(yī)生隨訪1次,術(shù)后2月電話隨訪1次。除發(fā)現(xiàn)5例術(shù)后15天左右陰道出血較多外(需宮腔鏡下止血),未發(fā)現(xiàn)其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1月B超檢查盆腔及雙側(cè)泌尿系統(tǒng)均正常,腹部切口痊愈。3討論臨床實(shí)踐表明,該術(shù)式有患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),兼有全子宮切除和次全子宮切除之優(yōu)點(diǎn),既可防止子宮頸殘端癌發(fā)生,又能保持盆底,陰道完整性和保留部分正常的宮頸組織,同時(shí)對(duì)下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸及保持盆底張力起到相當(dāng)大的作用,保留了宮頸周圍重要的感覺神經(jīng),對(duì)性生活有重要作用1。隨著人們生活質(zhì)量的提高和人均壽命延長(zhǎng),保留宮頸組織就顯得更為重要。因此,宮-腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除是一種較理想的術(shù)式。但是必須重視筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)中、術(shù)后特有并發(fā)癥的發(fā)生和處理。該手術(shù)用于體積較大的子宮肌瘤,單獨(dú)結(jié)扎子宮動(dòng)脈有效地預(yù)防手術(shù)中大出血,增加了腹腔鏡手術(shù)的安全性,減少了中轉(zhuǎn)開腹的病例數(shù)。該術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)相比有術(shù)后腸管排氣早、下床早、出血少等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)維持了盆底正常結(jié)構(gòu),完全徹底且較標(biāo)準(zhǔn)地切除了宮頸鱗柱狀上皮細(xì)胞交界和移行帶周圍的宮頸組織,防止了宮頸殘端癌的發(fā)生2。宮頸管電切能較好的順應(yīng)宮頸的曲度和形狀,尤其對(duì)宮頸有病變的病例,如宮頸肌瘤、宮頸畸形、宮頸肥大、宮頸納氏囊腫、宮頸裂傷、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥等病變3；同時(shí)電切宮頸組織后,宮頸變得較薄且軟,有利于拉緊、牢固宮頸套扎線,對(duì)于防止手術(shù)后殘端宮頸出血有積極的預(yù)防作用。明顯地?cái)U(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)范圍。該術(shù)式的術(shù)中注意事項(xiàng):(1)在電凝和結(jié)扎子宮血管與套扎宮頸時(shí),助手應(yīng)從陰道向頭端推舉子宮,使子宮血管遠(yuǎn)離輸尿管；(2)放置舉宮器時(shí)不能偏離宮腔正中,否則電切宮頸時(shí)易切斷線圈,傷及子宮血管及輸尿管；(3)術(shù)中應(yīng)注意電切組織的完整性,電灼宮頸殘腔,去除殘留的宮頸腺體后若出血嚴(yán)重應(yīng)該采用縫合的方法封閉宮頸殘腔,縫合點(diǎn)盡量靠近膀胱邊緣；(4)在處理子宮血管時(shí)可先收緊線圈,旋切子宮后再次收緊線圈打結(jié)加固,套扎殘端要足夠長(zhǎng),以防線圈滑脫,同時(shí)連續(xù)扣鎖縫合盆底腹膜也有壓迫止血作用4。如果手術(shù)中分離并結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈(結(jié)扎部位在輸尿管的上方),更加可靠穩(wěn)固；(5)宮頸管殘腔出血:因旋切宮頸至損傷壁間細(xì)小末梢血管出血,經(jīng)電凝即可止血,個(gè)別出血兇猛者可用薇喬線前穹窿宮頸附著處進(jìn)針后穹窿宮頸附著處出針,于兩側(cè)穹窿部分別打結(jié)止血4。我們將該術(shù)式成功應(yīng)用于子宮良性病變230例,基本上杜絕了經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的相應(yīng)并發(fā)癥,諸如峽部殘端出血、圈套線滑脫、宮頸管旋切不全、宮頸管殘腔出血等。即使發(fā)生宮頸殘端脫痂出血并發(fā)癥也可借助宮腔鏡處理,而且效果可靠5,6。除此之外,尚未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥,療效明顯?；颊咂骄≡禾鞌?shù)短、恢復(fù)快,與傳統(tǒng)術(shù)式比較,具有明顯的優(yōu)點(diǎn)?？傊?宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的筋膜內(nèi)子宮切除是一種療效好,安全性高的微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中、術(shù)后雖有并發(fā)癥發(fā)生,但提高手術(shù)操作技巧,同時(shí)重視并發(fā)癥的防治,預(yù)后良好。我院開展宮-腹腔鏡子宮切除術(shù)以來不斷改良術(shù)式,有效地縮短了手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量、術(shù)后出血、術(shù)后病率明顯減少,非常有利于術(shù)后康復(fù),此術(shù)式較好的遵循和倡導(dǎo)了現(xiàn)代婦科微創(chuàng)技術(shù)理念7,是一種值得推廣的手術(shù)方法。參考文獻(xiàn)1朱蘭.女性盆底結(jié)構(gòu)解剖新概念J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21:129-1302豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:306-3103劉惠敏,周桂菊,李新玲.宮腹腔鏡聯(lián)合診治婦科疾病的臨床分析J.安徽醫(yī)學(xué),2009,30:761-7634李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社