術(shù)前磁共振影像學(xué)特征初步評(píng)估面肌痙攣顯微微血管減壓術(shù)的難易度.doc

術(shù)前磁共振影像學(xué)特征初步評(píng)估面肌痙攣顯微微血管減壓術(shù)的難易度朱天勝1倪紅斌金偉徐武梁維邦摘要目的探討術(shù)前磁共振影像學(xué)特征對(duì)面肌痙攣顯微微血管減壓術(shù)難易度評(píng)估的價(jià)值。方法觀察2012年4月至2012年9月手術(shù)治療105例原發(fā)性面肌痙攣患者的核磁共振檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)并分析責(zé)任血管的大小、小腦凸起高度、后顱窩形態(tài)以及蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)對(duì)顯微手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)短的影響關(guān)系。結(jié)果責(zé)任血管的大小和后顱窩形態(tài)對(duì)手術(shù)的難易程度產(chǎn)生顯著的影響，其余因素可能會(huì)影響手術(shù)的難易度。結(jié)論術(shù)前磁共振影像學(xué)特征對(duì)初步判斷面肌痙攣顯微微血管減壓術(shù)的難易程度有重要的價(jià)值。關(guān)鍵詞磁共振；面肌痙攣；顯微微血管減壓術(shù)Pre-operativeMRIfeaturespreliminarilyestimatethedifficultylevelofmicrovasculardecompressioninpatientswithhemifacialspasmZhuTiansheng,NiHongbing,JinWei,etal.DepartmentofNeurosurgery,DrumTowerClinicalMedicineAffiliatedByNanjingMedicalUniversity,Nanjing210008,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatethefeaturesofMRIscanandthevalueofthesefeaturesforjudgingthedifficultylevelofmicrovasculardecompressionsurgery.MethodsMRIresultsof105primaryhemifacialspasmpatientswereobservedpriortoMVD.Mesuredthesizeoftheresponsiblevessel,theconvexityextentofcerebellum,theposteriorcranialfossamorphologyandalsothesubarachoidspacemorphology,thenanalyzedtheireffectonoperationtime.ResultsThesizeoftheresponsiblevesselandtheposteriorcranialfossamorphologyhadanobviouseffectonthedifficultylevelofMVD,andtheotherfactorsprobablydid.ConclusionPre-operativeMRIfeaturesissignificanttojudgethethedifficultylevelofmicrovasculardecompressionsurgerypreliminarily.KeyWordsMRI；Hemifacialspasm；Microvasculardecompression作者單位：210008南京南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科通訊作者：梁維邦E-mail：面肌痙攣的病因仍存在爭(zhēng)論，目前國(guó)內(nèi)外主要認(rèn)可的是微血管壓迫面神經(jīng)根學(xué)說(shuō)，1976年Jannetta1認(rèn)為面神經(jīng)出腦干處（rootentryzone，REZ）的血管壓迫是引起原發(fā)性面肌痙攣的主要原因。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前治療面肌痙攣?zhàn)畛Ｓ米钣行У氖中g(shù)2，手術(shù)過(guò)程需沿橫竇下緣和乙狀竇后緣弧形切開(kāi)硬膜，從小腦外下側(cè)入路暴露面神經(jīng)根部，對(duì)壓迫面神經(jīng)REZ區(qū)的責(zé)任血管進(jìn)行充分減壓。因此，了解手術(shù)區(qū)及附近的解剖形態(tài)學(xué)特征對(duì)術(shù)前初步判斷手術(shù)難易程度有重要意義3。本文通過(guò)收集105例手術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣患者的磁共振影像資料，并與手術(shù)操作時(shí)程作比較，最終統(tǒng)計(jì)分析出二者的聯(lián)系。資料與方法1.臨床資料自2012年4月至2012年9月共手術(shù)治療105例原發(fā)性面肌痙攣患者，其中男性46例，女性59例，男女比例1：1.3，年齡在21歲69歲之間，平均年齡50歲；病程121年，平均病程8年；患者癥狀均為單側(cè)，其中左側(cè)55例，右側(cè)50例，左側(cè)與右側(cè)之比為1.1：1。術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌及繼發(fā)病變?；颊呔蠱VD手術(shù)，并由同一術(shù)者完成顯微鏡下操作。2.磁共振成像方法磁共振成像采用Philips磁共振機(jī)“Intera1.5TMaster”，場(chǎng)強(qiáng)為1.5T，應(yīng)用3DFFE(3D-fast-field-echo,三維穩(wěn)態(tài)快速場(chǎng)回波)序列，使用標(biāo)準(zhǔn)CP頭線圈。首先采用TSE序列行橫斷面T1WI(TR/TE:25ms/4.6ms)和T2WI(TR/TE:4000ms/250ms)掃描,橫斷面掃描方位平行于聽(tīng)眥線，層厚2mm。3.磁共振影像學(xué)特征的測(cè)量方法利用醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)，對(duì)所有患者患側(cè)的責(zé)任血管大小、小腦凸起高度、后顱窩形態(tài)以及蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)進(jìn)行測(cè)量。責(zé)任血管大小的測(cè)量：以MRI水平位作測(cè)量平面，選擇能同時(shí)清晰顯示面神經(jīng)和責(zé)任血管的層面（T1加權(quán)像），測(cè)量責(zé)任血管的外直徑X1(圖1A)。小腦凸起高度的測(cè)量：采用上述層面向下5mm左右的層面進(jìn)行測(cè)量（T1加權(quán)像），作患側(cè)面神經(jīng)REZ區(qū)與乙狀竇后緣的連線，以小腦最凸起點(diǎn)到該線距離為小腦凸起高度的測(cè)量值X2(圖1B)。后顱窩形態(tài)的測(cè)量：采用上述同一層面（T1加權(quán)像），作患側(cè)面神經(jīng)REZ區(qū)與乙狀竇后緣的連線，再經(jīng)REZ區(qū)作一冠狀水平直線，測(cè)量?jī)删€之間的夾角X3（圖1C）。蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)的測(cè)量：蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)包括蛛網(wǎng)膜下腔延續(xù)程度X4(圖1D)和蛛網(wǎng)膜下腔間隙寬度X5（圖1E）。采用上述同一層面（T2加權(quán)像），觀察蛛網(wǎng)膜下腔是否延續(xù)至乙狀竇后的小腦表面（0代表是，1代表否）。責(zé)任血管與REZ區(qū)接觸點(diǎn)至蛛網(wǎng)膜下腔巖骨面的最短距離作為蛛網(wǎng)膜下腔寬度的測(cè)量值。圖1MRI磁共振影像學(xué)特征的測(cè)量A:責(zé)任血管大小X1(雙箭頭間距)B:小腦凸起高度X2（雙箭頭長(zhǎng)度）C:后顱窩形態(tài)X3(夾角)D:蛛網(wǎng)膜下腔延續(xù)程度X4(雙箭頭間隙)E:蛛網(wǎng)膜下腔間隙寬度X5（雙箭頭間距）4.手術(shù)難易程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)所有患者都予全麻下采用Jannetta等描述的微血管減壓的方法,責(zé)任血管最終判定以手術(shù)所見(jiàn)為標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中用錄像記錄整個(gè)顯微操作過(guò)程,以鏡下操作時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)的難易程度(所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作),并詳細(xì)記錄神經(jīng)血管的位置關(guān)系,血管的來(lái)源、數(shù)目等情況。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，分析患者顯微手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)短與責(zé)任血管大小、小腦凸起高度、后顱窩形態(tài)以及蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)的相互關(guān)系。應(yīng)用MicrosoftExcel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多重回歸分析。結(jié)果105例面肌痙攣患者術(shù)中所見(jiàn)解剖形態(tài)學(xué)特征與磁共振影像學(xué)特征基本相符，其中部分責(zé)任血管會(huì)發(fā)出穿通支，增加了手術(shù)的難度。105例病例依據(jù)磁共振影像，分別測(cè)得患側(cè)責(zé)任血管大?。╔1）、小腦凸起高度(X2)、后顱窩形態(tài)(X3)、蛛網(wǎng)膜下腔延續(xù)程度（X4）以及蛛網(wǎng)膜下腔間隙寬度(X5)。并與顯微手術(shù)操作時(shí)間（Y）多重線性回歸分析(=0.05)，所得關(guān)系如表1表1顯微手術(shù)操作時(shí)間影響因素的初步多重線性分析變量偏回歸系數(shù)tP均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差常數(shù)項(xiàng)X1X2X3X442.4177.0530.2651.05719.0363.5520.2252.0781.6850.0010.8220.0400.0952.00639.836325.3020.051.377712.395025.90050.214X5-0.019-0.0160.98711.06662.85464回歸方程的線性假設(shè)檢驗(yàn)：F=4.372，P=0.001。方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。逐步剔除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果如表2表2顯微手術(shù)操作時(shí)間影響因素的最終多重線性分析變量偏回歸系數(shù)tP均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差常數(shù)項(xiàng)X1X343.0567.0661.1613.9522.7800.0000.0062.006325.3021.377715.9005最終建立方程為：Y=43.056+7.066X1+1.161X3，F(xiàn)=9.377，P=0.000。方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多重回歸分析結(jié)果表明，面肌痙攣顯微手術(shù)的時(shí)程隨著責(zé)任血管大小、后顱窩形態(tài)角度增加而延長(zhǎng)，其余因素可能會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)程產(chǎn)生影響。討論MRI3DFFE序列能同時(shí)清晰顯示神經(jīng)與血管，后顱窩形態(tài)，蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)以及腦脊液情況4，和術(shù)中所見(jiàn)有很好的吻合性，因此不僅可以作為病因診斷的指標(biāo)，也可用來(lái)術(shù)前初步評(píng)估手術(shù)的難易度。多重回歸分析結(jié)果表明，責(zé)任血管和后顱窩形態(tài)角度的大小是影響手術(shù)難易度的主要因素；小腦凸起程度和蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)可能會(huì)影響手術(shù)，但本研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MVD手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中能夠正確判斷責(zé)任血管并給予充分減壓5。顯微手術(shù)過(guò)程中，若責(zé)任血管為粗大的動(dòng)脈，此類(lèi)血管張力高，波動(dòng)沖擊力較大，手術(shù)空間相對(duì)較小，移位勉強(qiáng)，影響操作視野，給手術(shù)造成明顯的難度。血管壓迫類(lèi)型為較大的椎-基底動(dòng)脈復(fù)合體伴隨深面的相對(duì)較細(xì)的動(dòng)脈壓迫，對(duì)于此類(lèi)患者，術(shù)者需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及一定的操作技巧，才能達(dá)到良好的減壓效果。在MRI上由于基底動(dòng)脈或其他大動(dòng)脈的重疊使一些細(xì)小的血管很難顯示，而術(shù)中部分責(zé)任血管會(huì)發(fā)出一定的細(xì)小穿通支，這提示術(shù)者術(shù)中要仔細(xì)分離，避免過(guò)度牽拉而造成血管痙攣或出血6。有資料顯示，存在0.2%的靜脈壓迫7，其中腦橋背外側(cè)引流靜脈最常見(jiàn)，術(shù)中較難移位減壓。相反，如果責(zé)任血管為單純的細(xì)小動(dòng)脈則相對(duì)容易。后顱窩形態(tài)角度對(duì)于顯露面神經(jīng)REZ區(qū)的過(guò)程有很大的影響。角度越大，提示面神經(jīng)REZ區(qū)越深，顯露過(guò)程越久。并且為了便于直視REZ區(qū)，必要時(shí)術(shù)中需調(diào)整患者頭部的角度或術(shù)者改變自己的姿勢(shì)，更大程度的牽拉小腦，給術(shù)者的手術(shù)過(guò)程帶來(lái)了一定的不便。反之，后顱窩形態(tài)扁平更容易顯露REZ區(qū)。小腦凸起程度和蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)也會(huì)對(duì)手術(shù)的操作產(chǎn)生影響。當(dāng)影像學(xué)上小腦半球或絨球小結(jié)葉凸起程度比較高，預(yù)示手術(shù)時(shí)可能會(huì)阻礙顯露面神經(jīng)REZ區(qū)的視野，必要時(shí)會(huì)選擇部分切除8。在暴露REZ區(qū)前需要充分的腦脊液排出，降低顱內(nèi)壓，以提供充分的手術(shù)操作空間9，那么就要考慮蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)的因素。影像學(xué)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔延續(xù)至乙狀竇后的小腦表面，并且蛛網(wǎng)膜下腔間隙很寬，則預(yù)示打開(kāi)硬腦膜后腦脊液能順利流出，手術(shù)進(jìn)入面神經(jīng)REZ區(qū)的操作空間就很充分，手術(shù)難度明顯減少。相反，蛛網(wǎng)膜下腔未延續(xù)至乙狀竇后且間隙狹窄，手術(shù)難度則增加，必要時(shí)術(shù)前使用甘露醇或腰大池引流以獲取更大的空間。然而前文的統(tǒng)計(jì)分析中，自變量X2、X4、X5與應(yīng)變量Y的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中的原因可能是：X1、X3是影響Y的主要因素，X2、X4、X5的影響相對(duì)較弱。由于小腦是懸浮于腦脊液中，當(dāng)硬腦膜打開(kāi)釋放出腦脊液后，X2、X5的實(shí)際值較測(cè)量值會(huì)不同程度的改變。105例患者中，僅有5例是蛛網(wǎng)膜下腔延續(xù)至乙狀竇后的小腦表面（X4=0），誤差較大。其它因素的作用。綜上所述，通過(guò)對(duì)原發(fā)性面肌痙攣患者M(jìn)RI影像學(xué)特征的評(píng)估，我們可以預(yù)測(cè)顯微手術(shù)操作的難易程度，對(duì)病人的選擇、術(shù)前的準(zhǔn)備、增加手術(shù)的安全性以及術(shù)者的心理準(zhǔn)備10都有極其重要的意義。參考文獻(xiàn)1JannettaPJ，AbbasyM，MaroonJC.EtiologyanddefinitivemicrosnrgicaltreatmentofhemifacialspasmOperativetechniguesandresultsin47patientsJNeurosurg，1977，47：3212左煥琮，陳國(guó)強(qiáng)，袁越，等.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(11)：684687.3MakotoOishi,MasafumiFukuda,TetsuyaHiraishi,etal.Interactivevirtualsimulationusinga3Dcomputergraphicsmodelformicrovasculardecompressionsurgery.JNeurosurg,2012,117：555565.4ChanLL，NgKM，F(xiàn)ook-ChongS.Three-dimensionalMRvolumetricanalysisoftheposteriorfossaCSFspaceinhemifacialspasmNeurology,2009，73(13)：105410575SindouMP，PoloG，F(xiàn)ischerC，etal.Neurovascularconflictandhemifacialspasm.SupplClinNeurophysiol，2006，58：274281.6梁維邦，倪紅斌，陳明基，等.鎖孔手術(shù)微血管減壓治療顱內(nèi)神經(jīng)血管壓迫綜合.江蘇醫(yī)藥，2002，28：329331.7ChungSS，ChangJW，KimSH，etal.Microvasculardepressionofthefacialnerveforthetreatmentofhemifacialspasam：preoperativemagneticresonanceimagingrelatedtoclinicaloutcomes.ActaNeurochir(Wien)，2000，142(8