肝癌的診斷應(yīng)明確四個(gè)方面，即定位、定性、定量和定分期

原發(fā)性肝 癌診治指南 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰綜合治療組 1. 前言 配合醫(yī)院的總體建設(shè)目標(biāo)，通過(guò) 5 年的努力，充分應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)療法在抗腫瘤治療中的補(bǔ)充替代作用，提高中西醫(yī)結(jié)合治療肝、膽、胰腺腫瘤的療效，并通過(guò)國(guó)際、國(guó)內(nèi)的交流協(xié)作，把肝、膽、胰腺腫瘤 學(xué)科 建設(shè)成為具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)，亞洲一流水平的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科。 2. 病因 2.1 常見(jiàn)病因 原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機(jī)理迄今尚未確定。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來(lái)研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學(xué)致癌物質(zhì)。 具體包括（ 1） 病毒性肝炎 ；（ 2） 肝硬化 ；（ 3） 黃曲霉毒素 ；（ 4） 其它化學(xué)致癌因素 ， 如亞硝胺類(lèi)和偶氮苯類(lèi) ；（ 5）寄生蟲(chóng)感染 ，如 中華分支睪吸蟲(chóng)寄生肝內(nèi)小膽管 ；（ 6） 其它致病因素 ，如 遺傳因素 ， 肝癌有時(shí)可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象 ； 微量元素 銅、鋅較高，鉬較低。微量元素銅、鋅和肝癌的關(guān)系值得注意 ； 營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏 高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關(guān)系最為密切，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽堿缺乏 。 2.2 流行病學(xué) 原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)調(diào)查，肝癌的病死率地理差別很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)， 在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五位。我國(guó)普查每十萬(wàn)人口中有 14.5846 人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢(shì)，每年約有 25 萬(wàn)人死于此病，其中約 40%發(fā)生在中國(guó)，這可能與肝炎病毒感染有關(guān)。近年來(lái)我國(guó)關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進(jìn)展。亞臨床肝細(xì)胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后 5 年生存率達(dá) 69.4%。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對(duì)肝細(xì)胞癌理論認(rèn)識(shí)上有新轉(zhuǎn)變，也促進(jìn)了治療上的重大進(jìn)展。本病可發(fā)生于 任何年齡，以 4049 歲為多，男女之比為 35 1。 3. 預(yù)防 3.1 該水 主要是改死水為活水，由飲 塘水、宅溝水變?yōu)轱嬀?、深井水和自?lái)水，使用活性炭?jī)羲鳌?3.2 防霉 主要包括對(duì)玉米、花生的防霉去霉和已霉變糧食的處理。 3.3 防肝炎 預(yù)防性乙肝疫苗注射。 4. 診斷和診斷流程 4.1 病史和體格檢查 首先應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括家族史、 煙酒史 ， 慢性乙肝史 、 血吸蟲(chóng)感染史 等。 早期多無(wú)明顯癥狀， 中晚期的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛 ， 右上腹疼痛最為常見(jiàn)，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著 病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān) ， 患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱相當(dāng)常見(jiàn)、多為持續(xù)性低熱、一般在 37.5 38 左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱 還可出現(xiàn) 肝臟腫大 、 血管雜音 、 黃疸 、 伴癌綜合癥 如 低血糖癥 、 紅細(xì)胞增多癥 、 高鈣血癥 及 轉(zhuǎn)移灶 相關(guān) 癥狀。 凡有不明原因的肝區(qū)不適或疼痛、乏力、食欲減退及體重減輕者均應(yīng)仔細(xì)檢查。肝臟進(jìn)4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要包括 甲胎蛋白 ， AFP 對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率差別很大，一般約為 60%70%，動(dòng)態(tài)觀察尤有價(jià)值。 在排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若 AFP 定量 500（或 400）g/L 持續(xù) 4 周，或定量 200ug/L 持續(xù) 8 周，則可診斷原發(fā)性肝癌。鐵蛋白 在 肝癌患者陽(yáng)性率高達(dá) 90%。血清鐵蛋白雖非特異性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道腫瘤如食管癌、胃癌、直結(jié)腸癌均不升高。其它腫瘤相關(guān)抗原 如 CEA、 CA19-9 也可陽(yáng)性。 血清酶測(cè)定 如 血清堿性磷酸酶、 r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，而血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常時(shí)提示肝癌的可能。 4.3 特殊檢查 B 超聲可測(cè)出 23 厘米以上的肝癌，對(duì)早期定位診斷甚有價(jià)值。放射性核素肝 掃描對(duì)肝內(nèi)占位性病變具有診斷價(jià)值，目前核素掃描僅能顯示直徑在 35 厘米以上的肝癌，且無(wú)特異性，僅能作診斷的參考。肝血管造影 對(duì) 診斷意義較大，可顯示 12 厘米的癌結(jié)節(jié)。 CT/MRI有助于提供較全面的信息，除腫瘤大小、數(shù)目、部位外， 還可了解腫瘤內(nèi)的出血與壞死，腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，并在一定程度上具有良惡性腫瘤的鑒別作用。 4.4 病理學(xué)診斷 主要包括（ 1） US、 CT 引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢組織；（ 2）腹腔鏡及術(shù)中活檢組織； 診斷流程圖 原發(fā)性肝癌的 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 2001 年 9 月在廣州召開(kāi)的第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上正式通過(guò)了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”： AFP 400g/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌， 并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 AFP 400g/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物 (DCP、 GGT、 AFU 及 CAl9-9等 )陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶 (包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 )并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。 5. 臨床分期 原發(fā)性肝癌的 診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 2001 年標(biāo)準(zhǔn)） ： I a 單個(gè)腫瘤最大直徑 3cm，無(wú)癌 栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí) Child A。 I b 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和 5cm，在半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝區(qū)疼痛、腹脹等 B 超 +AFP 檢測(cè) CT/MRI 異常 無(wú)異常 肝 癌初步 確 立 隨訪 穿刺 /術(shù)中取組織 病理診斷成立 病理診斷不成立 再次取病檢 臨床診斷 肝功能分級(jí) Child A。 a 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和 10 cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和 5cm，在左、右兩半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí) Child A。 b 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和 10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和 5cm，在左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí) Child A。 腫瘤情況不論， 有門(mén)靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和 (或 )肝功能分級(jí) Child B。 a 腫瘤情況不論，有門(mén)靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級(jí) Child A 或 B。 b 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級(jí) Child C。 6.治療原則 亞臨床肝癌 治療可給予中醫(yī)中藥，保肝治療，以及維甲酸等的治療。如發(fā)現(xiàn)肝癌顯示，可手術(shù)或局部藥物注射 。 I a（腫瘤 3cm） 以手術(shù)切除為主，有嚴(yán)重肝硬化，可在 B 超引導(dǎo)下無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射。術(shù)后應(yīng)予中藥，或免疫藥物或化療藥物。 I b、 a 以手 術(shù)切除為首選。如肝功能異常，可先用中藥或西藥保肝治療后，等肝功能恢復(fù)，再考慮手術(shù)。手術(shù)切除后，如切緣有殘癌，應(yīng)考慮術(shù)后的放射治療，或動(dòng)脈內(nèi)化療，血管內(nèi)有癌栓者，術(shù)后可用中藥，免疫治療，亦可考慮肝動(dòng)脈內(nèi)化療、全身化療。如術(shù)后切緣陰性，門(mén)靜脈內(nèi)未見(jiàn)癌栓者，術(shù)后采用中藥，或生物治療法等以提高遠(yuǎn)期療效。 b 爭(zhēng)取作根治性切除，如術(shù)前估計(jì)無(wú)法切除，亦可進(jìn)行 TAE，局部放射治療，生物治療，或中藥治療，等腫瘤縮小后再爭(zhēng)取手術(shù)切除。對(duì)手術(shù)難度較大或不能手術(shù)，肝功能正常，肝硬化不嚴(yán)重者，均可采用放射治療。放療過(guò)程中 ，同時(shí)服用中藥?；蛄鰞?nèi)注射無(wú)水酒精，亦可進(jìn)行 TAE。大小在 13cm 以上者，可考慮先行介入治療，予動(dòng)脈內(nèi)注射化療藥物或栓塞，待肝癌縮小后再行放射治療，并同時(shí)可用中藥。由于介入治療維持有效時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不高。在介入治療后，如肝癌縮小，應(yīng)結(jié)合手術(shù)切除，或放射治療，以提高遠(yuǎn)期療效。如肝癌呈多發(fā)，亦可考慮放射治療，或介入治療結(jié)合放射治療。肝癌病灶呈彌漫型，可考慮全身化學(xué)藥物治療。如雌激素受體陽(yáng)性，亦可考慮用三苯氧胺治療，或應(yīng)用生物治療及中藥治療。如肝癌病灶彌漫，肝硬化嚴(yán)重者，可以中醫(yī)中藥治療為主，亦可采用生物治療 ，或抗雌激素治療。 a、 b 肝癌伴腹水者，可先予中藥或西藥利尿劑治療，如腹水消退，根據(jù)肝內(nèi)腫瘤情況，仍可按上法治療。如為血性腹水，則不易消退，門(mén)靜脈或肝靜脈有癌栓者，予中西藥利尿不易見(jiàn)效。如肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，予止血處理，同時(shí)采用腹部加壓包扎為宜。肝癌伴黃疸者，如系肝門(mén)區(qū)有腫塊壓迫所致阻塞性黃疸，可采用局部放射治療。或局部瘤內(nèi)注射，或介入治療，或內(nèi)支架或外引流，如系非阻塞性黃疸，可予中藥治療，保肝治療。肝癌有肺轉(zhuǎn)移者，如肝癌原發(fā)灶已控制，單個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶，可考慮切除，或局部放射治療。如系多個(gè)轉(zhuǎn)移灶，或 彌漫兩肺者，可考慮放射治療（全肺野照射），或化療藥物，生物治療。如肝癌原發(fā)灶未治療，或治療未見(jiàn)控制，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)，或較為局限，亦可考慮放療。如全肺彌漫轉(zhuǎn)移者，則可采用生物治療或化療藥物，中藥治療。晚期肝癌骨轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)或幾個(gè)，可采用放射治療。如骨轉(zhuǎn)移廣泛，可予化療藥物。生物治療，或放射性核素治療，亦可予骨膦，阿可達(dá)等治療。對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈有癌栓者，可試用肝動(dòng)脈灌注化療，一般不采用肝動(dòng)脈栓塞，可用生物治療或中藥治療。 7. 外科性手術(shù) 根治性切除是指腫瘤徹底切除、余肝無(wú)殘癌、門(mén)脈無(wú)癌栓，術(shù)后 2 月 AFP 轉(zhuǎn)陰且不復(fù)陽(yáng)，影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存及再發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道其 5 年生存率多在 50%左右。 7.1.1 切除術(shù)式及選擇 肝切除 規(guī)則性切除 （解剖性肝切除） 肝葉切除 左葉切除（左外葉切除） 右葉切除（右三葉切除） 左肝切除（左半肝切除） 右肝切除（右半肝切除） 肝段切除 （亞肝段切除） 單段切除 多段切除 非規(guī)則性切除 部分切除 局部切除 楔形切除 腫瘤剜除 肝切除分類(lèi) 肝切除術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人全身情況、肝硬化程度，腫瘤大 小、數(shù)目、部位和血管浸潤(rùn)狀況而定，以達(dá)到提高切除率和生存率、降低手術(shù)死亡率。目前，對(duì)肝癌的手術(shù)切除原則 是： 1.對(duì)臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無(wú)肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對(duì)合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式。 2.對(duì)腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對(duì)腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除。3.從部位來(lái)說(shuō)，左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強(qiáng)求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切 除。位于肝中葉，特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。 7.1.2 肝移植術(shù) 目前 認(rèn)為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。理想的病例選擇是提高肝癌患者肝移植術(shù)后生存率的關(guān)鍵。一般認(rèn)為，腫瘤直徑 5cm、單發(fā)結(jié)節(jié)、局部淋巴結(jié)無(wú)腫大、無(wú)血管受侵、腫瘤有假包膜、非侵襲性生長(zhǎng)、病理分化程度好、組織切緣陰性、輕度或沒(méi)有合并肝硬化、沒(méi)有合并乙肝病毒感染等，這些患者肝移植后療效較好。 7.1.3 二期切除 病人選擇 1.右葉或肝門(mén)區(qū)單個(gè)大肝癌 ，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者。 2.右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者。 3.主瘤在右葉而左葉有 12 個(gè)小的可切除結(jié)節(jié)者。 二期切除指征 腫瘤直徑縮小至原先的 50%以上，對(duì) AFP 陽(yáng)性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴 AFP 顯著下降。白球蛋白比例恢復(fù)正常。綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。 8. 肝動(dòng)脈介入化療栓塞 治療前提： 肝癌診斷應(yīng)該以 病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn) ，因此需要取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。 如果因?yàn)榻馄蕦W(xué)因素難以取得病理證據(jù)，可以采取 2001年 9月中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)通過(guò)的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 8.1 肝癌介入治療適應(yīng)證 8.1 1 肝 動(dòng)脈化療 (HAI)適應(yīng)證 8.1 1 1 失去手術(shù)機(jī)會(huì) 8.1 1 2 肝功能分級(jí) Child C或難以超選擇性插管者。 8.1 1 3 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。 8.1 2 HAI禁忌證 對(duì)于全身情況衰竭 、 肝功能?chē)?yán)重障礙 、 大量腹水 、 嚴(yán)重黃疸及 嚴(yán)重 骨髓 抑制 者，應(yīng)禁用。 8.1 3 肝動(dòng)脈栓塞 (HAE)適應(yīng)證 8.1 3 1 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移。 1 3 2 不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，無(wú)肝腎功能?chē)?yán)重障礙、無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率 5cm，僅能作姑息性手術(shù)切除者； 門(mén)靜脈主干或大分支，或肝靜脈大支內(nèi)有癌栓者； 已有肝外轉(zhuǎn)移者； 嚴(yán)重肝硬化者。 肝腫瘤術(shù)后的預(yù)防性介入治療：肝癌切除術(shù)后 40天左右行首次肝動(dòng)脈插管，若肝動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，先行化療，再注入 5 6ml碘油， 2 3周后行 CT復(fù)查，以期達(dá)到早期發(fā) 現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶。若無(wú)復(fù)發(fā)灶，則分別間隔 3個(gè)月和 6個(gè)月行第 2、 3次肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注化療。 膽管細(xì)胞性肝癌的連續(xù)動(dòng)脈灌注化療和或放射治療：原發(fā)性肝癌中大多系肝細(xì)胞性肝癌，僅少數(shù)為膽管細(xì)胞性肝癌。該類(lèi)型肝癌屬少血供，常用的肝動(dòng)脈灌注化療、栓塞效果不佳，選擇肝動(dòng)脈保留導(dǎo)管連續(xù)性灌注化療，可提高療效。常采用經(jīng)皮穿刺左鎖骨下動(dòng)脈插管途徑，保留導(dǎo)管在肝固有動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)管尾端外接藥盒，埋植在皮下，每天從灌注化療藥物。配合放射治療，可以提高療效。 肝癌合并梗阻性黃疸時(shí)的治療：肝癌壓迫、侵蝕、阻塞膽管所致梗阻性黃疸，可先行 經(jīng)皮穿刺肝臟膽管減壓引流術(shù) (pereutaneous transhepatie biliary drainage，PTBD)，或置放膽管內(nèi)支架于梗阻部位，使膽汁引流通暢， 2周后再行選擇性動(dòng)脈灌注化療或栓塞。 肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的治療： 若門(mén)脈主干被瘤栓完全阻塞，肝動(dòng)脈栓塞屬相對(duì)禁 忌癥，需視肝門(mén)附近有無(wú)較豐富側(cè)支循環(huán)、瘤體占肝臟體積百分比、肝功能狀況及有無(wú)嚴(yán)重食管靜脈曲張等酌定。若有較豐富側(cè)支血管，肝功能 Child B 級(jí)以上者，可進(jìn)行栓塞，但需用超液化乙碘油，用量一般不超過(guò) lOml，否則易引起肝功能衰竭。對(duì) 于門(mén)靜脈主干癌栓完全阻塞，無(wú)側(cè)支血管形成，肝動(dòng)脈栓塞屬絕對(duì)禁忌癥。對(duì)于合并門(mén)靜脈右支癌栓，處理原則同門(mén)脈主干。對(duì)于僅合并左支癌栓，肝功能 Child B 級(jí)以上者，或合并門(mén)脈 2級(jí)分支癌栓，可進(jìn)行常規(guī)栓塞。對(duì)于門(mén)靜脈主干癌栓，在介入治療 3周后待肝功能及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)，可加用放射治療。 經(jīng)皮穿肝門(mén)靜脈插管或經(jīng)皮穿脾門(mén)靜脈插管灌注化療。經(jīng)皮穿肝或經(jīng)皮穿脾途徑行門(mén)靜脈內(nèi)支架置放術(shù)。 肝癌伴下腔靜脈栓的治療處理：此類(lèi)肝癌，視下腔靜脈阻塞情況而定。若血管腔狹窄 50 ，則應(yīng)于 狹窄部位置放金屬內(nèi)支架，保持下腔靜脈的暢通，同時(shí)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。 肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療：對(duì)于肝癌伴肺轉(zhuǎn)移者，仍應(yīng)把治療重點(diǎn)放在肝臟，同時(shí)處理肺部轉(zhuǎn)移灶。若肺部病灶數(shù)目 3個(gè)，多采用一次性支氣管動(dòng)脈或和肺動(dòng)脈灌注化療，亦可用微導(dǎo)管超選擇至支氣管動(dòng)脈 2 3級(jí)分支，謹(jǐn)慎地用碘油乳劑栓塞?；虿捎镁植客夥派渲委?。 肝癌伴門(mén)靜脈高壓的介人治療：肝癌由于肝硬化病變，或腫瘤所致肝動(dòng)脈 -門(mén)靜脈瘺、門(mén)靜脈癌栓堵塞，均可發(fā)生門(mén)靜脈高壓，甚至出現(xiàn)消化道大出血。處理方法 在介人治療前 2天及治療后 3天，每天皮下注射善得定 200 g(100g 次，每天 2次 )，以降低門(mén)靜脈壓力。如肝癌病灶不在穿刺道上，亦可酌情行 TIPS或 PTPE以減輕門(mén)靜脈壓力，防止靜脈曲張破裂出血。行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)也可減輕門(mén)靜脈高壓。 脾機(jī)能亢進(jìn)：肝癌并門(mén)靜脈高壓時(shí)，常伴有脾機(jī)能亢進(jìn)，在 TAE治療同時(shí)可行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，以緩解脾亢癥狀。 2 用微導(dǎo)管超選擇插管，保護(hù)患者肝功能 原發(fā)性肝癌多數(shù)是在肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤，其肝功能常有異常或處于臨界值。介入治療對(duì)肝腫瘤雖有較好療效，但同時(shí)也不可避免地?fù)p傷了患者肝功能。采用微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)、可以成功地從靶 血管支給予化療和栓塞，既能有效地控制腫瘤又保護(hù)了患者肝功能。對(duì)于腫瘤數(shù)目 3個(gè)者，需將微導(dǎo)管插入肝右或肝左動(dòng)脈，并避開(kāi)膽囊動(dòng)脈。同時(shí)還要尋找腫瘤的側(cè)支供血?jiǎng)用}，予以處理。 3 制定優(yōu)化的“個(gè)體化”方案 根據(jù)每位患者肝腫瘤的類(lèi)型和大小、有無(wú)門(mén)靜脈癌栓、肝硬化程度、肝功能狀況、年齡及全身情況，制定適合于各人的不同介入治療方案。如：對(duì)于高齡肝癌患者 ( 65歲 )或肝硬化較重者，應(yīng)超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，給予單純化療性栓塞；而對(duì)于 TAE后隨訪時(shí) 發(fā)現(xiàn)肝癌病灶內(nèi)大部碘油沉積密實(shí)，僅小部分邊緣碘油缺損，可在 B超導(dǎo)引下直接注射無(wú)水酒精。介入治療的間隔時(shí)間依隨訪而定。通常介入治療每次間隔 50天 3個(gè)月，原則上是從患者上次介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少 3周以上。若影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不行介入治療。 介入治療間隔期綜合治療宜采用保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本治療。 中醫(yī)中藥介入術(shù)后即可開(kāi)始應(yīng)用。原則為健脾理氣、扶正固本，提高免疫力。禁用以毒攻毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒類(lèi)藥物。 提高免疫力措施干擾素、胸腺肽 、轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素 II、腫瘤壞死因子、香菇多糖、保爾佳等。可單獨(dú)或選用 2 3種藥物聯(lián)合使用。 4 制定療效觀察、分析的指標(biāo)和方案 臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查，前者指癥狀和體征的變化，后者包括 AFP水平、肝功能和血常規(guī)等。 影像學(xué)檢查主要了解肝腫瘤縮小和壞死程度及有無(wú)新病灶。 B超和彩色多譜勒超聲簡(jiǎn)單易行，可觀察腫瘤縮小情況，了解腫瘤病灶的血流情況。 CT不但能顯示腫瘤病變大小，而且能觀察腫瘤內(nèi)碘油沉積情況； MRI不僅能顯示腫瘤的大小還可以顯示腫瘤組織壞死和存活情況。影像學(xué)隨訪檢查常在 TACE后 30 35天進(jìn)行。首 次介入術(shù)后，通常行 CT檢查。若 CT顯示腫瘤縮小，腫瘤內(nèi)碘油沉積密實(shí)，無(wú)新病灶，則間隔 1個(gè)月后行彩色多譜勒超聲檢查。若 B超檢查顯示腫瘤繼續(xù)縮小或情況同前，可再問(wèn)隔 1個(gè)月后行MRI檢查，了解腫瘤組織壞死和存活情況。選用何種影像學(xué)檢查，依檢查目的和患者的經(jīng)濟(jì)情況而定。 原發(fā)性肝癌 TACE后的療效評(píng)價(jià)，無(wú)論是 WHO標(biāo)準(zhǔn)還是 RECIST均不適用，通過(guò) CT觀察碘油沉積判斷療效并未得到普遍認(rèn)可。 根據(jù)臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合考慮患者的進(jìn)一步治療方案。療效判定指標(biāo)分為：臨床治愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、暫時(shí)穩(wěn)定、進(jìn)展或 惡化 5種情況。 臨床治愈：腫瘤病灶消失或縮小 75 以上，瘤灶內(nèi)碘油沉積密實(shí)， MRI檢查顯示腫瘤組織完全壞死， DSA無(wú)腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期達(dá) 5年以上。 明顯好轉(zhuǎn)：腫塊縮小 50 以上，瘤灶內(nèi)碘油沉積密實(shí)，充填面積腫塊面積的80。 MRI檢查顯示腫瘤組織大部壞死，僅在腫瘤周緣有少許腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白下降到術(shù)前的 70 以下?；颊呱嫫谶_(dá) 1年以上。 好轉(zhuǎn)：腫塊縮小 25 但 50 ，瘤灶內(nèi)碘油非均勻性沉積，充填面積腫塊面積的 50 。 MRI檢查顯示腫瘤組織部分存活 ，部分壞死，壞死區(qū)域約占 30 50 。甲胎球蛋白下降到術(shù)前的 50 以下。患者生存期達(dá) 6個(gè)月以上。 暫時(shí)穩(wěn)定：腫塊縮小 25 ，瘤灶內(nèi)碘油沉積稀疏，充填面積腫塊面積的 30。MRI檢查顯示腫瘤組織大部分存活，僅小部分壞死，壞死區(qū)域 10 但 30 。甲胎球蛋白未下降或僅下降到術(shù)前的 30以下。 進(jìn)展或惡化：腫塊增大，瘤灶內(nèi)無(wú)碘油沉積或呈散在斑點(diǎn)狀，充填面積腫塊面積的 10 。 MRI檢查顯示腫瘤組織大部分存活，腫瘤血管明顯增多，腫瘤染色明顯，可見(jiàn)新的腫瘤病灶。甲胎球蛋白升高。 9. 肝癌放 射治療 9.1 適應(yīng)癥 下列情形之 肝癌經(jīng)放射治療后，有可能達(dá)到癌灶控制并完全緩解（ CR），甲胎蛋白降至正常，全身情況好轉(zhuǎn)，有較長(zhǎng)的生存期 ： 全身情況良好， Karnofsky 評(píng)分 70 以上 ； 肝內(nèi)癌灶單個(gè)直徑在 8cm 以下；或癌灶局限于一葉，總體積占肝臟體積 50以下 ； 無(wú)明顯癌栓存在 ；肝功能分級(jí) Child A。 下列情形之 肝癌經(jīng)放射治療后具有一定的姑息價(jià)值。包括：肝內(nèi)癌灶得到一定的控制，達(dá)到部分緩解（ PR）、穩(wěn)定（ S）的情況；改善癥狀，如肝區(qū)疼痛、脹滿等；門(mén)脈內(nèi)癌栓得到一定的控制；對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療以控制 轉(zhuǎn)移灶或改善癥狀；其他治療后肝內(nèi)殘存或復(fù)發(fā)癌灶的姑息價(jià)值。因此，以下情況，可作為放射治療的相對(duì)指征：肝內(nèi)癌灶大于8cm，或多個(gè)癌灶占肝臟總體積 50以上；門(mén)脈總干或其左、右分支有癌栓，針對(duì)癌栓作放射治療；肝門(mén)區(qū)附近癌腫，伴有阻塞性黃疸存在，可試行肝門(mén)區(qū)放療以緩解癥狀；不論原發(fā)灶有否控制，而存在肺、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或已有脊髓受壓癥狀時(shí)，可采用放療緩解癥狀；手術(shù)后或介入治療后，癌灶殘存未控制或有肝內(nèi)播散，一般情況好。 9.2 禁忌證 肝功能分級(jí) Child C。 9.3 適形放療 (comformation therapy)技術(shù) 又稱(chēng)立體放射治療 (3-D therapy)。該技術(shù)使高劑量區(qū)劑量分布（即治療區(qū)）的形狀在立體方向上與腫瘤的實(shí)際形狀一致。立體放射治療作為一項(xiàng)照射技術(shù)，受到極大的歡迎。它對(duì)腫瘤組織起到“手術(shù)刀”式的效果，最大限度地保護(hù)了腫瘤組織周?chē)恼＝M織和重要器官。該療法有可能成為放射治療肝癌的主流。 放射劑量和放射分割 局限野照射： 2 3Gy/每野 /每次。腫瘤總量： 2.5Gy 以上。照射野面積愈小，給予放射總量則可愈高，高者可達(dá) 60Gy。一般每周照射 5 天，每天照射一次。 10. 中醫(yī)中藥治療 根據(jù) 肝癌的主要臨床表現(xiàn)和合并癥，一般認(rèn)為肝癌大致可按如下四型進(jìn)行辨證論治： （一） 脾虛型：由于肝氣橫逆，侵犯脾胃，脾胃失于健運(yùn)，而致水濕內(nèi)停，可見(jiàn)神疲乏力，納呆消瘦，腹脹腹瀉，脅痛便溏，或有腹水。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡滑。此型以硬化型或單純型晚期伴腹水者多見(jiàn)。 治則 益氣健脾、化濕理氣。 主方 六君子湯或香砂六君丸或四君子湯加減。 主藥 黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、淮山藥、丹參、青陳皮、半夏、木香、砂仁、八月扎、厚樸、甘草、枳殼、大腹皮、澤瀉等。 （二）氣滯型 : 肝性喜條達(dá)，主流泄，如肝疏泄功 能失常，可致肝氣郁結(jié)；又氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血凝，氣滯日久必致血瘀，瘀血凝結(jié)腹中，聚而成癥，肚腹結(jié)塊推之不移。癥見(jiàn)兩脅脹痛或刺痛，胸悶，納呆，腹脹乏力和（或）上腹觸及腫塊，質(zhì)硬不平。舌質(zhì)正常或偏暗，邊有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或澀或平。此型以單純型 II 期或硬化型居多。 治則 理氣和胃，消痞除滿。 主方 枳實(shí)消痞丸或四磨飲子。 主藥 枳實(shí)、厚樸、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、干姜、黃連、沉香曲、烏藥、降香、柴胡、郁金、