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文檔簡介

成都xxx醫(yī)院急診留觀病歷表床號： 留觀號：姓名：男 女年齡： 歲（月） 已（未） 婚籍貫：職業(yè)：住址或工作單位：電話號碼：主 訴：簡要病史：既往史：過敏史：（有 無） 體 格 檢 查T： R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg意識：清、模糊、譫妄、昏睡、昏迷。 體位： 皮膚： 淋巴結(jié)：無 有（腫大） 部位頭部：（有 無）畸形、（有 無）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：縮小、擴(kuò)大（左 右）、直徑 mm 不 等大，對光反射（存在、消失）。咽： （有 無）充血，扁桃體（有 無）腫大。頸部：（有 無）抵抗，（有 無）頸靜脈怒張； 甲狀腺： ；氣管：居中、偏（左右）。胸部：（有 無）畸形，肺（有 無）（干濕）羅音、哮鳴音；心臟：心率： 次/分，心律（齊、不齊）， （有 無）早搏， 次/分；腹部： （軟、緊張）， 壓痛、反跳痛（有 無）， 包塊 ；肝：肋下（未及、可及） cm. 脾：肋下（未及、可及） cm. 腎區(qū)扣痛：膽囊 ；腸鳴音： 次/分。脊柱：（有 無）畸形，（有 無）壓痛；四肢（有 無）畸形，雙下肢（有 無）浮腫。神經(jīng)：肌力（雙側(cè) 右側(cè) 左側(cè)）正常 I II III IV級 、肌張力 正常 增高 下降 ；病理反射： ；腦膜刺激征（有 無）。?？魄闆r：輔助檢查：初步診斷：治療計劃： 醫(yī)師簽名： 年 月 日留觀時間： 2014 年 月 日 時離觀時間： 2014 年 月 日 時去向： 入院 離（轉(zhuǎn)）院治療效果：治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡質(zhì)控醫(yī)師：上級醫(yī)師：離觀診斷：離觀醫(yī)囑： 醫(yī)師簽名：

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