急性肺栓塞的護(hù)理

急性肺栓塞的護(hù)理,病例回顧：,患者xxx，男，65歲，于2015年10月19日9時(shí)48分入院，來(lái)時(shí)T35,P105次/分，R25次/分，BP142/69mmHg.由平車推入病室，口唇發(fā)紺，全身皮膚濕冷，左下肢腫脹疼痛，活動(dòng)受限，左腿傷口包扎完好，末梢皮膚冰涼，左足背動(dòng)脈觸不清，感覺(jué)遲鈍。家屬代訴于入院前約1小時(shí)患者因左髕骨骨折1月,需到醫(yī)院復(fù)查拍片,遂將患者背于樓下后，突然出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)時(shí)加重，伴心慌、頭暈、抽搐并短暫意識(shí)障礙、胸背部疼痛，速給予速效救心丸口服治療，上述癥狀無(wú)緩解。遂向我120求救接入我院.急查血?dú)夥治觯篜H6.97、PCO2 32mmHg、PO2 59mmHg、Na+138mmol/L、K+3.0mmol/L、Ca+0.99mmol/L、Glu16.3mmol/L、Lac15.0mmol/L、Hct51%；心梗三項(xiàng)：KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.為進(jìn)一步治療，以“急性呼吸衰竭；肺栓塞”收住我科。,肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征.由于肺栓塞早期缺乏特異性癥狀及體征，臨床誤診率高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。,肺栓塞（PE）易誤診為冠心??；急性心肌梗塞；心絞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無(wú)其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓。,一、診斷要點(diǎn)：,1、較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛。 2、急查心電圖提示急性右心負(fù)荷改變（心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置） 3、急查動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹Y。,4、D-二聚體增高。 5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)。 6、肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損,休克時(shí)應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。,二、根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)，肺栓塞（PE）可分為三種類型：大塊肺栓塞（PE），栓塞2個(gè)肺葉或以上者，臨床上有休克或低血壓（收縮壓90mmHg,或血壓下降40mmHg,持續(xù)15分鐘以上）者，須及時(shí)搶救；次大塊肺栓塞（PE），有右室功能不全，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；非大塊肺栓塞（PE），無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全，預(yù)后較好。,三、臨床表現(xiàn),1、呼吸困難及急促:是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，約84%90%患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀?？梢杂凶辖C表現(xiàn)。紫紺與缺氧、低血壓和體循環(huán)淤血有關(guān)。呼吸困難程度與栓塞的大小范圍有關(guān)。其成因與V/Q比值失調(diào)，氣道痙攣有關(guān)。,2、胸痛:胸痛是肺栓塞的常見(jiàn)表現(xiàn)，75%為胸膜樣疼痛，與呼吸有關(guān)，其成因是局部胸膜水腫和炎癥滲出。一般認(rèn)為小栓子累積部位靠近周邊，易出現(xiàn)胸膜受累。胸膜樣疼痛的出現(xiàn)可能代表著肺栓塞的存在。部分患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)類似心肌梗死樣的疼痛。約占4%與冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血有關(guān)。,3、咯血:當(dāng)有肺栓塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血。發(fā)生率約30%，多發(fā)生于栓塞24h內(nèi)，量少，約30ml左右，大咯血少見(jiàn)。栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)咯血可能與支氣管動(dòng)脈代償擴(kuò)張有關(guān)。,4、暈厥:由于心輸出量突然下降造成的一過(guò)性腦供血不足引起。神經(jīng)體液因素引起的肺動(dòng)脈痙攣在其發(fā)生中起重要作用。暈厥常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的唯一或首發(fā)癥狀。其發(fā)生率約14%。雖然小栓子可引起暈厥癥狀，但目前仍認(rèn)為暈厥的最主要原因是大塊栓子栓塞。,5、休克:其休克類型屬心外梗阻性休克，大塊栓子阻塞肺血管床，加之強(qiáng)烈的肺血管痙攣引起心輸出量急劇下降，血壓下降，患者常大汗淋漓，焦慮，嚴(yán)重者出現(xiàn)猝死。其發(fā)生率約為10%，此類患者檢查時(shí)?？梢?jiàn)肘靜脈壓力明顯升高，但無(wú)心源性休克的體征，故在臨床上可借此與其它類型的休克相鑒別。,6、發(fā)熱:約43%患者出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱。個(gè)別患者體溫可達(dá)39以上。可持續(xù)1周左右。其原因可能與肺梗死、肺出血、血管炎、肺不張有關(guān)。,四、治療,1、急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?（1）一般處理：使患者安靜、保暖，吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。,（2）緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.51.0mg，如不緩解可每14小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次/h，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。,（3）抗休克：合并休克者給予多巴胺5-10g/(kg/min)、多巴酚丁胺3.510g/(kg/min)或去甲腎上腺素0.22.0g(kg/min)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓80mmHg，心臟指數(shù)2.5L/(min/m2)及尿量50ml/h。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者，死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。,（4）改善呼吸：合并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明1020mg溶于5%10%葡萄糖100200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。,2、溶栓治療：,溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時(shí)通過(guò)清除和滅活凝血因子、V和，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。,常用的溶栓藥有：,（1）鏈激酶(SK)：是從丙組-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋白，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。,（2）尿激酶(VK)：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。,（3）阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA)：是新型溶栓劑，用各種細(xì)胞系重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-PA)亦無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。,急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是：,（1）大塊肺栓塞(超過(guò)兩個(gè)肺葉血管)； （2）不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小，伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者； （3）并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者； （4）原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者； （5）有癥狀的肺栓塞。,肺栓塞溶栓治療的禁忌證：,（1）近期活動(dòng)性胃腸道大出血； （2）兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)； （3）活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤)。,相對(duì)禁忌證有：,（1）未控制的高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)；（2）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；（3）近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩；（4）近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；（5）感染性心內(nèi)膜炎；,（6）妊娠；（7）出血性視網(wǎng)膜?。唬?）心包炎；（9）動(dòng)脈瘤；（10）左房血栓；（11）潛在的出血性疾病。,溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，一般小量出血者可不予處理，嚴(yán)重出血時(shí)即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對(duì)氨基芐胺或氨基己酸等。顱內(nèi)出血請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會(huì)診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于用鏈激酶患者。,3、抗凝治療：,肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的?？鼓委?4周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25%，4個(gè)月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。,肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ)，治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史，最常忽視的檢查是大便潛血陽(yáng)性的直腸檢查。為達(dá)到快速、有效和安全肝素化，應(yīng)用肝素開(kāi)始幾天為達(dá)到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達(dá)15002000U/h，繼之7001000U/h維持，有報(bào)道肺栓塞患者肝素半衰期縮短，約為正常人的50%，治療劑量宜適當(dāng)增加。,五、護(hù)理：,1、立即給予高流量吸氧，（46L/分）保持呼吸道通暢，密切觀察并隨時(shí)記錄病情變化，缺氧狀態(tài)是否改善，并監(jiān)測(cè)血氧飽和度。合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可采用鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意減少正壓通氣時(shí)對(duì)循環(huán)的不利影響。盡量避免行氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。,2、定時(shí)血?dú)獗O(jiān)測(cè)，PaO2、PaCO2是反映肺動(dòng)脈栓塞程度的重要指標(biāo)。PaO:、PaCO2有明顯好轉(zhuǎn)，表明治療后肺栓塞程度減輕。,3、急性期絕對(duì)臥床休息2周，血栓部位要止動(dòng)，減少不必要的搬動(dòng)和翻身。嚴(yán)禁熱敷、針灸、按摩，防止栓子脫落造成新的肺栓塞。預(yù)防便秘，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)可給予緩瀉劑。,4、建立2條以上靜脈通道，保證抗凝藥物和抗生素的按時(shí)輸入。注意觀察四肢皮膚溫度和末梢循環(huán)改善情況。留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量 (30ml/h)。伴低血壓、休克者用升壓藥時(shí)最好使用微量泵，以保證劑量的準(zhǔn)確性。根據(jù)血壓情況合理調(diào)節(jié)升壓藥的濃度和滴速，警惕急性肺水腫發(fā)生。,5、抗凝溶栓治療的護(hù)理：藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，溶栓過(guò)程中，限制患者下床活動(dòng)，避免碰撞或跌倒，以免栓子松動(dòng)脫落，再次肺栓塞;口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，仔細(xì)觀察口腔黏膜、齒齦有無(wú)出血征象;指導(dǎo)患者不要用力咳嗽，以免引起咯血;飲食要清淡、軟質(zhì)、易消化，以免粗糙食物損傷消化道黏膜，造成出血;對(duì)腹部疼痛，尤其是使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)，腹部絞痛患者，要觀察脈搏、血壓變化，注意有無(wú)腹腔內(nèi)出血發(fā)生;指導(dǎo)患者不要挖鼻，不要用堅(jiān)硬的牙刷及鋒利的剃須刀，以免損傷皮膚黏膜;穿刺操作時(shí)，力求一次成功，盡量避免不必要的穿刺，穿刺操作后，局部按壓至少5分鐘以上，減少局部出血機(jī)會(huì)，避免皮下淤血。,用品配備,6、肢體腫脹的護(hù)理：70%-90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于深靜脈血栓，特別是下肢深靜脈。下肢深靜脈血栓(DVT)的護(hù)理: (1)經(jīng)雙下肢彩超確定有DVT者應(yīng)臥床1-2周，不宜行下肢主動(dòng)、被動(dòng)按摩等一切活動(dòng)，以免血栓脫落引起肺梗塞。 (2)伴水腫的患者注意保持皮膚清潔，適當(dāng)抬高患肢1520度，可減輕腫脹，也有利于靜脈回流。 (3)嚴(yán)禁冷、熱敷，一方面避免燙傷