沙洲電力有限公司電廠事故案例匯編（終）

電廠事故 案例 匯編 張家港沙洲電力有限公司 二 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 1 前 言 2007 年 6 月是全國第 六 個安全生產(chǎn)月， 也是國務(wù)院第五次會議確定的安全生產(chǎn)工作“落實年”和“攻堅年”。 今年安全生產(chǎn)月的主題是“綜合治理 ， 保障平安 ”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對群眾生命和健康的關(guān)懷。 我們 要領(lǐng)會貫徹這一主題， 必須認真吸取事故教訓(xùn)，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。 為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，公司安全監(jiān)察 部組 織編寫了 本事故 案例匯編 ，作為職工在安全月期間及今后時期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等典型的人員責(zé)任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。 通過對這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“ 關(guān)愛生命，關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。 安全管理是持續(xù)不斷的工作， 公司 全體員工都要要充分認識到 其長期性和 易反復(fù)性 。 抓安全工作要 持之以恒、常抓不懈 ，要 使 全體員工將安全意識銘刻于心，認識到 安全 、發(fā)展、希望的關(guān)系 。為此，公司安監(jiān)部將不斷對事故案例進行更新和補充，也希望得到全體員工的響應(yīng)和支持。 張家港沙洲電力有限公司安全 生產(chǎn)委員會 二七年五月 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 2 目 錄 大唐集團電廠三起事故的通報 . 4 托克托電廠 故通報 . 6 關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報告 . 9 華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報 . 11 裕東電廠 #1 機組 #5 軸瓦燒損事故報告 . 14 裕東電廠 “ #2 機組 (300機事故的通報 . 16 一起發(fā)電廠 220線全停事故分析 . 19 寧波北侖港發(fā)電廠 “ 電站鍋爐爆炸事故分析 . 20 烏石油化熱電廠 3 號汽輪發(fā)電機組 “ 特別重大事故詳細原因分析 . 24 秦嶺發(fā)電廠 2005 號汽輪發(fā)電機組軸系斷裂的特大事故分析 . 26 某電廠電工檢修電焊機 觸電死亡 . 27 湛江電廠 “ 全廠停電及 #2 機燒軸瓦事故通報 . 28 關(guān)于 2007 年 3 月 2 日某電廠三號鍋爐低水位 作的事故通報 . 30 某廠 #4 機跳閘事故分析 . 31 大唐韓城發(fā)電廠“ 8 3”全廠停電事故通報 . 34 托克托電廠“ 修高加燙傷事故分析 . 36 沙洲電廠 “電氣誤操作全廠停電事故通報 . 39 廣西來賓 B 電廠連續(xù)發(fā)生四起同類設(shè)備責(zé)任事故 . 43 鄭州熱電廠發(fā)電機定子接地保護動作跳閘分析 . 43 漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考 . 45 大唐洛陽熱電公司 “123”人身死亡事故的通報 . 47 華能榆社發(fā)電有限責(zé)任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故 . 48 王灘發(fā)電公司 “氣誤操作事故分析報告 . 49 大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中發(fā)生燒瓦惡性事故 . 53 2006 年 10 月 17 日臺山發(fā)電公司 #4 機汽輪機斷油燒瓦事故 . 55 瀘州電廠 “1115”柴油泄漏事件 . 58 監(jiān)護制不落實 工作人員墜落 . 60 安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電 . 61 檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡 . 61 安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷 . 62 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 3 違章接電源 觸電把命喪 . 63 制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡 . 63 違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人 . 65 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷 . 66 焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人 . 66 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 . 67 爐膛負壓反正 檢修人員摔傷 . 68 擅自進煤斗 煤塌致人亡 . 68 高空不系安全帶 踏空墜落骨折 . 68 臨時措施不可靠 檢修人員把命喪 . 69 起吊大件不放心 機上看護出悲劇 . 70 操作中分神 帶接地刀合刀閘 . 71 操作順序顛倒 造成母線停電 . 73 值班紀律松散 誤操作機組跳閘 . 75 強行解 除保護 造成爐膛爆炸 . 76 運行強行操作 造成爐膛放炮 . 78 異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓 . 80 忘記軸封送汽 造成轉(zhuǎn)子彎曲 . 82 走錯位置操作 低真空保護跳機 . 84 擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘 . 85 漏雨保護誤動 導(dǎo)致全廠停電 . 86 更換設(shè)備不核對 電壓互感器爆炸 . 87 對異常情況麻痹 致使發(fā)電機燒瓦 . 88 保護試驗無方案 機組異步啟動 . 88 甩開電纜不包扎 短路機組掉閘 . 89 停電措施不全 引發(fā)全廠停電 . 91 檢修無票作業(yè) 機組斷油燒瓦 . 92 管轄設(shè)備不清 越位檢修釀險 . 94 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 4 大唐集團電廠三起事故的通報 1、 大唐國際北京高井熱電廠 “18”事故情況 一、事故經(jīng)過 2005 年 1 月 8 日 ， 全廠 6 臺機組正常運行， #3 發(fā)電機 (容量 100有功8519 點 57 分， #3 發(fā) 差動保護 ”動作， #3 發(fā) 03 開關(guān)、勵磁開關(guān)、 3500 開關(guān)、 3600 開關(guān)掉閘， 3 、 6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、護動作維持汽機 3000 轉(zhuǎn) /分、爐安全門動作。立即檢查 #3 發(fā) 為運行人員在學(xué)習(xí)了解 #3 發(fā) 柜 “保護傳動 ”功能時，造成發(fā) 即匯報領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度，經(jīng)檢查 #3 發(fā) 壓升起正常后，經(jīng)調(diào)度同意， 20 點 11 分將 #3 發(fā)電機并網(wǎng)，恢復(fù)正常。 二、原因分析 運行人員吳 在機組正常運行中，到 #3 發(fā) 解設(shè)備，進入 #3 發(fā) 柜 件，當(dāng)查看 “選項 ”畫面時，選 擇了 “報告 ”，報告內(nèi)容為空白，又選擇了 “傳動 ”項，想查看傳動報告，按 “確認 ”健后，出現(xiàn) “輸入密碼 ”畫面，選空碼 “確認 ”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了 “發(fā) 選項，按 “確認 ”健，欲查看其內(nèi)容，結(jié)果造成 #3 發(fā) 柜 “發(fā)出口動作。 三、暴露問題 1、沒有認真落實集團公司防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）的有關(guān)要求，沒有認真吸取以往的事故教訓(xùn)，微機保護裝置的安全防范管理不到位。 2、一線員工的行為不規(guī)范，安全意識淡薄。反違章全員控制差 錯工作不落實。 2、 大唐安徽淮北電廠 “19”事故情況 一、事故經(jīng)過 1 月 9 日 15： 25 分， #3 汽輪發(fā)電機組（ 35）在負荷 90汽溫甲側(cè) 535 ，乙側(cè) 540 ，主汽壓甲側(cè) 汽壓乙側(cè) 17： 17 分時，負荷 20汽溫甲側(cè) 470 、乙側(cè) 476 ，主汽壓甲側(cè) 側(cè) 組差脹由 升至 17： 32分打閘停機。在轉(zhuǎn)速降到 1700 轉(zhuǎn) /分時， #1、 #2 蓋振達 114 微米，轉(zhuǎn)子惰走 15分鐘后投盤車，電流在 2A 擺動，大軸彎曲 250 微米。 1 月 10 日下午 14： 17 分，盤車電流 軸彎曲 55 微米，恢復(fù)到原始值后沖轉(zhuǎn)。主汽溫 380 ，主汽壓 熱汽溫 361 ， 14： 33 分機組升速到 1200 轉(zhuǎn) /分時， #2 軸承蓋振超 60 微米，打閘停機，惰走 19 分鐘，投盤車電流 軸彎曲 55 微米。 停機后組織分析發(fā)現(xiàn)，在 1 月 9 日滑停過程中 17： 0017： 15 有汽溫突降86 ，汽壓突降 現(xiàn)象， 17： 0817： 30 有中壓缸上下溫差增大到 272的現(xiàn)象。 1 月 12 日 1： 54 分，大軸彎曲 55 微米，盤車電流 復(fù)到原始值。汽溫 302 ，主汽壓 熱汽溫 295 ，中壓缸上下溫差 35 ，符合啟動條件，在安徽電科院技術(shù)人員指導(dǎo)下沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速升至 1140 轉(zhuǎn) /分時， #2 軸承蓋振超 50 微米，打閘停機，惰走時間 17 分鐘投盤車，電流 軸彎曲50 微米。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 5 二、原因初步分析 當(dāng)滑停至 4 萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當(dāng)，造成主汽溫度、壓力驟降，膨 差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴，冷源進入中壓缸。 3、 大唐國際唐山熱電公司 “113”事故情況 一、事故前的運行方式 新老廠共 7 臺機組運行。其中老廠 #6、 7、 8、 9、 10 機組運行（均為 50當(dāng)時總負荷 160廠 110、 B 雙母線運行，母聯(lián) 145 開關(guān)合入， #6、 8、 10 機組在 A 母線， #7、 9 機組在 B 母線。 新廠 #1、 2 機組運行（均為 300組），負荷分別為 2402301 機組因 2004 年 10 月 1 日高廠變 A 分支 障 后，一直無停電機會更換，#1 機組廠用電由老廠 A 母線所帶 300備變提供， #2 機組帶本身廠用電。 二、事故經(jīng)過 1 月 13 日 ， 北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿 、袁 、徐 到廠進行電費計量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為 “電氣主控室及 110壓站 45次回路壓降測試 ”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。 9 時 50 分，運行人員將工作內(nèi)容為 “電氣主控室及 110壓站 45的工作票發(fā)出，工作負責(zé)人為張 。 13 時 45 分，三 位同志到現(xiàn)場，工作負責(zé)人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現(xiàn)場監(jiān)護。耿在電氣主控室樓梯平臺 處放線，袁 在 110電站內(nèi) A 母線下方通道處由北向南拉測量線，徐 去聯(lián)系借對講機。約 14 時 24 分，由于在平臺上放線的耿 停止放線，進入控制室，但沒有通知袁 ，袁 仍在拉線，當(dāng)袁 拉線行至 49制箱處時，此時放線約 35 米，測量線被繃緊后彈起，與 104開關(guān) A、 B 相放電，造成 104 開關(guān)母線側(cè)接地短路。 14 時 24 分，老廠電氣主控制室 “110 母線故障 ”、 “11045 故障 ”信號發(fā)出，母差保護動作，運行在 A 母線上的各分路開關(guān)及 #6、 8、 10 機組掉閘，老廠負荷降至 60用電全部自投成功。 110 母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘， 14 時 24 分 #1 機組廠用電全部失去， #1 機組首發(fā) “發(fā)電機斷水保護動作 ”，機組掉閘。 #1 機組掉閘后，所帶 A、 B 兩臺空壓機掉閘。又由于 #2 機所帶 C、 D 兩臺空壓機冷卻水系由 #1 機組工業(yè)循環(huán)水泵提供， #2 機所帶兩臺空壓機失去冷卻水，保護動作掉閘。空壓機停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣 壓力降低時，自動打開， #2 機組真空迅速下降， 14 時 36 分機組低真空保護動作，機組掉閘。 事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn) 104 開關(guān) A 相并聯(lián)電容及 B 相瓷瓶輕微燒傷， 104 開關(guān) B 相噴油， 104 開關(guān) A、 B 相油標黑， 104 開關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開關(guān) B 相噴油，并且在 104 開關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測量線。根據(jù)現(xiàn)場故障現(xiàn)象，判斷為 104 開關(guān) A、 B 相母線側(cè)對測量線放電短路。 經(jīng)查清原因并請示調(diào)度同意， 14 時 38 分，老廠用母聯(lián) 145 開關(guān)向 110 母線充電成功； 14 時 42 分，老 廠 #6 機組并網(wǎng)； 14 時 47 分，老廠 #10 機組并網(wǎng)； 19 時 45 分，老廠 #8 機組并網(wǎng)； 23 時 23 分，新廠 #1 機組并網(wǎng)； 23 時 2 分，新廠 #2 機組并網(wǎng)。 三、暴露問題 通過對這次事故的簡要分析， 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 6 不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業(yè)危險點分析不全面，只意識到 “防止人身觸電 ”“防止 次短路 ”等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場有專人監(jiān)護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當(dāng)會觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護人在工作過程 中未充分發(fā)揮作用，致使該問題未被及時發(fā)現(xiàn)和制止。 托克托電廠 故通報 10月 25日 13： 53，內(nèi)蒙古大唐托克托發(fā)電有限責(zé)任公司（簡稱 大唐托電 ）3臺 60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷 163萬千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由 故發(fā)生后，華北網(wǎng)調(diào)及時啟動事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù)正常，未造成對社會的拉路限電。 經(jīng)過專家組詳細調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關(guān)柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流 系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機組全停事故。 目前，華北電網(wǎng)公司已經(jīng)向網(wǎng)內(nèi)各發(fā)電公司發(fā)出了事故通報，要求各發(fā)電公司認真吸取事故教訓(xùn)，進一步強化安全管理，加強網(wǎng)廠協(xié)調(diào)，共同確保華北電網(wǎng)安全穩(wěn)定運行。 關(guān)于托電公司 臺機組跳閘事故的通報 2005年 10月 25日 13時 52分，托克托發(fā)電公司發(fā)生一起因天津維護人員作業(yè)隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統(tǒng)，造成運行中的三臺機組、 500通報如下： 一、事故前、后 的運行狀況 全廠總有功 1639#1機有功： 544#2機小修中； #3機停備； #4機有功： 545#5機有功： 550 源一線、托源二線、托源三線運行； 5005001 聯(lián)變、 #2聯(lián)變運行； 500二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。 事故時各開關(guān)動作情況： 5011分位， 5012分位， 5013在合位 ， 5021合位， 5222分位， 5023合位， 5031、 5032、 5033 開關(guān)全部合位， 5041、 5042、 5043開關(guān)全部分位， 5051、 5052、 5053開關(guān)全部分位； 5011、 5012、 5022、 5023、 5043有單相和兩相重合現(xiàn)象。 10月 25日 13時 52分 55秒 500 報警， #1機組甩負荷，轉(zhuǎn)速上升 ； 發(fā)電機跳閘、汽機跳閘、爐 變組 7電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功； #4機組 13時 53 分，汽機跳閘、發(fā)電機跳閘、鍋爐 跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料 起備變失電 ， 快切裝置閉鎖未動作 ， 6 各低壓變壓器高低壓側(cè)開關(guān)均未跳開 ， 手動拉開； #5機組 13時 53分，負荷由 54714秒后升至 596煤機跳閘失去燃料 持有功 4513時 56分汽包水位高，汽輪發(fā)電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯(lián)啟。 經(jīng)過事故調(diào)查技術(shù)組初步確定事故原因和現(xiàn)場設(shè)備試驗后，確認主設(shè)備沒有問題機組可以運行后，經(jīng)請示網(wǎng)調(diào)許可， #4機組于 26日 16時 43分并網(wǎng)， #5機組于 28日 15時 09分并網(wǎng)， #1機組于 28日 15時 15分并網(wǎng)。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 7 二、事故經(jīng)過 化學(xué)運行人員韋某等人在進行 閘操作時，操作到母聯(lián)開關(guān)搖至 實驗 位的操作項時，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)開關(guān) 分閘 儲能燈均不亮，聯(lián)系天津維護項目部的馮某處理， 13點 40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房 母聯(lián)開關(guān)背面端子排上面有 3個電源端子排（帶熔斷器 其排列順序為直流正、交流電源（ A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮 某簡單認為缺陷與第二端子無電有關(guān)，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內(nèi)懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流 A）以給第二端子供電并問運行人員盤前指示燈是否點亮，結(jié)果還是不亮（實際上這時已經(jīng)把交流電源同入網(wǎng)控的直流負極，造成上述各開關(guān)動作， #1、 #4機組同時跳閘，#5機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續(xù)檢查，化學(xué)運行人員聽到有放電聲音，并走近 看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學(xué)運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學(xué)控制室。 三、原因分析 1、技術(shù)組專家通過對機組跳閘的各開關(guān)動作狀態(tài)及相關(guān)情況進行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控 5052開關(guān)和 5032開關(guān)進行驗證試驗。試驗結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。 2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想 象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。 四、事故暴露的主要問題： 1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術(shù)工作不規(guī)范，技術(shù)水平低，在處理給排水泵房 用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網(wǎng)控直流控制回路，最終造成此次事故。 2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術(shù)管理存在漏洞，工作人員有規(guī)不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監(jiān)護人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，在二次回路上工作未帶 圖紙核對，人員培訓(xùn)存在差距。天津藍巢電力檢修公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實存在盲點。 3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術(shù)資質(zhì)審查不力，未盡到應(yīng)有的職責(zé)對其進行必要的安全教育培訓(xùn)，對外委單位人員作業(yè)未嚴格把關(guān)，未嚴格執(zhí)行生產(chǎn)上的相關(guān)規(guī)定。 4、直流系統(tǒng)設(shè)計不夠完善。此接線端子的直流電源由 500網(wǎng)控的直流電源供給，網(wǎng)控直流接引到外圍設(shè)備（多臺機組、網(wǎng)控保護直流與外圍附屬設(shè)備共用一套直流系統(tǒng)），交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統(tǒng)的本質(zhì)安全性差，抵御直流 故障風(fēng)險的能力薄弱。 5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發(fā)現(xiàn)并未及時治理，反映出設(shè)備管理不到位。雖然已經(jīng)制定了防止 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 8 發(fā)，對交直流不能混用的問題已經(jīng)列為治理項目，但工作責(zé)任分解還未完成，未將生產(chǎn)現(xiàn)場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作業(yè)點進行分析，反映出基礎(chǔ)工作薄弱。 6、在運行人員帶領(lǐng)下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監(jiān)督作用，運行人員對電氣專業(yè)工作規(guī)范不清楚，對管轄設(shè)備基本工作狀態(tài)不清，充分說明運行人員的自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)教育工作不 到位。 五、應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的措施 1、托電公司對在生產(chǎn)、基建現(xiàn)場直流系統(tǒng)進行摸底檢查，從設(shè)計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統(tǒng)的狀況，分系統(tǒng)、分等級對交流可能串入直流系統(tǒng)及造成的影響進行危險點分析及預(yù)控制，制定出涉及在直流系統(tǒng)上工作的作業(yè)指導(dǎo)書。 2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學(xué)習(xí)交流串入直流回路 造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴肅性。 3、加強直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。 4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按 違章作業(yè) 給予處罰。 5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作，逐項監(jiān)護，防止出錯。 6、加強檢修電源 的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。 7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。 8、對網(wǎng)控等主機保護直流接到外圍設(shè)備的情況進行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。 9、各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項工作、每臺設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。 10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時對于每一項外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護人員，全程參與其作業(yè)過程。 11、要嚴格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險預(yù)想、 寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴大工作范圍。對五防閉鎖裝置進行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 9 對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調(diào)查結(jié)束，形成正式報告后另行下發(fā)。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業(yè)的每位員工對 快報立即學(xué)習(xí)，并寫出學(xué)習(xí)心得，其他專業(yè)人員也要立即開展學(xué)習(xí)，并在班組安全學(xué)習(xí)活動中結(jié)合本職工作展開討論，做到舉一反三。） 1、立 即在各生產(chǎn)、基建和前期項目單位，開展一次直流系統(tǒng)安全大檢查活動，從設(shè)計、安裝、運行、維護、檢修等各個環(huán)節(jié)，逐項檢查、認真分析、找出設(shè)計不合理的地方，安裝不規(guī)范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓(xùn)，立即整改，不留死角。 2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學(xué)習(xí)交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統(tǒng)安全的重要性和嚴肅性 。 3、加強直流系統(tǒng)圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關(guān)作業(yè)人員要人手一冊。 4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統(tǒng)回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。 5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預(yù)防措施，在現(xiàn)場監(jiān)護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統(tǒng)工作的作業(yè)程序，逐項監(jiān)護，防止出錯。 6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施 工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。 7、檢查各級直流保險實際數(shù)值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。 8、托電公司要繼續(xù)將每一機組掉閘的所有細節(jié)分析清楚，找出設(shè)備存在的問題，認真加以改進，防止重復(fù)發(fā)生問題。 9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統(tǒng)的管理，落實直流系統(tǒng)的負責(zé)人及責(zé)任制。對網(wǎng)控等主機保護直流接到外圍設(shè)備的情況進行排查，發(fā)現(xiàn)問題要安排整改。 10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。 新建項目公司要加強對設(shè)備外委單位的管理，要明確二次設(shè) 備和系統(tǒng)的職責(zé)劃分，按照系統(tǒng)的重要性和整體性界定管理和維護職責(zé)，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流系統(tǒng)。 關(guān)于山西神頭第二發(fā)電廠主蒸汽管道爆裂事故有關(guān)情況的報告 國家電網(wǎng)公司 2006 年 12 月 12 日，山西神頭第二發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。有關(guān)情況報告如下： 一、事故簡要經(jīng)過 2006 年 12 月 12 日 9 時 01 分，山西神頭第二發(fā)電廠 (以下簡稱神頭二電廠 )#1機組正常運行，負荷 500側(cè)主汽壓力 汽溫度 543 ，機組投 “行，各項參數(shù)正常。 9 時 02 分， #1 機組汽機房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 10 向 )560道環(huán)向 )的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。 事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當(dāng)天死亡，另外 2 人重傷、 3 人輕傷。傷亡人員均為負責(zé)汽機車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司 (外委 )工作人員。截至目前， 2 名重傷人員的各項生理指標正常，已無生命危險， 3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。 發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計為 4200質(zhì)為捷克標準 17134，相當(dāng)于我國鋼號 1計額定運行壓力為 度為 5405 。 1號機組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進口，于 1992 年 7 月 16 日移交生產(chǎn)。 二、事故損失和恢復(fù)生產(chǎn)情況 除人員傷亡外，本次事故還造成 1 機組主汽系統(tǒng)部分管道、熱工控制系統(tǒng)部分元器件、化學(xué)采樣間部分設(shè)備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經(jīng)濟損失 (包括傷亡人員賠償、治療費用 )約 元。 在深入進行事故調(diào)查分析的同時，山西省電力公司調(diào)集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復(fù)生產(chǎn)工 作。 12 月 和 22 23 日，省公司召集所屬有關(guān)單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。 經(jīng)全力搶修：神頭二電廠 #l 機組已于 2007 年 1 月 14 日恢復(fù)運行，并網(wǎng)發(fā)電。截至 1 月 18 日，機組運行平穩(wěn)，負荷控制在 450460項參數(shù)和監(jiān)控指標正常。 三、應(yīng)急處置 事故發(fā)生后，神頭二電廠集控運行人員立即執(zhí)行機組緊停措施，處理得當(dāng)，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發(fā)電機三大主設(shè)備沒有受到損害。 山西省電力公司立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。省公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理帶有關(guān)人員于 12 日中午趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經(jīng)理為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)組和善后處理、恢復(fù)生產(chǎn)、事故調(diào)查三個工作小組，并立即開展相關(guān)工作。 國家電網(wǎng)公司抽調(diào)專家組成工作小組于 13 日中午抵達神頭二電廠，了解事故發(fā)生及應(yīng)急處置有關(guān)情況，協(xié)助山西省電力公司進行事故原因分析。 事故發(fā)生后，按照國家電網(wǎng)公司突發(fā)事件信息報告與新聞發(fā)布應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，山西省電力公司緊急啟動新聞 應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場。下午 00 左右，現(xiàn)場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領(lǐng)媒體記者進入事故現(xiàn)場。 12 月 13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監(jiān)辦和事故發(fā)生地朔州市政府安監(jiān)部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。 四、事故調(diào)查與原因初步分析 山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于 15 日進駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報 告整理工作正在進行。 此次事故為大容量發(fā)電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊 飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。 張家港沙洲電力有限公司 內(nèi)部資料 11 學(xué)材料學(xué)院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M行技術(shù)分析。 2007 年 1 月 5 日，國家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對山西省電力公司已進 行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。 根據(jù)目前已做的試驗和技術(shù)分析工作，神頭二電廠 #1 機組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關(guān)。 為更深入、準確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的 運行維護、檢查檢測和更換提供科學(xué)依據(jù)，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。 華能汕頭電廠 1999年 2號汽輪機高壓轉(zhuǎn)子彎曲事故情況通報 1999 年 4 月 12 日，華能汕頭電廠 2 號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側(cè)回汽門的檢查，左側(cè)汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監(jiān)盤又較長時間沒有發(fā)現(xiàn)，造成高壓轉(zhuǎn)子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責(zé)任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規(guī)章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均 導(dǎo)致高壓缸轉(zhuǎn)子彎曲事故近年來還是第一次發(fā)生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調(diào)查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責(zé)任。為共同吸取事故教訓(xùn)，現(xiàn)將華能汕頭電廠 “設(shè)備事故調(diào)查報告書 ”(摘要 )轉(zhuǎn)發(fā)，希望各單位認真結(jié)合本單位的實際情況，加強對職工的職業(yè)素養(yǎng)與崗位責(zé)任的教育，健全規(guī)章制度，使各項工作規(guī)范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責(zé)任、疏忽大意的行為，維護各項規(guī)章制度的嚴肅性，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。 設(shè)備事故調(diào)查報告書 (摘要 ) 一、設(shè)備規(guī)范 汽輪機為亞臨界一次中間再熱、 單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機，型號為k 一 300，額定出力為 300壓缸主汽門前蒸汽壓力為 度 540 ，高壓缸排汽壓力為 度 333 。汽輪機高中壓汽缸分缸布置，高壓缸采用雙層缸加隔板套型式，蒸汽的流向設(shè)計成回流式，高中壓缸設(shè)有法蘭和螺栓加熱裝置，高壓轉(zhuǎn)子采用整體鍛造式結(jié)構(gòu)。 二、事故前工況 #2 汽輪機用中壓缸沖轉(zhuǎn)，機組的轉(zhuǎn)速為 1200 轉(zhuǎn) /分， #2 機 B 級檢修后第一次啟動，處中速暖機狀態(tài)；高壓缸正在暖缸 ， 高壓缸法蘭及螺栓加熱已投入；主汽及再 熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。 三、事故經(jīng)過 4 月 11