結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科 巴 一 全世界結(jié)直腸癌病人有多少 ? 1980年 1985年 +1990年 +2000年 +2002年 +結(jié)直腸癌常見，發(fā)病率呈上升趨勢！ 全世界每年以 2%速度上升 中國上海每年以 度上升 結(jié)直腸癌死亡情況（中國） 991 2000 2002 2005年份 1977 1990000 2002 2005 死亡率（ 1/10萬） 亡率（1/10萬）楊玲等 . 中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2005； 22（ 4）： 218腸癌常見轉(zhuǎn)移器官 肝臟 肺部 骨骼 診時 15 5 % 1% 尸檢時 50 25 5肝臟是最常見轉(zhuǎn)移部位 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況 020406080100初診時 術(shù)后 尸解20 25 70 治療還是放棄 ? 不治療：中位生存期僅為 510個月 不能手術(shù)者予其它綜合治療：中位生存期 1年 積極有效的治療：中位生存時間 28 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療方法 局部治療 （ 部分）肝切除 放療 化療栓塞 ( 肝臟隔離灌注化療 局部消融治療 射頻消融 酒精注射 冷凍 消融 全身化療 可手術(shù)者術(shù)后輔助 不可手術(shù)者新輔助 晚期患者姑息治療 肝轉(zhuǎn)移 單發(fā) 9% 多發(fā)可切除 20% 不可切除 71% 16609 4745 2135 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療方法 手術(shù)治療 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后生存及死亡情況 作者 年代 例數(shù) 中位生存期（月） 5年生存率（） 手術(shù)死亡率（） et 1984 141 - 25 4 et 1986 607 - 33 5 et 1995 350 40 39 4 et 1996 1568 - 28 2 et 1997 280 33 27 4 et 1999 305 - 32 1 et 1999 1001 42 37 3 et 2000 235 37 38 - et 2001 235 46 36 4 005; 16 (): 144149. 結(jié)論 :手術(shù)是最有效的治療，能切就切。 is 原發(fā)接受灶和轉(zhuǎn)移灶都必需可以 以解剖及疾病程度為基礎(chǔ)的完全性切除并保留充分的肝功能 沒有肝外不可切除病變 不能切除者新輔助化療后重新評估，所有原來病灶都需切除 手術(shù)切除指癥 至少保留 3根肝靜脈中的 1根 盡可能達(dá)到 1 殘肝容積 : 30 % 完整切除腫瘤 肝轉(zhuǎn)移灶數(shù) 4個，或轉(zhuǎn)移灶 4個，但腫瘤小、且多位于周邊或局限于半肝者，肝切除量低于 50； 不伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔和肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2005 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新觀念 約 30% 患者肝臟是唯一的轉(zhuǎn)移部位 肝轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 be so 不可治愈 潛在治愈 轉(zhuǎn)移應(yīng)積極綜合治療 et 2002 結(jié)直腸癌 肝臟轉(zhuǎn)移 可手術(shù)切除 1020% 無法手術(shù)切除 8090% 2% 50% 5論 :初診切除率低 ,提高切除率成為提高療效關(guān)鍵。 如何提高 常規(guī)化療 強(qiáng)烈化療 化療聯(lián)合靶項藥物 138 138 335 化療 = 1104 化療后切除 明確不可切除 最初不可切除 可切除 800 600 400 200 0 966 10% 23% 33% 77% 先手術(shù)切除 平均 10個療程（范圍 3 , et 2004 40(4):644 降低不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的分期 年 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 生存率(%) 91% 48% 30% 66% 33% 23% 52% p=, et 004;240:644658 可切除 : 335 最初無法切除 : 138 未接受手術(shù)治療 大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受肝轉(zhuǎn)移灶切除的生存率 473 8 9) 0 降低肝轉(zhuǎn)移灶的分期 20 切除率和有效率之間有顯著相關(guān)性 納入所有 實線 ) (r=o o o No n=158) V (n=63) 0 100 V + n=94) 5V + n=79) n=12) 0 100 100 , et J 2006;24:2065. 化療相關(guān)肝損傷 案增加肝竇狀隙擴(kuò)張風(fēng)險 脂肪樣肝炎增加手術(shù)死亡風(fēng)險 案并不增加手術(shù)死亡風(fēng)險 % 結(jié)論：可切除肝轉(zhuǎn)移推薦 案。 不可切除肝轉(zhuǎn)移應(yīng)個體化選擇。 貝伐單抗減輕肝損傷 0102030405060)5n=43)5n=62)P=何級別 2肝竇擴(kuò)張 et 007 但是，還有一些困擾的問題 尚有一定比例結(jié)直腸癌對化療敏感性不高 對于新輔助化療不敏感患者，從診斷明確至實施手術(shù)需時兩個月以上 , 術(shù)前新輔助化療不但不能使其受益 , 反而有延誤病情之虞 新輔助化療對肝臟的損傷正逐步引起重視，是否對手術(shù)構(gòu)成影響在進(jìn)一步研究中。 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 術(shù)后化療 輔助化療 : 002 R LV -5 x 6 171 95% or G. et J 006; 24:497617.6 4.4 p=o 6 24 36 42 60 66 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12 18 30 48 54 72 78 84 %) 肝切除術(shù)后無病生存期 G. et J 006; 24:4976結(jié)論 : 結(jié)論： 等 0983 最終結(jié)果 , 評價圍手術(shù) 一項可能改變結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療模式的研究 研究設(shè)計 隨機(jī)分組 手術(shù) 術(shù) 6 個周期 (3個月 ) N=364 6 個周期 (3個月 ) 主要終點 : 要終點 : 安全性 0983: 結(jié)果 肝轉(zhuǎn)移灶的大小 縮小將近 30 縮小中位數(shù) 13 組的腫瘤大小有顯著差異 33.5 45 始術(shù)后化療 115 試驗流程 知情同意 隨機(jī)分組 : 364 術(shù)前術(shù)后化療 182 手術(shù) 182 不合格 11 11 開始術(shù)前 化療 171 切除 152 切除 151 影像學(xué)檢查顯示可切除 手術(shù)時診斷可切除 et 007:0983: R= p=T + (0 1 2 3 4 5 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 of at 152 85 59 39 24 10 151 118 76 45 23 6 T , et 007. 結(jié)論： 不可切除肝轉(zhuǎn)移的姑息化療 in D (N = 1445*) No n = 253) n = 531) n = 642) , et 007. 036. 19 of , et 007. 036. o n = 253) n = 531) n = 642) 1% (95% S, 95% S 95% 結(jié)論： 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療方法 局部治療 （ 部分）肝切除 放療 化療栓塞 ( 肝臟隔離灌注化療 局部消融治療 射頻消融 酒精注射 冷凍 消融 全身化療 可手術(shù)者術(shù)后輔助 不可手術(shù)者新輔助 晚期患者姑息治療 肝動脈內(nèi)灌注 56 例手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病人 R 術(shù)后 4周開始 5F + 2周后 肝動脈灌注 續(xù) 2周 ; 休息 1周 (6個周期 ) 術(shù)后 5F 4周方案化療（ 6個周期） , et N 1999;341:2039V P 0S (%) ot S 所有病人隨訪的最短時間為 6年，中位隨訪時間為 150 0 0 動脈灌注 , et N 2005;352:734. 0 局部治療 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 射頻消融 418例患者：僅肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌 （剖腹術(shù)證實） 348例患者： 可供選擇治療 158例 未能肯定完全切除 190例 僅手術(shù)切除 101例 射頻消融 57例 切除 +射頻消融 70例 不能切除和射頻消融 總生存時間 無復(fù)發(fā)生存時間 總生存時間 （ 不能切除患者 ） 放射治療 全肝對放療耐受劑量較低 放療誘導(dǎo)的肝臟疾病 無黃疸性肝臟增大 腹水 轉(zhuǎn)氨酶升高 胃腸道出血、穿孔 竇道形成 腸梗阻 安全給予較高放療劑量的挑戰(zhàn) 三維適型放射治療 調(diào)強(qiáng)放射治療 立體定向體部放射治療 圖像指導(dǎo)的放射治療 呼吸門控技術(shù)的應(yīng)用 超分割放射治療 （ f 2f/d 70 放射治療 o of % % 7 47+ 9060 17.2 3 14 9 201R 3 23 303 61%241% 2437 60 151 67% 1818 25 1 363 R 5 34 11 3 82% 240% 2469 174 3057% 207% 20A, 2008 否 統(tǒng)化療 ? 縮小到可以手術(shù)切除除 ? 否 切除 ? 系統(tǒng)化療