醫(yī)院核心制度培訓

醫(yī)療核心制度陳晉首診負責制1首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。首診負責制復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。首診負責制兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師必要時由醫(yī)療管理部門或總值班先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診負責制三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三三級級醫(yī)醫(yī)師師副主任以上醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。內容住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。內容主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周次，內容科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作?？浦魅?、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度分級護理制度3一一級護級護理理二二級護級護理理三三級護級護理理特特級護級護理理分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)A病情危重，隨時需要進行搶救的患者B各種復雜或新開展的大手術后的患者C嚴重外傷和大面積燒傷的患者D某些嚴重的內科疾患及精神障礙者E入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次。病情依據(jù)A重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。B生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次。病情依據(jù)A急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；B慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。三級護理分級護理制度每班至少巡視34次。每三小時巡視一次。病情依據(jù)生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。會診制度4科內會診會診分類院間會診院內會診科間會診會診制度由經(jīng)治醫(yī)師提出，應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。急診會診被邀請的人員，必須在10分鐘內到達?？苾葧\由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加?？崎g會診會診制度由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務科要派人參加。院內會診本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。院間會診會診制度病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。疑難病例討論病例討論制度病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。術前病例討論病例討論制度凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。52由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。53討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓，54要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。死亡病例討論危重患者搶救制度6危重患者搶救制度1病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。2一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。3搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護士復述執(zhí)行。4醫(yī)師應在搶救結束后6小時內補充完善相關記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、完整，并注明執(zhí)行時間。5及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。危重患者搶救制度手術分級制度7手術分級制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。一、手術分級手術分級制度一住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。高年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級二主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。高年資主治醫(yī)師從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級制度三副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資副主任醫(yī)師從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。四主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。二、手術醫(yī)師分級手術分級制度低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)師可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度低年資副主任醫(yī)師可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫(yī)師可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術處理手術分級制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。臨床用血審核制度9臨床用血審核制度1嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。2輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。3經(jīng)治醫(yī)師應認真填寫輸血申請單，要求項目準確、完整。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝Σ≈鼗颊咧辽俣煊涗浺淮尾〕逃涗?。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成。會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。時限要求主治醫(yī)師應當于患者入院48小時內完成。病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?、病情穩(wěn)定病人五天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術記錄應于術后二十四小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后二十四小時內完成。時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀準確及時完整入院記錄現(xiàn)病史主要癥狀交代不詳，外院檢查內容篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內容。四史記錄內容真實性差，矛盾百出。入院查體內容多為復制，有漏項，與專科查體前后矛盾。診斷遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范一票否決為“丙級病歷”的項目主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術記錄缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結等）歸檔病案缺病歷一票否決為“乙級病歷”的項目傳染病漏報搶救病歷無搶救記錄無轉出、轉入記錄、出院（死亡）記錄缺死亡討論記錄擇期手術缺術前小結病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征缺必要的?？苹蛑攸c檢查缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單缺整頁病歷記錄造成病歷不完整查對制度臨床科室1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到”三查、七對”。三查操作前、操作中、操作后查對；七對對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5輸血時要嚴格三查八對制度。三查血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。醫(yī)療技術準入制度一、新技術應按照國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務部門。三、醫(yī)務部門組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應的告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務部門負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些關鍵的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務部門提交總結報告，醫(yī)務部門召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并做好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通時間1、院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病至上。2、入院時溝通病房接診醫(yī)師在接診患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。3、入院后溝通醫(yī)護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步診療方案等。4、住院期間溝通內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5、出院時溝通患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。醫(yī)患溝通內容一、診療方案的溝通1、既往史、現(xiàn)病史；2、體格檢查；3、輔助檢查；4、初步診斷、確定診斷；5、診斷依據(jù)；6、鑒別診斷；7、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；8、初期預后判斷等。二、診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，在增強患者和家屬對疾病治療信心的同時，使患者及家屬能夠對病情有比較客觀全面的了解，并能客觀的對待疾病的預后和轉歸。三、機體狀態(tài)綜合評估根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。1、床邊溝通首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步檢查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫(yī)院及科室情況和住院須知，并記錄在護理記錄上。2、分級溝通溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通。對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，組織全院會診后，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫(yī)務部門，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽訂醫(yī)療協(xié)議書。3、集中溝通對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。醫(yī)患溝通方法預防為主的溝通在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)生可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和時間作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護交換溝通；如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換上級醫(yī)師或科主任與其溝通。書面溝通對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通當下級醫(yī)師對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師統(tǒng)一集體溝通。協(xié)調統(tǒng)一后溝通診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信