溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)課件

1、溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)1 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)2 一、溶貧總論致溶貧一、溶貧總論致溶貧 二、紅細(xì)胞本身異常二、紅細(xì)胞本身異常 膜異常膜異常 G-6-PD G-6-PD酶缺乏癥酶缺乏癥 珠蛋白肽鏈異常性溶貧珠蛋白肽鏈異常性溶貧 三、三、RBCRBC外在原因致溶貧外在原因致溶貧 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)3 一、概一、概 述述 1 1、定義：、定義：HAHA是由于各種原因引起的是由于各種原因引起的RBCRBC破壞增多，而破壞增多，而 且超過了且超過了BMBM造血代償能力所引起的一類貧血。造血代償能力所引起的一類貧血。 2 2、特征：、特征： 貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。貧血、黃疸

2、、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。 HbHb、Ret Ret 、MCVNMCVN或或；WBCWBC及及PLTPLT多正常。多正常。 PBPB易見有核易見有核RBCRBC，RBCRBC可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等?？沙霈F(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等。 骨髓紅系增生明顯。骨髓紅系增生明顯。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)4 二、溶血生理和病理過程二、溶血生理和病理過程 （一）溶血生理（一）溶血生理 衰老衰老RBC RBC 單核巨噬細(xì)胞吞噬單核巨噬細(xì)胞吞噬 釋放出釋放出HbHb 鐵鐵 珠蛋白珠蛋白 原卟啉原卟啉 分解分解 重新利用重新利用 膽綠素膽綠素 形成形成 還原還原 膽紅素膽紅素 肝肝G G醛酸轉(zhuǎn)移酶醛酸轉(zhuǎn)移酶 和和G G

3、醛酸結(jié)合醛酸結(jié)合 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 （水溶性）（水溶性） 經(jīng)膽管排入十二指腸經(jīng)膽管排入十二指腸細(xì)菌還原 細(xì)菌還原 糞膽原糞膽原 大多大多 少數(shù)少數(shù) 隨糞便排出體外隨糞便排出體外 小腸黏膜重吸收入血小腸黏膜重吸收入血 門靜脈入肝門靜脈入肝 膽管膽管膽色素肝膽色素肝 腸循環(huán)腸循環(huán) 腎臟腎臟 尿膽原尿膽原 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)5 （二）溶（二）溶 血血 病病 理理 1 1、溶血原因、溶血原因 （ 1 1）RBCRBC內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、HbHb肽鏈異肽鏈異 常常 （ 2 2）RBCRBC外在原因：血漿中有抗自身外在原因：血漿中有抗自身RBCRBC的抗體、的抗

4、體、 機(jī)械物理因素等。機(jī)械物理因素等。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)6 2 2、溶血場(chǎng)所：、溶血場(chǎng)所： 血管內(nèi)血管內(nèi) 血管外血管外 RBCRBC破壞地點(diǎn)：破壞地點(diǎn)： 血管內(nèi)血管內(nèi) 單核巨單核巨 噬細(xì)胞系統(tǒng)噬細(xì)胞系統(tǒng) 溶血原因：溶血原因： 多為多為RBCRBC外在外在 多為多為RBCRBC內(nèi)內(nèi) 在原因在原因 原因性疾病原因性疾病 性疾病性疾病 癥狀：癥狀： 較重、無(wú)明顯較重、無(wú)明顯 較輕、較輕、 常伴明顯常伴明顯 脾腫大脾腫大 脾腫大脾腫大 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)7 3 3、溶血病理過程、溶血病理過程 血管外溶血血管外溶血 腸粘膜吸收腸粘膜吸收 入血入血 腎臟腎臟 尿膽原尿膽原 血管內(nèi)溶血血管

5、內(nèi)溶血HP-HbHP-Hb 高鐵高鐵HbHb 分解分解 高鐵血紅素高鐵血紅素 高鐵血紅素白蛋白高鐵血紅素白蛋白 腎臟腎臟 HbHb尿尿 含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 氧化氧化 單核單核- -巨噬巨噬S S 膽紅素膽紅素肝臟肝臟腸道腸道糞膽素原糞膽素原 游離游離HbHb RBCRBC 白蛋白白蛋白 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)8 4 4、溶血時(shí)有以下指標(biāo)發(fā)生改變、溶血時(shí)有以下指標(biāo)發(fā)生改變 血管內(nèi)、外溶血共同指征血管內(nèi)、外溶血共同指征：血游離膽紅素血游離膽紅素、 尿膽紅素陰性、尿膽原陽(yáng)性尿膽紅素陰性、尿膽原陽(yáng)性、糞膽原陽(yáng)性、糞膽原陽(yáng)性。 血管內(nèi)溶血特有指征：血管內(nèi)溶血特有指征：血游離血游離HbHb，HP

6、HP或或 陰性，高鐵血紅素白蛋白陰性，高鐵血紅素白蛋白， HbHb尿，尿含鐵血黃尿，尿含鐵血黃 素陽(yáng)性。素陽(yáng)性。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)9 5 5、溶血時(shí)、溶血時(shí)RBCRBC系統(tǒng)（可能）改變系統(tǒng)（可能）改變 RBC RBC形態(tài)改變?cè)谛螒B(tài)改變?cè)?0%10%以上以上 RBC RBC破碎、自凝、被吞噬破碎、自凝、被吞噬 RBC RBC變性珠蛋白小體形成變性珠蛋白小體形成 RBC RBC脆性發(fā)生改變脆性發(fā)生改變 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)10 6 6、溶血時(shí)、溶血時(shí)RBCRBC代償性增生（確定）表現(xiàn)代償性增生（確定）表現(xiàn) RetRet升高達(dá)升高達(dá)5%5%20%20% PBPB出現(xiàn)有核出現(xiàn)有核RBC

7、RBC等。等。 BMBM幼幼R(shí)BCRBC增生。增生。 LDHLDH， RBCRBC肌酸肌酸 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)11 分類分類 疾病疾病 遺傳性遺傳性 遺傳性遺傳性各種各種RBCRBC增多癥。增多癥。 G-6-PDG-6-PD酶、丙酮酸激酶（酶、丙酮酸激酶（PKPK）缺乏癥。）缺乏癥。 地中海貧血、不穩(wěn)定地中海貧血、不穩(wěn)定HbHb病等。病等。 膜缺陷膜缺陷 酶缺陷酶缺陷 HbHb病病 獲得性獲得性 免疫機(jī)制免疫機(jī)制 膜缺陷膜缺陷 理化及感染理化及感染 因素等因素等 自身免疫性貧血；輸血性溶血病等。自身免疫性貧血；輸血性溶血病等。 PNHPNH 行軍性行軍性HbHb尿，機(jī)械性心瓣膜，藥物溶

8、血，瘧尿，機(jī)械性心瓣膜，藥物溶血，瘧 疾，脾亢等。疾，脾亢等。 三、溶血性貧血的分類三、溶血性貧血的分類 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)12 四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1 1、急性溶血：、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、 嘔吐、腰背痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰，嘔吐、腰背痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰， 多為血管內(nèi)溶血多為血管內(nèi)溶血。 2 2、慢性溶血、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大 癥狀。疾病過程中常癥狀。疾病過程中常，多為血管外溶血。多為血管外溶血。并發(fā)膽并發(fā)膽 石癥、溶血危象石癥、溶血危象 溶血性貧

9、血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)13 在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使 溶血加重溶血加重溶血危象溶血危象； 也可出現(xiàn)急性也可出現(xiàn)急性BMBM造血功能衰竭造血功能衰竭，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為RetRet、 全血細(xì)胞全血細(xì)胞、BMBM增生低下增生低下再障危象。再障危象。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)14 五、實(shí)五、實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 診診 斷斷 1 1、肯定溶血的證據(jù)：、肯定溶血的證據(jù)： 血清游離膽紅素血清游離膽紅素、糞及尿膽原、糞及尿膽原、HbHb尿。尿。 PBPB：HbHb、RetRet、出現(xiàn)有核、出現(xiàn)有核RBC RBC ，大，大RBCRBC、 RBCRBC畸形、破碎畸形、破碎

10、。 BMBM：各階段有核：各階段有核RBCRBC。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)15 2 2、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi)、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi) 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血管血管 外溶血外溶血 血膽紅素血膽紅素 N N oror HP HP or or () () N orN or URO URO N N or or 糞膽原糞膽原 N or N or Hb Hb尿尿 + + Rous Rous試驗(yàn)試驗(yàn) + N+ N 血漿游離血漿游離HbHb N N 3 3、尋找溶血的原因：、尋找溶血的原因：做出確定性實(shí)驗(yàn)做出確定性實(shí)驗(yàn) 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)16 定義：定義：是一類由于是一類由于R

11、BCRBC自身異常而致破壞過多，且自身異常而致破壞過多，且 超過了超過了BMBM代償能力，代償能力，而引起的各種而引起的各種HAHA。 分類：分類：包括包括RBCRBC膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈 異常。異常。 特性：特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可 二者同時(shí)存在。二者同時(shí)存在。 RBCRBC本身異常性本身異常性HAHA 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)17 二、二、RBC RBC 膜膜 的的 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 人類人類RBC RBC 膜有膜有50%50%脂質(zhì)，脂質(zhì)，50%50%為蛋白質(zhì)，為蛋白質(zhì)， 其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)

12、，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì) 雙層中或襯于內(nèi)表面。雙層中或襯于內(nèi)表面。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)18 如果如果RBCRBC膜上某種骨架蛋白的膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)量或結(jié)構(gòu)發(fā)發(fā) 生變化，生變化，RBCRBC的形態(tài)和功能就會(huì)出現(xiàn)異常，而發(fā)的形態(tài)和功能就會(huì)出現(xiàn)異常，而發(fā) 生溶血。生溶血。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)19 遺傳性球形遺傳性球形RBCRBC增多癥（增多癥（HSHS） 一、概念：一、概念：HSHS是由于是由于遺傳因素遺傳因素使使RBCRBC膜中某種膜中某種骨架蛋白骨架蛋白 缺陷而引起缺陷而引起RBCRBC由由雙凹盤形變成球形雙凹盤形變成球形致致RBCR

13、BC柔韌性柔韌性 減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶 血性貧血。血性貧血。 特征：特征：PBPB中球形中球形RBCRBC RBCRBC脆性脆性 脾切治療效果好脾切治療效果好 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)20 二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1 1、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn)、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn), ,我我 國(guó)北方地區(qū)多見。國(guó)北方地區(qū)多見。 2 2、貧血、黃疸、肝脾腫大貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。三大癥狀。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)21 三、實(shí)三、實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 1 1、PBPB：球形球形RBCRB

14、C（10%10%以上）、以上）、Ret Ret 、易見嗜多、易見嗜多 色色RBCRBC及有核及有核RBCRBC、MCVMCV、MCHNMCHN、MCHC MCHC 。成熟。成熟 RBCRBC呈呈小小細(xì)胞高色素細(xì)胞高色素改變。改變。 2 2、BMBM：典型增生貧血典型增生貧血BMBM象，紅系增生明顯，象，紅系增生明顯，G/EG/E， 易見染色及結(jié)構(gòu)異常的易見染色及結(jié)構(gòu)異常的RBCRBC。 3 3、特征性實(shí)驗(yàn)：、特征性實(shí)驗(yàn)：RBCRBC脆性脆性。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)22 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)23 血血 象象 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)24 HAHA血象血象 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)

15、25 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)26 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)27 RBC RBC 脆脆 性性 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 1 1、是在體外檢查、是在體外檢查RBCRBC膜對(duì)低滲溶液抵抗力的方法。膜對(duì)低滲溶液抵抗力的方法。 2 2、原理原理：RBCRBC對(duì)低滲溶液抵抗力大小取決于對(duì)低滲溶液抵抗力大小取決于RBCRBC的的S/VS/V 比值。比值大，脆性??；比值小，脆性大。比值。比值大，脆性??；比值小，脆性大。 3 3、方法、方法：略：略 4 4、臨床意義、臨床意義： 脆性脆性：遺傳性球形：遺傳性球形RBCRBC癥，自身免疫性癥，自身免疫性 溶貧。溶貧。 脆性脆性：IDAIDA、地中海貧血。、地中海貧血。 溶

16、血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)28 100%100%溶血溶血 脆性減低脆性減低 脆性正常脆性正常 脆性增加脆性增加 0.32 0.44 0.64 0.9%NaCl 開始溶血開始溶血 RBCRBC脆性示意圖脆性示意圖： 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)29 P N HP N H 一、概念：一、概念：是一種是一種后天獲得性后天獲得性RBCRBC膜缺陷膜缺陷性疾病，性疾病， 這種異常膜缺陷這種異常膜缺陷RBCRBC對(duì)血清中補(bǔ)體溶血敏感性增對(duì)血清中補(bǔ)體溶血敏感性增 高，而引起高，而引起慢慢性血管內(nèi)溶血性血管內(nèi)溶血。我國(guó)北方中青年。我國(guó)北方中青年 男性較多見。男性較多見。 特征：與睡眠有關(guān)的間歇性特征：與睡眠有關(guān)的

17、間歇性HbHb尿。尿。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)30 造血干細(xì)胞的造血干細(xì)胞的PIGAPIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖 磷脂酰肌醇（磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- nositolglycosyl-phosphatidyli- nositol， GPIGPI）錨磷脂合成障礙。錨磷脂合成障礙。 CD59CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復(fù)合阻止膜攻擊復(fù)合 物的組裝，物的組裝， CD55CD55（衰變加速因子）：（衰變加速因子）：抑制補(bǔ)體抑制補(bǔ)體C3C3轉(zhuǎn)化酶的形成轉(zhuǎn)化酶的形成 及其穩(wěn)定性。及其穩(wěn)定性。 二、發(fā)病機(jī)制二

18、、發(fā)病機(jī)制 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)31 部分部分PNHPNH是由于是由于造血干細(xì)胞基因突變?cè)煅杉?xì)胞基因突變產(chǎn)生了膜異產(chǎn)生了膜異 常的干細(xì)胞克隆常的干細(xì)胞克隆再分化成異常的再分化成異常的RBCRBC、WBCWBC、PLT PLT 而表現(xiàn)為而表現(xiàn)為PBPB中三少，這一類中三少，這一類注意與注意與AAAA區(qū)別。區(qū)別。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)32 三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)： 起病慢，起病慢，20204040歲男性多見。歲男性多見。 間歇性間歇性HbHb尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。 血栓形成。血栓形成。 感染，可加重溶血。感染，可加重溶血。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)33 四、實(shí)

19、四、實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 PBPB：HbHb 、 RetRet、RBCRBC呈呈雙形性雙形性改變；部分病例改變；部分病例 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，PLTPLT正?；蛘；?。 BMBM：HbHb尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系 可達(dá)可達(dá)50%50%，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有HbHb尿的尿的 病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)34 特殊檢查：特殊檢查：發(fā)作期發(fā)作期HbHb尿尿陽(yáng)性陽(yáng)性 RousRous試驗(yàn)試驗(yàn)常持續(xù)陽(yáng)性常持續(xù)陽(yáng)性 確定性試驗(yàn)：確定性試驗(yàn)

20、：HamsHams試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)35 RBC RBC 酶酶 缺缺 乏乏 癥癥 正常正常RBCRBC的糖代謝分兩條途徑的糖代謝分兩條途徑 無(wú)氧糖酵解：無(wú)氧糖酵解：為代謝的主要途徑，約占為代謝的主要途徑，約占90%90%， 是是RBCRBC生存的主要生存的主要能量來(lái)源能量來(lái)源。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)36 戊糖旁路：戊糖旁路：給給RBCRBC提供還原能力提供還原能力，約占，約占5%-10%5%-10%。 此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶（NADPHNADPH）和谷胱甘肽）和谷胱甘肽 （GSHGSH），可以防止），可以防止RBCRBC產(chǎn)生的產(chǎn)生的 H H

21、2 2O O2 2等氧化劑對(duì)等氧化劑對(duì) RBCRBC的損壞。的損壞。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)37 G-6-PDG-6-PD酶缺乏癥酶缺乏癥 一、一、概念概念 是由于與是由于與RBCRBC戊糖旁路代謝有關(guān)的戊糖旁路代謝有關(guān)的G-6-G-6- PDPD酶基因遺傳性缺陷酶基因遺傳性缺陷而引起的而引起的HAHA。發(fā)病率有地區(qū)性。發(fā)病率有地區(qū)性 差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)38 特征：特征： 血管外血管外及及血管內(nèi)血管內(nèi)溶血均有溶血均有 慢性血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)可以陽(yáng)性慢性血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)可以陽(yáng)性 高鐵高鐵HbHb還原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性還原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 海恩

22、茨小體（海恩茨小體（HeinzHeinz）陽(yáng)性率）陽(yáng)性率 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)39 二、病機(jī)二、病機(jī) G-6-PG-6-P 6-6-磷酸磷酸G G酸酸 G-6-PDG-6-PD NADPNADP NADPHNADPH GSHGSH GSSGGSSG H H O O H H O O 谷光甘肽谷光甘肽POXPOX酶酶 注：注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的NADPHNADPH和和GSHGSH HH H RBCRBC戊糖旁路能量代謝途徑戊糖旁路能量代謝途徑 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)40 1 1、如果、如果G-6-PDG-6-PD缺乏，則不能將有毒的缺乏，則不能將有毒

23、的H H2 2O O2 2分解成水，分解成水， 致使氧化劑致使氧化劑H H2 2O O2 2聚集于聚集于RBCRBC內(nèi)，使內(nèi)，使HbHb氧化、變性，沉氧化、變性，沉 淀形成淀形成HeinzHeinz小體。小體。 2 2、這類、這類RBCRBC的變形性的變形性，存活期，存活期（至（至15-2015-20天），天）， 易被易被脾臟阻留或誘因存在時(shí)在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生脾臟阻留或誘因存在時(shí)在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生 溶血。溶血。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)41 三、臨三、臨 床床 類類 型型 蠶豆?。盒Q豆?。汉Q豆嘧啶糖苷，有強(qiáng)氧化性。含蠶豆嘧啶糖苷，有強(qiáng)氧化性。 藥物致溶血：藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥

24、、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、VitKVitK、抗瘧疾藥、抗瘧疾藥 感染致溶血：感染致溶血：傷寒、大葉性肺炎、傳單等。傷寒、大葉性肺炎、傳單等。 以上誘因多致血管內(nèi)溶血；平時(shí)是慢性血管外溶血以上誘因多致血管內(nèi)溶血；平時(shí)是慢性血管外溶血。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)42 四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、PBPB和和BMBM同總論同總論 2 2、溶血常規(guī)檢查：、溶血常規(guī)檢查：RousRous、HbHb尿、膽紅素等。尿、膽紅素等。 3 3、特殊檢查特殊檢查：高鐵高鐵HbHb還原實(shí)驗(yàn)、還原實(shí)驗(yàn)、變性珠蛋白小體檢測(cè)。變性珠蛋白小體檢測(cè)。 4 4、確診實(shí)驗(yàn)確診實(shí)驗(yàn)：G-6-PDG-6-PD酶活性定量檢測(cè)。酶

25、活性定量檢測(cè)。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)43 HeinzHeinz小體小體( (變性珠蛋白小體）變性珠蛋白小體） 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)44 高鐵高鐵HbHb還原試驗(yàn)還原試驗(yàn) 6-6-磷酸磷酸G G酸酸 G-6-PDG-6-PD NADPNADP NADPHNADPH 還原型還原型 美蘭美蘭 氧化型氧化型 美蘭美蘭 高鐵高鐵 HbHb 亞鐵亞鐵 HbHb 高鐵高鐵HbHb還原酶還原酶 注：實(shí)驗(yàn)中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵注：實(shí)驗(yàn)中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵HbHb氧化為高鐵氧化為高鐵HbHb 還原 還原 還原 H H H G-6-PG-6-P 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)45 珠蛋白肽鏈異常性溶貧

26、（珠蛋白肽鏈異常性溶貧（HbHb?。┎。?溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)46 HbHb肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常：肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常： 珠蛋白肽鏈量異常珠蛋白肽鏈量異常地中海貧血地中海貧血 珠蛋白肽鏈質(zhì)異常珠蛋白肽鏈質(zhì)異常異常異常HbHb病病 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)47 地中海貧血地中海貧血 一、一、概念：概念：是由于控制是由于控制某個(gè)某個(gè)多肽鏈合成的基因突變多肽鏈合成的基因突變 使珠蛋白肽鏈合成使珠蛋白肽鏈合成減少減少，而致溶貧。，而致溶貧。 發(fā)病情況：發(fā)病情況： 地中海貧血發(fā)病率地中海貧血發(fā)病率0.7%0.7% 地中海貧血發(fā)病率地中海貧血發(fā)病率0.1%0.1% 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA

27、4學(xué)時(shí)48 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1 1、靶形、靶形RBC10%,RBC10%,為為小細(xì)胞均一性貧血小細(xì)胞均一性貧血。 2 2、RBCRBC脆性脆性。 3 3、屬血管外溶血。、屬血管外溶血。 4 4、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)49 二、病機(jī)（以二、病機(jī)（以 - -地中海貧血為例）地中海貧血為例） ： 由于控制由于控制 鏈合成的基因缺陷致鏈合成的基因缺陷致 鏈合成減少。鏈合成減少。 正常情況下正常情況下 與與 鏈合成是同步的即鏈合成是同步的即1 1：1 1關(guān)系。關(guān)系。 此時(shí)此時(shí) ： =2-5=2-5：1 1、即、即 鏈過剩鏈過剩堆集在幼堆集在幼R(shí)

28、BCRBC 和和RBCRBC中形成中形成包涵體包涵體 原位溶血原位溶血 HbHb合成不合成不足 易被脾臟清除易被脾臟清除 貧血、黃疸、貧血、黃疸、 肝脾腫大肝脾腫大 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)50 三、實(shí)驗(yàn)室檢查：三、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1 1、PBPB：RBCRBC呈呈小細(xì)胞低色素改變小細(xì)胞低色素改變，屬小細(xì)胞均一性，屬小細(xì)胞均一性 貧血，貧血， RetRet，靶形，靶形RBC10%RBC10%，WBCWBC及及PLTPLT正常。正常。 2 2、BMBM：增生活躍，紅系增生明顯，粒增生活躍，紅系增生明顯，粒/ /紅紅 3 3、RBCRBC脆性脆性 4 4、HbHb定量分析：定量分析： 地中海貧血地

29、中海貧血HbAHbA、HbFHbF及及HbAHbA 地中海貧血地中海貧血HbAHbA、HbF HbF 、HbAHbA 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)51 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)52 異常異常HbHb病病 1 1、概念：、概念：是由于控制某個(gè)多肽鏈的基因突變，是由于控制某個(gè)多肽鏈的基因突變， 而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常而致而致HAHA性疾病。性疾病。 2 2、發(fā)病情況：、發(fā)病情況：全世界已鑒定出全世界已鑒定出600600多種，多無(wú)表多種，多無(wú)表 現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大 的是的是不穩(wěn)定不穩(wěn)定HbHb病及病及

30、HbSHbS?。ㄧ牋罴?xì)胞綜合征）。?。ㄧ牋罴?xì)胞綜合征）。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)53 RBCRBC自身異常 自身異常 膜異常膜異常 酶異酶異常常 珠珠Pr Pr肽鏈異常 肽鏈異常 先天異常：先天異常：遺傳性球形遺傳性球形RBCRBC癥，血管外溶血，癥，血管外溶血， RBCRBC脆性脆性 后天異常：后天異常：PNHPNH，血管內(nèi)溶血，血管內(nèi)溶血，HamsHams陽(yáng)性陽(yáng)性。 戊糖旁路代謝酶：戊糖旁路代謝酶：G-6-PDG-6-PD酶，血管內(nèi)和血管外溶血酶，血管內(nèi)和血管外溶血 均有，高鐵均有，高鐵HbHb還原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，還原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，HeinzHeinz小體陽(yáng)性。小體陽(yáng)性。 無(wú)氧酵解代謝酶：無(wú)氧酵

31、解代謝酶：PKPK酶，血管外溶血酶，血管外溶血。 量減少：量減少：地中海貧血，血管外溶血。地中海貧血，血管外溶血。 RBCRBC脆性脆性，靶形，靶形RBC10%RBC10%，HbHb電泳異常。電泳異常。 質(zhì)異常：質(zhì)異常：不穩(wěn)定不穩(wěn)定HbHb病，血管外溶血，病，血管外溶血，HeinzHeinz小體小體 陽(yáng)性。陽(yáng)性。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)54 RBCRBC外在原因致溶貧外在原因致溶貧 定義：定義：是一類由是一類由RBCRBC以外原因而致以外原因而致RBCRBC破壞過多，超破壞過多，超 過骨髓的代償能力時(shí)而引起的溶血性貧血。過骨髓的代償能力時(shí)而引起的溶血性貧血。 血漿免疫因素血漿免疫因素（致免

32、疫性（致免疫性HAHA） 分類分類 物理機(jī)械因素、脾亢物理機(jī)械因素、脾亢 化學(xué)因素、感染因素化學(xué)因素、感染因素 特征：特征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。血管外和血管內(nèi)溶血均有。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)55 免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血。這類。這類 免疫反應(yīng)是由于免疫反應(yīng)是由于RBCRBC表面抗原或外來(lái)的與表面抗原或外來(lái)的與RBCRBC結(jié)合結(jié)合 抗原（如藥物）抗原（如藥物）, ,在有或無(wú)補(bǔ)體參與下，與在有或無(wú)補(bǔ)體參與下，與相應(yīng)的相應(yīng)的 抗體發(fā)生免疫反應(yīng)抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致，導(dǎo)致RBCRBC凝集、破壞而發(fā)生凝集、破壞而發(fā)生血血

33、 管內(nèi)溶血管內(nèi)溶血；或在單核；或在單核- -巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞而發(fā)生巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞而發(fā)生血血 管外溶血。管外溶血。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)56 分類：分類： 1 1、自身免疫性、自身免疫性HAHA（AIHAAIHA） 2 2、藥物免疫性、藥物免疫性HAHA 3 3、同種免疫性、同種免疫性HAHA 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)57 一、一、概念概念 由于免疫功能紊亂產(chǎn)生由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅，與紅 細(xì)胞表面抗原結(jié)合，細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞破壞或被單激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞破壞或被單 核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血而致溶血性貧血。 自身

34、免疫性溶血性貧血（自身免疫性溶血性貧血（AIHAAIHA） 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)58 二、特二、特 點(diǎn)點(diǎn) 1 1、血常規(guī)：典型溶血改變。、血常規(guī)：典型溶血改變。 2 2、血細(xì)胞涂片：、血細(xì)胞涂片：球形球形RBCRBC、RBCRBC有自凝、被吞有自凝、被吞 噬現(xiàn)象。噬現(xiàn)象。 3 3、CoombsCoombs試驗(yàn)陽(yáng)性。試驗(yàn)陽(yáng)性。 4 4、血管內(nèi)及血管外溶血均有。血管內(nèi)及血管外溶血均有。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)59 三、病三、病 因因 及及 分分 類類 病因病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因：即自身抗體產(chǎn)生的原因 1 1、原發(fā)：病因不清、原發(fā)：病因不清 2 2、繼發(fā)：、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性

35、疾病等感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。 病毒、細(xì)菌等致病因素作用于病毒、細(xì)菌等致病因素作用于RBCRBC膜，使膜，使RBCRBC 膜的膜的抗原性發(fā)生改變抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身，產(chǎn)生抗自身RBCRBC的抗體或的抗體或 病毒、細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與病毒、細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與RBCRBC抗原之間抗原之間 發(fā)生發(fā)生交叉免疫反應(yīng)交叉免疫反應(yīng)。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)60 腫瘤腫瘤（CLLCLL、淋巴瘤、淋巴瘤、MMMM等）時(shí)，使抗體形成器等）時(shí)，使抗體形成器 官失去了對(duì)自身官失去了對(duì)自身RBCRBC的識(shí)別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)生了的識(shí)別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)生了 抗自身抗自身RBCRBC的抗體。的抗體。

36、 自身免疫疾病自身免疫疾病時(shí)，機(jī)體的時(shí)，機(jī)體的免疫監(jiān)控免疫監(jiān)控功能紊亂，功能紊亂， 產(chǎn)生了抗自身產(chǎn)生了抗自身RBC RBC 的抗體。的抗體。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)61 分類：分類：按以上原因引起機(jī)體產(chǎn)生按以上原因引起機(jī)體產(chǎn)生抗自身抗自身RBCRBC抗體類型及抗體類型及 作用于作用于RBCRBC的最適溫度分類。的最適溫度分類。 1.1.溫抗體型溫抗體型 2.2.冷抗體型冷抗體型 冷凝集素綜合征（冷凝集素綜合征（CASCAS） 陣發(fā)性冷性陣發(fā)性冷性HbHb尿（尿（PCHPCH） 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)62 項(xiàng)項(xiàng) 目目 溫抗體型溫抗體型 冷抗體型冷抗體型 CASCASPCHPCH 發(fā)病率發(fā)

37、病率 6070% 6070% 725% 725% 25% 25% 年齡年齡成年女性成年女性中老年女性中老年女性青少年青少年 抗體作用的最適抗體作用的最適 溫度溫度 37 37C C 2-4 2-4C C 20 20C C 抗體的類型抗體的類型 多為多為 IgGIgG 多為多為 IgMIgMIgGIgG（D-L D-L ） 特征試驗(yàn)特征試驗(yàn)CoombsCoombs冷凝集素試驗(yàn)冷凝集素試驗(yàn)冷熱溶血試驗(yàn)冷熱溶血試驗(yàn) 抗體產(chǎn)生后在抗體產(chǎn)生后在 血血 中的存在形式中的存在形式 多吸附在多吸附在RBCRBC表面表面, , 少量存在血漿中少量存在血漿中 多在血漿中多在血漿中多吸附在多吸附在RBCRBC的表的

38、表 面面 溶血部位溶血部位血管外血管外血管內(nèi)及外血管內(nèi)及外血管內(nèi)血管內(nèi) 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)63 四、溶四、溶 血血 機(jī)機(jī) 制制 1 1、溫抗體型：、溫抗體型： 以上原因產(chǎn)生的抗自身以上原因產(chǎn)生的抗自身RBCRBC的不完全抗體的不完全抗體IgGIgG，大多，大多 吸附在吸附在RBCRBC的表面（的表面（RBCRBC致敏）。致敏）。 單核單核- -巨噬細(xì)胞上有巨噬細(xì)胞上有IgGIgG的的FcFc受體，則在受體，則在IgGIgG的的FcFc段段 介導(dǎo)下，致敏介導(dǎo)下，致敏RBCRBC被單核被單核- -巨噬細(xì)胞吞噬、破壞。巨噬細(xì)胞吞噬、破壞。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)64 也可僅細(xì)胞膜上有也可

39、僅細(xì)胞膜上有IgGIgG的部分細(xì)胞膜被單核的部分細(xì)胞膜被單核- -巨巨 噬細(xì)胞拖住并吞噬掉，從而使噬細(xì)胞拖住并吞噬掉，從而使RBCRBC的的S/VS/V，RBCRBC趨趨 于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生血管外溶血血管外溶血。 上述過程，上述過程，IgGIgG致敏致敏RBCRBC上如有抗補(bǔ)體抗體吸附，上如有抗補(bǔ)體抗體吸附， 可加速上述溶血過程。可加速上述溶血過程。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)65 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)66 2 2、CASCAS溶血過程：溶血過程： 這類病人產(chǎn)生的自身抗體為這類病人產(chǎn)生的自身抗體為冷凝集素冷凝集素IgMIgM完全抗體，完全抗體， 產(chǎn)生后多

40、存在于血漿中。產(chǎn)生后多存在于血漿中。 故當(dāng)故當(dāng)IgMIgM隨血液流過體表溫度較低處（隨血液流過體表溫度較低處（1 15 50 0C C）時(shí)，）時(shí)， 血漿中的血漿中的IgMIgM抗體可牢固結(jié)合在抗體可牢固結(jié)合在RBCRBC上，使上，使RBCRBC致敏。致敏。 當(dāng)溫度回升當(dāng)溫度回升20-2520-250 0C C時(shí)，時(shí)，補(bǔ)體被激活補(bǔ)體被激活。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)67 通過以下兩個(gè)途徑破壞通過以下兩個(gè)途徑破壞RBCRBC： a a、靠經(jīng)典途徑形成、靠經(jīng)典途徑形成C5-9C5-9膜攻擊復(fù)合物膜攻擊復(fù)合物，直接在，直接在 血血 管內(nèi)破壞管內(nèi)破壞RBCRBC。 b b、靠被激活的、靠被激活的補(bǔ)體補(bǔ)

41、體C3C3吸附在吸附在RBCRBC膜上（巨噬細(xì)胞膜上（巨噬細(xì)胞 表面沒有表面沒有IgMIgM的的FcFc受體）受體） ，介導(dǎo)，介導(dǎo)RBCRBC被被巨噬細(xì)巨噬細(xì) 胞吞噬破壞。胞吞噬破壞。 溶血性貧血及檢驗(yàn)HA4學(xué)時(shí)68 3 3、PCHPCH溶血過程：溶血過程： 這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種冷熱雙相冷熱雙相IgGIgG（D-D- L L抗體）抗體）。當(dāng)患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面。當(dāng)患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面CapCap的的RBCRBC 即與即與D-LD-L抗體結(jié)合，使抗體結(jié)合，使RBCRBC致敏。在致敏的致敏。在致敏的RBCRBC膜上，膜上， 抗體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，暴露了與補(bǔ)體結(jié)合的位點(diǎn)，當(dāng)抗體結(jié)構(gòu)發(fā)生