(完整版)圍手術(shù)期護理評估制度

1、圍手術(shù)期護理處置流程1患者病情評估工作應(yīng)由三級及以上護士完成。2普通患者病情綜合評估應(yīng)在24 小時內(nèi)完成，急診患者 1小時內(nèi)完成，重癥病房患者應(yīng)在15 分鐘內(nèi)完成，特殊情況除外。3通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需 求，為制定適宜于患者的護理計劃提供依據(jù)和支持。4病情評估的重點范圍包括：入院評估、手術(shù)前評估、麻醉 評估、危重病人評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評 估等。5各科室根據(jù)具體情況制定3 5 種疾病、項目、操作等評估，包括有詳細(xì)的評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評估時限等。6評估結(jié)果應(yīng)在護理記錄或相應(yīng)的評估單中明確記錄。7各科室制定的護理評估單報護理部審核備案。8護理部定期檢查

2、督導(dǎo)， 并作為對科室的一項重要護理質(zhì)量 評價指標(biāo)。-2 -圍手術(shù)期患者護理常規(guī)圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的 治療基本結(jié)束為止（包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后） ，時間約在術(shù) 前 57天至術(shù)后 712 天。一、手術(shù)前期病人評估及護理1手術(shù)前期病人的評估： （1）一般資料。（ 2）既往史及健康 狀況。（ 3）病人心理狀況進行評估。 （4）詢問親屬對手術(shù)的看法 是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟承受能力。 （ 5）評估病人對手術(shù)的耐 受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器功能。2手術(shù)前期準(zhǔn)備： （1）對病人的病情、診斷、手術(shù)方法、效果以及可能發(fā)生的 并發(fā)癥，向病人及家屬交待清楚，以取得信任和配合。

3、（ 2）術(shù)前訓(xùn)練：床上大小便，咳嗽和咳痰方法。 （ 3）備血和補液：糾正水、 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及貧血；血型鑒定及交叉配合試驗，備好一 定量的全血。 （4）預(yù)防感染：預(yù)防性使用抗菌藥物。 （ 5）胃腸道 準(zhǔn)備： 術(shù)前 12 小時禁食，術(shù)前 4 小時禁水，術(shù)前一夜肥皂水灌 腸。（ 6）補充熱量、蛋白質(zhì)和維生素。3手術(shù)晨護理：測量生命體征并作好記錄，注意有無異常。 檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備，準(zhǔn)確及時給以麻醉前用藥，進手術(shù)室前 排空尿液，必要時留置尿管，取下假牙、發(fā)卡、飾品，將病歷、 X 片，術(shù)中特殊用藥等一并清點，交給手術(shù)室接送人員。二、手術(shù)中期護理1認(rèn)真執(zhí)行三方查對制度，建立靜脈通路。 2手術(shù)體位的

4、要求：保證病人的舒適與安全；充分暴露手術(shù)- 3 -野；保持呼吸和血液循環(huán)通暢；妥善固定，避免血管、神經(jīng)受壓、 肌肉扭傷及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；肢體及關(guān)節(jié)托墊須穩(wěn)妥，不能 懸空。3手術(shù)野皮膚消毒：消毒藥液不可過多；消毒范圍應(yīng)超過手 術(shù)切口所需面積。4手術(shù)過程中的觀察：巡回護士應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，及 時發(fā)現(xiàn)病人的不適，或意外情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生，確保病人 安全。5器械護士負(fù)責(zé)手術(shù)全過程中所需器械物品和敷料的供給， 主動配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，并與巡回護士一起分別在手術(shù)前和 術(shù)中關(guān)腹、關(guān)胸前及體腔關(guān)閉后縫合切口前，共同準(zhǔn)確清點各種 器械、紗布、紗墊和縫針等的數(shù)目，核對后登記，以防遺漏。三、手術(shù)后期病

5、人護理1術(shù)后病人的臥位：麻醉未清醒前取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向 一側(cè)。腰麻病人術(shù)后去枕平臥 6 小時，硬膜外麻醉病人平臥 4 6 小時。2生命體征的觀察：大手術(shù)后一般每 1530min 測量脈搏、 血壓、呼吸一次，至少連續(xù) 4 次，直至生命體征平穩(wěn)；體溫一般 為每 4 小時測量一次。3維持正常的生理功能：保持呼吸道通暢，維持有效循環(huán)血 量和水電平衡，觀察病人排尿及疼痛情況。4引流管的護理：應(yīng)妥善固定，避免過度牽拉、扭曲；保持 通暢；每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。5并發(fā)癥的觀察及護理：（1）呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防措施： 術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備。 術(shù)后協(xié)助病人早期活動，臥床病人做床上移動和翻身。 鼓勵

6、病 人每天做深呼吸、咳嗽及咳痰。 有呼吸道感染的病人術(shù)前積極 控制感染。（2）胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防措施： 胃腸道手術(shù)術(shù)前灌腸，放置胃管。麻醉前給藥。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓 34天。臥床病人取半臥位，坐床上移動 和翻身。 術(shù)后協(xié)助病人早期下床活動。 嚴(yán)密觀察胃腸道功能 恢復(fù)情況。（ 3）泌尿道并發(fā)癥的預(yù)防措施： 術(shù)前訓(xùn)煉床上排便。 積 極解除排尿困難，防止尿潴留誘發(fā)尿路感染。 留置導(dǎo)尿時嚴(yán)格 執(zhí)行無菌操作原則 鼓勵病人多飲水。（4）切口并發(fā)癥的預(yù)防： 嚴(yán)格無菌操作。 增加病人的抵抗力。避免和及時處理術(shù)后腹脹、嘔吐引起腹內(nèi)壓增高。觀察體溫及傷口局部變化。（5）壓瘡的預(yù)防 :

7、 術(shù)后年老體弱、昏迷、長期臥床、身體活動受限的患者，應(yīng)做到勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤更換。保持床單元清潔、干燥、平整、無渣屑，及時更換污濕的床單元。 鼓勵或協(xié)助患者每 1-2 小時翻身一次，翻身時避免拖、推、拉、 拽等動作。保持皮膚清潔，避免局部刺激。6出院指導(dǎo)：出院指導(dǎo)的目的是讓病人及家屬做好出院準(zhǔn)備，保 持醫(yī)療、護理工作的連續(xù)性、完整性。- 5 -曲靖市第一人民醫(yī)院圍手術(shù)期護理評價表日期抽 查 科 室抽 查 病 人 數(shù)術(shù)前護理術(shù)后護理存在冋題改進措施入 院 介 紹4分術(shù) .、八刖 護 理 評 估4分心 理 護 理4分術(shù) 刖 準(zhǔn) 備4 分麻 醉 后 護 理4分各 種 管 道 護 理 到 位4

8、分疼 痛 護 理4分體 位 正 確4分安 全 措 施6分術(shù) 后 評 估 記 錄 準(zhǔn) 確4 分生 命 征 監(jiān) 測4 分健 康 教 育8分各 種 治 療 落 實8分病 情 觀 察4分并 發(fā) 癥20分出 院 指 導(dǎo)4 分溝 通 及 語言_:言交 流4分病人 滿意6分總 分100分-6 -科室:曲靖市第一人民醫(yī)院圍手術(shù)期評估單床號：姓名:性別：年齡:住院號:診斷：手術(shù)方式：生命體征：T:C P :次/分R :次/分BP :mmHg意識狀態(tài)：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷情緒:鎮(zhèn)靜良好易激動焦慮孤獨無助無反應(yīng)疼痛:無切口痛頭痛腹痛腰痛胸痛 四肢痛留置管道：無深靜脈置管 胃管 尿管傷口引流管氣管導(dǎo)管自理能力：自理部

9、分依賴完全依賴營養(yǎng):正常消瘦肥胖術(shù)前準(zhǔn)備：交叉配血無有術(shù)前評估:其它呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備 心理指導(dǎo)有效咳嗽的方法禁食、禁飲的意義備皮的目的介紹同類手術(shù)成功率呼吸功能鍛煉灌腸的目的術(shù)前置管的意義術(shù)后評估：戒煙的目的、意義訓(xùn)練患者床上大小便減輕焦慮感，樹立信心術(shù)前半小時注射用藥無阿托品魯米那山莨菪堿術(shù)前預(yù)防用藥 無 有壓瘡評分： 墜床、跌倒評分： 責(zé)任護士:日期:手術(shù)種類：急診手術(shù) 麻醉方式：全麻 術(shù)中輸血情況：無 生命體征：T: 意識狀態(tài)：清醒 體 情 疼擇期手術(shù)限期手術(shù)椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯局麻有C P :次/分嗜睡 模糊次/ 分 BP :mmHg留置管道： 切口情況： 壓瘡評分：位：主動體位緒：鎮(zhèn)靜痛：無無位置被動體位良好 易激動切口痛 頭痛昏睡被迫體位焦慮腹痛昏迷其他孤獨無助腰痛深靜脈置管 胃管尿管墜床、跌倒評分:患者（家屬）參與：介紹術(shù)后臥位的意義鼓勵患者有效咳嗽、排痰 循序漸進、