特殊檢查、特殊治療同意書_第1頁
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科室：住院號(hào): 患者姓名：性別： 年齡： 科室: 病室： 床號(hào)： 診斷名稱： 擬行檢查： 患者或家屬同志： 您或您的家屬因病情需要做特殊檢查或特殊治療，因此項(xiàng)檢查或治 療可能產(chǎn)生一些不良后果和危險(xiǎn)，在您檢查或治療前，您的主管醫(yī)生會(huì) 向您做詳細(xì)的交待。當(dāng)您充分了解情況后請(qǐng)您在同意書上簽字， 我們的 醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格的按照操作規(guī)程為您診療，謝謝您的合作！ 特殊檢查或治療目的： 可能發(fā)生的不良后果或危險(xiǎn)： 患者意見：簽名： 年 月 日 家屬意見：簽名： 年 月 日: 主管醫(yī)師簽名： 年 月 日 上級(jí)醫(yī)師簽名： 年 月 日 備注：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動(dòng) 1有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 ； 2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重等，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和 危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療； 科室: 住院號(hào): 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

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