項醫(yī)療核心制度

1、陜西省友誼醫(yī)院十九項醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、手術安全核查制度六、危重患者搶救制度七、手術分級管理制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度H一、醫(yī)生交接班制度十二、新技術準入制度十三、病歷書寫與管理制度十四、分級護理制度十五、臨床用血審核制度十六、醫(yī)患溝通制度十七、“危急值”報告登記制度十八、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度十九、醫(yī)囑制度一、首診醫(yī)師負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診 斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助

2、檢查和處理，并認真 記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在 對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè) 疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，確需轉(zhuǎn)院， 首診醫(yī)師在報告科主任及醫(yī)院主管部門并取得患者或其家屬諒解后協(xié)助轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，

3、有組織相關人員會診、決定 患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任） 、主治醫(yī)師和 住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員 參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 1-2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住 院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī) 師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院

4、8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小 時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應在72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作， 如病歷、 X光片、各項有關檢查報告及所需要的 檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要 解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待 診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治 療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況

5、；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、 檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重 點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病 情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、 科主任） 查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、 重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、 護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、

6、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織 疑難病倒討論。二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行 討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi) 容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中，記錄者和主持人要分別 簽字。四、會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可

7、以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應 在 10 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘） 。三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危 重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。 會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以 及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。特 殊病人由主管醫(yī)生隨時提出并請示科主任后組織實施。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間 會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會

8、診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 應邀科室應在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員（或高年資住院醫(yī)師）進行會診。會診時主 管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或 由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬 邀請人員報醫(yī)務科，由醫(yī)務科通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室 主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一、明確 診治意見。主管醫(yī)師認真

9、做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地定期對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總 結分析和討論，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關 科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師 外出會診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分 別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容 進行核查的工作。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各

10、級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持、手術室護士填寫 手術安全核查表。如無麻醉醫(yī)師 參加的手術，則由手術室護士主持并填寫表格。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由手術室護士按手術安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份 （姓名、性別、年齡、病案號） 、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染 性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查 三方共同核查確認。（二）手術開始前：由手術

11、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患 者身份（姓名、性別、年齡） 、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手 術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同 核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢 查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認后分別簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步 操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做

12、好相應記錄，由手術室護士負責核查。八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進 管理工作的主要責任人。九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手 術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、手術安全核查表應歸入病案中保管。 十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行 逐項交接。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并 建立定期培訓考核制度。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責， 非正常上班時間

13、或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責， 重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通， 口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、 準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時 必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時 記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定” ，即定

14、數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術分級管理制度一、根據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法要 求，制訂手術分級管理制度。二、醫(yī)療技術分為三類： 第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能 確保其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生 行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī) 療技術：（ 一 ） 涉及重大倫理問題；（ 二） 高風險；（ 三） 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（ 四）

15、 需要使用稀缺資源；（ 五） 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。 衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術的臨床應用管理工作。 第三類醫(yī)療技術目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應用實際情況，予以調(diào)整。 省級衛(wèi)生行政部門負責第二類醫(yī)療技術臨床應用管理工作。第二類醫(yī)療技術目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備 案。三、根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級： 一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。四、各科室要

16、認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術狀況，報醫(yī)務科 批準后確定各級人員手術級別，并授予相應的手術權限。五、科室應嚴格落實各級醫(yī)師手術權限要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相 應范圍的手術治療活動。六、若遇特殊情況 （ 例如:急診、病情不允許等 ） ，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相 稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。八、術前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展的及擇期中等以上手術均應進行 有手術者參加的術前討論。二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士 必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要

17、點及注意事項；手 術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需 本院主管醫(yī)師負責談話簽字） ；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患 者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷，記錄者 和主持人要分別簽字。四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前 2-3 天邀請 麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例） 應在 24 小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1 周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科

18、主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務 科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死 亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加 人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中， 記錄者和主持人要分別簽字。十、查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的 保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍 處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。（三）要求1、醫(yī)囑查對制度（1）處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無

19、誤后方可執(zhí)行。（2）醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對 醫(yī)囑一次，并有記錄 （ 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次 ） 。（3）對有疑問的醫(yī)囑應查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對制度（1）服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中 查、備藥后查 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或 標簽不清者，不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應

20、由執(zhí)行者和 復查者雙簽名。陰性者方可使用。(5) 發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。3 、輸血查對制度(1) 查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2) 查對供血者與受血者的交叉配血結果。(3) 查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破 損。(4) 查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6) 輸血時與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。4 、飲食查對(1) 床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(2) 病人就餐時，查對

21、床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種 類是否相符。(3) 對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度(1) 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前 用藥、( 藥物試驗結果 )。(2) 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3) 使用無菌物品前要嚴格查對滅菌效果以及有效期，達到標準后方可使用。(4) 術中病理標本需巡回護士和洗手護士認真交接核對，妥善保管，及時登記，認 真送檢，防止遺失。(5) 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記 錄、簽名。三、藥房查對制度(1) 配方時，查

22、對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋) 與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代 用法及注意事項。四、血庫查對制度(1) 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽” ，一人工作時要重查核對 一次。(2) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結 果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科查對制度(1) 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2) 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3) 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與

23、標本是否相符。(4) 檢驗后，查對目的、結果。(5) 發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度(1) 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2) 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3) 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4) 發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1) 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2) 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3) 報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1) 治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2) 高頻治療時，應查對極性、

24、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室查對制度(1) 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3) 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室 ( 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 ) 查對制度(1) 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2) 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3) 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的 查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線

25、和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院 醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī) 師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行 4 小時值班制。 值班醫(yī)師應按時接班， 聽取交班醫(yī)師關于值班情況 的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者 的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日 期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、 重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診

26、療活動中遇到困難或疑問時應及 時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難， 應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積 極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)務科或醫(yī)院總值班。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要 處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護 士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持信息通暢，接到請求電話時 應立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責” ，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，遇 病區(qū)有急診處理事項時，應由

27、備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告 知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表 ，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展 實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織 會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大

28、的技術問題。日常管理工作由相應控 制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定數(shù)量例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總 結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展 的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做 好記錄。十三、病歷書寫與管理制度一、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）及山東省病歷書寫基本規(guī)范 （2010版）的各項要求， 注重對新分配、 新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及 技能培訓。二、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織

29、，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開 展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護士長組成。 負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、 技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特 別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、科室質(zhì)控小組加強對運行病歷和出科病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。四、出院病歷一般應在 3

30、天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時 間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。十四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并 實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級 護理確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況 變化進行動態(tài)調(diào)整。一、特級護理【分級標準】（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）有生命危險 ,

31、 需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；【護理標準】（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理： 每天整理床單位；對非禁食患 者協(xié)助進食 / 水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理、床上使用便器、更衣、 洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。（五）保持患者的舒適和功能體位： 協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好壓瘡 預防及護理。（六）實施床旁交接班。二、一級護理【分級標準】（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且

32、病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?！咀o理標準】（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理：每天整理床單位；對非禁食患 者協(xié)助進食 / 水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理；協(xié)助床上使用便器、更 衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。（五）提供護理相關的健康指導。三、二級護理【分級標準】（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者?！咀o理標準】（一）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生

33、命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié) 助面部清潔和梳頭、會陰護理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預防及護理等。（五）提供護理相關的健康指導。四、三級護理【分級標準】（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。【護理標準】（一）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。十五、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)

34、行臨床用血 審核制度確保患者安全規(guī)范用血。二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站（ 庫 ） 名稱和許可證標記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護 士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、 住院號、于輸血前一天送血庫 （急癥例外 ）。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液， 保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的

35、標志，分格保存在 4 攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時 觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血 型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉 結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液 拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原 因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非 經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。十六、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)務人員態(tài)度和藹、舉止文明，充分

36、關心、愛護和體貼患者，注意保護患者隱 私；向患者解說病情耐心、細心，并使用通俗易懂的語言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn)象。二、堅持以患者為中心的指導思想， 主動加強與患者的溝通交流， 客觀了解患者對 自身疾病的看法，對治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負擔和恐懼。每 位患者至少有一次具有實質(zhì)性的溝通記錄。三、認真貫徹落實臨床先知情后同意精神，提供兩種以上（包括替代治療方案）的 檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合理的 方案，切實增進患者的信任和配合。四、自覺維護患者的權利，充分尊重患者的知情權，擬行特殊檢查、手術、麻醉以 及特殊治療前，應將潛在的醫(yī)療風險告

37、知患者，取得患者本人或家屬的理解并征得書面 同意。五、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中如發(fā)生醫(yī)療過失或醫(yī)療事故，應立即上報科室負責人， 負責人給與認真細致解說，盡可能將糾紛消除在萌芽狀態(tài)；重大醫(yī)療事故醫(yī)務科進行認 真調(diào)查，及時將調(diào)查結論如實向患者通報解說。六、建立完善患者投訴處理機制，公布投訴電話，及時受理和處理患者的投訴，構 建和諧的醫(yī)患關系。十七、“危急值”報告登記制度一、“危急值”的定義：指當出現(xiàn)這種實驗和檢查結果時，患者可能處于生命危急 的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。二、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設 備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，

38、檢驗項目質(zhì)控、定標、 試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需 立即電話通知臨床科室人員 “危急值”結果， 并在危急值報告登記本上逐項做好“危 急值”報告登記。三、病區(qū)必須建立危急值報告記錄登記本 ，臨床科室人員在接到 “危急值”報告電話后，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗、檢查結果和報告者的姓名 與電話，進行確認并在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管 醫(yī)生或值班醫(yī)生并記錄通知時間與醫(yī)師姓名。四、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病 人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送 檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在 30 分鐘內(nèi)結合臨床情況采取相應處理措施，同 時及時報告