特種設備檢驗員培訓課件-TSG_Z0006-2009特種設備事故調查處理導則

1、TSG Z0006-2009 特種設備事故調查處理導則TSG特種設備安全技術規(guī)范 趙 昕u第一條 為了規(guī)范特種設備事故調查處理程序和方法，提高事故調查處理的科學性和準確性，根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例、特種設備事故報告和調查處理規(guī)定，制定本導則。u第二條 本導則適用于特種設備安全監(jiān)察條例（以下簡稱條例）和特種設備事故報告和調查處理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定）范圍內特種設備事故的調查處理工作。u第三條 國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局（以下簡稱國家質監(jiān)總局）和地方質量技術監(jiān)督部門（以下統(tǒng)稱負責組織事故調查的質檢部門），依據(jù)本導則開展特種設備事故調查處理工作，其委托的特種設備事故調查處理機構，可以承擔事故調查處理的具

2、體工作。第四條 特種設備事故定義、分級（等級）、按照條例和規(guī)定確定。特種設備相關術語見附件A。第五條 特種設備的不安全狀態(tài)造成的特種設備事故，是指因特種設備本體或者安全保護裝置失效和損壞，發(fā)生爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控，或者長時間中斷運行等故障為主要特征所造成的事故。特種設備相關人員的不安全行為造成的特種設備事故，是指因行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤等造成的事故。復習資料：復習資料：1.2.12 1.2.12 根據(jù)特種設備事故調查處理導則（根據(jù)特種設備事故調查處理導則（TSG TSG Z0006 2009Z0006 2009）的規(guī)定，說明）的規(guī)

3、定，說明特種設備的不安全狀態(tài)特種設備的不安全狀態(tài)和和相關人員的相關人員的不安全行為不安全行為造成的特種設備事故是指以哪些情形為主要特征的事故？造成的特種設備事故是指以哪些情形為主要特征的事故？第六條 特種設備事故造成的死亡、重傷、輕傷分類按照GB644186企業(yè)職工傷亡事故分類標準界定；經濟損失按照本規(guī)則附件A的有關定義，具體計算方法參照GB6721-86企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準。自事故發(fā)生之日起30日內，事故造成的傷亡人數(shù)或者直接經濟損失發(fā)生變化的，應當按照變化后的傷亡人數(shù)或者直接經濟損失重新確定事故等級。其中，事故中的死亡人員依據(jù)公安機關或者具有資質的醫(yī)療機構出具的證明材料進行確定

4、；重傷人員依據(jù)具有資質的醫(yī)療機構出具的證明材料進行確定。第七條 按照規(guī)定第八條的原則，所稱下列事故不屬于特種設備事故：(一)自然災害、不可抗力（包括洪澇、臺風、風暴潮、雹災、海嘯、地震、火山、滑坡、泥石流等）等引發(fā)的事故；(二)人為破壞或者利用特種設備實施違法犯罪、恐怖活動或者自殺的事故；(三)特種設備作業(yè)人員、檢驗檢測人員因勞動保護措施缺失或者不當引發(fā)墜落、中毒、窒息等情形引發(fā)的事故。第八條 下列事故列入特種設備相關事故：(一)移動式壓力容器、氣瓶因非本體原因導致的撞擊、傾覆及其引發(fā)爆炸、泄漏等特征的事故；(二)火災引發(fā)特種設備爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落等的事故；(三)起

5、重機械、場（廠）內專用機動車輛非作業(yè)轉移過程中發(fā)生的交通事故；(四)非承壓鍋爐、非壓力容器等因其使用參數(shù)達到條例規(guī)定范圍而引發(fā)的事故；(五)因市政、建筑等土建施工或者交通運輸導致壓力管道破損而發(fā)生的事故；(六)因起重機械索具原因而引發(fā)被起吊物品墜落的事故。復習資料：復習資料：1.2.3 1.2.3 因火災引發(fā)的特種設備爆炸、爆燃、泄漏、傾因火災引發(fā)的特種設備爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落等特征的事故，是否列入特種設備相覆、變形、斷裂、損傷、墜落等特征的事故，是否列入特種設備相關事故關事故 。 第三章 事故調查與組織第九條 按照條例和規(guī)定要求，由國家質檢總局負責組織事故調查的，應

6、當報告國務院，并商有關部門組成調查組；由地方質量技術監(jiān)督部門負責組織事故調查處理的，應當報本級人民政府，并商有關部門組成調查組。調查組成立后，負責事故調查處理的國家質檢總局應當向國務院匯報調查組成立情況；負責事故調查處理的地方質量技術監(jiān)督部門應當向本級人民政府匯報調查組成立情況。 組成調查組的有關部門一般包括安全生產監(jiān)督管理、監(jiān)察、公安、工會等，并且應當邀請人民檢察院派人參加。調查組組長由負責組織事故調查處理的質檢部門的負責人擔任。第十條 調查組職責如下：(一)查清事故發(fā)生前的特種設備狀況；(二)查明事故經過，人員傷亡、設備損壞、經濟損失情況以及其他后果；(三)分析事故原因；(四)認定事故性質

7、和事故責任；(五)提出對事故責任單位和責任人員（以下統(tǒng)稱責任者）的處理建議；(六)提出事故預防措施和整改建議；(七)提交事故調查報告。調查組在提交事故調查報告后，應當及時整理有關事故調查的資料，并且向事故調查組織部門移交。第十一條 調查組根據(jù)需要，一般可設管理組、技術組、綜合組等工作小組。各工作小組組長由事故調查組組長指定。各工作小組在工作中應當服從事故調查組組長的指揮協(xié)調，相互支持配合，及時完成調查工作。各工作小組職責如下：(一)管理組，主要負責管理方面的原因調查、取證，查明導致事故發(fā)生的管理方面的原因、應急處置情況、事故造成的人員傷亡情況和經濟損失，認定事故管理原因和相關責任，提出管理方面

8、的事故預防措施和整改建議，提出管理方面的事故分析意見或者報告，匯總整理事故調查工作資料，完成事故調查報告初稿，整理移交事故調查處理資料；(二)技術組，主要負責技術方面的原因的調查、取證，提出必要的鑒定需求，在技術分析的基礎上查明事故發(fā)生過程，認定事故技術原因和相關責任，提出技術方面的事故預防措施和整改建議，提出技術方面的事故分析意見或者報告；(三)綜合組，主要負責事故調查的協(xié)調工作，按照規(guī)定發(fā)布事故信息，配合技術組、管理組開展事故調查，安排事故調查的保障工作，組織協(xié)調有關善后處理工作。第十二條 調查組成員應當符合規(guī)定的條件要求。調查組成員在事故調查過程中，應當恪盡職守、客觀公正、實事求是，遵守

9、事故調查組的紀律，保守事故調查的秘密，不得擅自對外發(fā)表意見。事故調查過程中，發(fā)現(xiàn)調查組成員與所調查的事故有直接利害關系的，調查組應當予以調整。第十三條 調查組組長職責以及調查組各工作小組組長條件和職責如下：(一)調查組組長，負責組織事故調查處理工作，確定調查組成員分工，組織召開事故調查組工作會議，督促、協(xié)調各調查小組的工作，對出現(xiàn)意見分歧時做出判定，協(xié)調解決重大問題，確定事故信息發(fā)布的內容，審核涉嫌觸犯刑律的證據(jù)資料，負責落實技術鑒定和損失評估，向負責組織事故調查的質檢部門匯報，按照規(guī)定期限組織完成事故調查工作；(二)管理組組長，由具有特種設備安全管理工作經驗的行政人員擔任，負責管理組的工作，

10、組織提出管理方面的事故分析意見或者報告，結合技術組等方面的調查意見，組織起草事故調查報告；(三)技術組組長，由具有特種設備專業(yè)技術工作經驗的技術人員擔任，負責技術組的工作，組織提出技術方面的事故分析意見或者報告；(四)綜合組組長，由事故發(fā)生地人民政府委派的人員擔任，負責綜合組的工作，組織安排和協(xié)調后勤保障、善后處理等工作。第十四條 非承壓鍋爐、非壓力容器等，因其使用參數(shù)達到條例規(guī)定范圍而發(fā)生事故，按照國務院或者地方人民政府的指定開展事故調查處理工作。 發(fā)生鍋爐、壓力容器、壓力管道爆炸、起重機械整體傾覆等較大事故，引起死亡3人以下或者重傷10人以下的，負責組織調查的省級質量技術監(jiān)督部門商同級安全

11、生產監(jiān)管、監(jiān)察、公安、工會等部門和單位，并且報省級人民政府批準后，可以委托市級質檢部門會同同級有關部門和單位組成事故調查組進行調查，事故調查報告報市級人民政府批復。第十五條 對無重大社會影響、無人員傷亡、事故原因明晰的特種設備事故，地方質量技術監(jiān)督部門可以商有關部門，并報同級政府批準后，在保證調查質量前提下，可以采用簡易程序，單獨組織事故調查處理。調查組可不單設管理組、技術組和綜合組。第十六條 對于有重大社會影響、調查處理情形復雜、跨區(qū)域發(fā)生或者需要國家質檢總局、省級質量技術監(jiān)督部門協(xié)調指導的事故，國家質檢總局或者省級質量技術監(jiān)督部門應當派員指導下一級質量技術監(jiān)督部門開展事故調查處理工作。第十

12、七條 重大社會影響的特種設備事故主要是指以下幾種情形：(一)造成重大人員傷亡、重大經濟損失，輿論反映強烈的；(二)造成環(huán)境破壞、嚴重影響群眾正常生活，群眾反響十分強烈的；(三)同一地區(qū)頻繁發(fā)生同類事故的。第十八條 特種設備事故調查處理機構根據(jù)委托的范圍，可以開展以下具體工作：(一)建立特種設備事故接報制度，接到事故報告后，記錄并且按照規(guī)定上報、續(xù)報事故情況；(二)與開展事故調查的有關部門溝通協(xié)調，開展事故調查前的準備、事故調查中的協(xié)調，指導或者參與事故調查處理；(三)組織事故調查人員、專家的教育和培訓，開展事故專題調查研究；(四)負責事故檔案的管理，建立事故調查數(shù)據(jù)庫，定期對事故發(fā)生情況進行統(tǒng)

13、計分析，研究提出特種設備事故預防措施，并向委托部門上報。 第十九條 事故調查工作的程序如下：(一)成立事故調查組；(二)明確各工作小組及其分工，制訂調查工作計劃；(三)封存與事故相關的設備、場地、財務等相關資料，提出控制事故責任人員、保護重要證人的建議；(四)開展事故現(xiàn)場調查工作；(五)查閱特種設備生產、使用、充裝、檢驗檢測、采購、租賃等有關檔案資料；(六)開展現(xiàn)場痕跡和物品的檢驗分析鑒定工作；(七)根據(jù)事故調查的需要，作出委托鑒定、評估項目的決定；(八)分析事故發(fā)生的原因；(九)認定事故責任，提出處理建議；(十)提出事故預防措施和整改建議；(十一)匯總調查資料，形成事故調查報告；(十二)整理

14、移交事故調查資料。第二十條 現(xiàn)場調查工作，包括現(xiàn)場情況了解、現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘察、查閱資料和現(xiàn)場檢驗與鑒定等，并做好記錄。第二十一條 進行現(xiàn)場調查工作時，調查組可以要求事故發(fā)生及其相關單位提供以下相關資料： (一)營業(yè)執(zhí)照或者相關的法定資格文件；(二)特種設備生產（設計、制造、安裝、改造、維修、充裝）等許可證、使用登記證和相關資格證書；(三)特種設備安全管理制度和操作規(guī)程；(四)負責人和特種設備管理人員的教育培訓及其資格的有關證書；(五)特種設備安全檢測檢驗報告；(六)特種設備安全管理人員和操作人員的資格證件；(七)工程、經營項目承發(fā)包合同以及安全生產管理協(xié)議書；(八)廠房、場所、設備租賃合同以

15、及安全生產管理協(xié)議書；(九)施工組織設計或者方案；(十)傷亡者身份證明材料（含身份證）；(十一)傷亡者醫(yī)院診斷或死亡證明書；(十二)傷亡者勞動合同或者單位用工證明；(十三)傷亡者和相關人員安全培訓教育材料；(十四)其他相關資料。第二十二條 現(xiàn)場情況了解的主要內容如下：(一)了解現(xiàn)場基本情況，包括發(fā)生事故的單位、時間、地點，事故發(fā)生的經過情況，事故的應急處置情況，事故傷亡人員及相關人員情況； (二)在有關部門配合下，巡視現(xiàn)場，密切注意事故現(xiàn)場的情況，與有關方面進行溝通和協(xié)調，做好調查人員安全防護；(三)直接詢問當事人和報案人，掌握重要現(xiàn)場知情人員，并且做好登記；(四)聽取有關人員的介紹，檢查現(xiàn)場

16、保護情況，做出標識，繪制現(xiàn)場簡圖，記錄現(xiàn)場了解的有關情況與現(xiàn)場影音資料。第二十三條 事故現(xiàn)場經過應急處置后，調查組開展現(xiàn)場詢問工作。各工作小組應當做好現(xiàn)場詢問工作計劃與內容的銜接與配合，并且做好詢問筆錄?，F(xiàn)場詢問工作主要步驟如下：(一)根據(jù)事故的初步狀況，迅速確定和落實調查的區(qū)域、對象、問題和詢問順序；(二)了解被調查對象的基本情況，研究確定詢問的方式方法；(三)根據(jù)調查的目的和對象，擬定調查提綱，指定現(xiàn)場詢問人員；(四)按照提綱詢問有關當事人，包括事故發(fā)生順序、現(xiàn)場目擊狀況等情況、現(xiàn)場人員情況、設備運行參數(shù)情況、異常變化情況以及與事故有關聯(lián)的其他情況。現(xiàn)場詢問時，必須由2名（或者以上）調查人

17、員進行。詢問過程中，做好相應筆錄，詢問結束，其筆錄應當經被詢問人逐頁核對，并且簽字確認。第二十四條 現(xiàn)場勘察工作的主要內容如下：(一)事故現(xiàn)場破壞情況的調查，調查、測量并且記錄設備及系統(tǒng)的總體損壞情況、周圍建筑物及其他破壞情況與范圍等相關情況，以及可能被清除或者損壞的痕跡，繪制事故現(xiàn)場示意圖、傷亡者位置圖，必要時還應當繪制模擬工藝流程圖等；(二)設備本體損壞或者失效情況（包括設備整體、失效部位、殘骸）的檢查，檢查爆炸、爆燃、碰撞、剪切、擠壓、故障等部位形狀、尺寸、內外表面情況，測量并且記錄其位置、方向等數(shù)據(jù)，同時做好關鍵部位的保護；(三)安全附件、安全保護裝置、附屬設備和部件失效或者損壞情況的

18、調查，測量并且記錄其位置、方向等數(shù)據(jù)，失效或者損壞情況，同時做好關鍵部位的保護；(四)現(xiàn)場傷亡人員以及受傷住院治療人員病情變化情況的調查，調查死亡、重傷、輕傷人數(shù)，死傷狀況，傷亡人員基本情況，個人防護措施狀況，事故發(fā)生前受害人、肇事者的身體狀況等； (五)搜集事故應急救援現(xiàn)場相關部門對事故現(xiàn)場的檢測或者測定資料。必要時，對當事人或者見證人員提供的情況進行現(xiàn)場比對核實。第二十五條 查閱并且了解事故相關特種設備生產、使用、充裝、檢驗檢測、采購、租賃、管理等檔案資料情況。其主要內容如下：(一)生產方面，設計文件、制造出廠資料和安裝、改造、維修資料；(二)使用和充裝方面，生產操作工藝文件資料、運行記錄

19、、自檢記錄（報告）、充裝資料、維護保養(yǎng)記錄、安全附件檢定記錄、注冊登記資料等；(三)檢驗檢測方面，監(jiān)督檢驗和定期檢驗、檢測報告與記錄；(四)采購、租賃方面，設備及其相關主要零部件訂購或租賃合同、驗收記錄；(五)管理方面，崗位職責、操作規(guī)程、應急預案等制度方面的資料及其執(zhí)行情況，作業(yè)人員的培訓、教育、持證上崗以及現(xiàn)場安全防護等情況。第二十六條 調查過程中的記錄，包括事故調查的會議記錄、現(xiàn)場情況了解記錄、現(xiàn)場詢問記錄、現(xiàn)場勘察記錄、檔案資料審查記錄等。記錄應當及時、規(guī)范、全面、客觀、準確，記錄應當由調查人員、記錄人員及相關人員簽字確認。第二十七條 通過現(xiàn)場調查還不能確定事故性質，需要進一步進行技術

20、分析來判定事故發(fā)生條件及原因的，可以進行技術鑒定。技術鑒定的現(xiàn)場取樣，應當在專業(yè)人員的指導下標出其部位，并且對這些部位進行保護處理。取樣時必須有調查組的人員在現(xiàn)場進行監(jiān)督并且作出標志，進行包裝、封存。 調查組應當提出鑒定項目、技術要求和被委托的單位，由負責組織事故調查的質檢部門進行書面委托。第二十八條技術檢驗、試驗和鑒定應當圍繞事故現(xiàn)場破壞主要形式和關鍵項目，按照委托的要求進行。必要時可進行比對或者模擬試驗，但是不得任意擴大范圍和項目。技術檢驗、試驗和鑒定的重點如下：(一)承壓類特種設備，主要對被損壞以及對事故發(fā)生產生直接影響的承壓部件、連接部件、安全附件、安全保護裝置等單項或者部分項目進行技

21、術檢驗、試驗和鑒定，重點確定材料性能、結構強度、失效模式，核查安全系數(shù)、附件功效以及事故時的運行工藝狀況等內容，涉及倒塌或者失穩(wěn)的事故還應當對承重支撐結構進行必要的檢驗或者鑒定；復習資料：復習資料：1.2.23 1.2.23 特種設備事故調查時，對特種設備事故調查時，對承壓類特種設備，技術檢驗、試驗和鑒定的重點是什么 。 (二)機電類特種設備，主要對被損壞以及對事故發(fā)生產生直接影響的承載結構、傳動機構、制動裝置、電氣控制、柔索系統(tǒng)、主要連接零件、安全保護裝置等進行單項或者部分技術檢驗、試驗和鑒定，重點是確定材料性能、結構強度、失效模式，核查安全系數(shù)、附件功效以及事故時的運行狀況等內容。復習資料

22、：復習資料：1.2.23 1.2.23 特種設備事故調查時，對特種設備事故調查時，對機電類特種設備，技術檢驗、試驗和鑒定的重點是什么 。 第二十九條 調查組認為需要對事故造成的直接經濟損失進行評估的，應當提出委托的項目、要求和資產評估單位，由負責組織事故調查的質檢部門進行書面委托。對有人員傷亡的，參照GB6721估算，并且應當同時評估事故應急救援費用等。第三十條 承擔技術檢驗、試驗和鑒定的單位以及經濟損失評估的單位應當具有國家規(guī)定的相關專業(yè)資格，并且與事故各方無利害關系。第三十一條 根據(jù)設備的不安全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境、管理缺陷等因素對事故發(fā)生的影響程度，事故原因劃分為直接原因和間接原

23、因；根據(jù)引發(fā)事故發(fā)生的因素或者事件對事故后果的作用程度，事故原因劃分為主要原因和次要原因。復習資料：復習資料：1.2.1 1.2.1 特種設備事故調查處理導則特種設備事故調查處理導則（TSGZ0006 2009TSGZ0006 2009）規(guī)定，規(guī)定，事故的原因怎樣劃分？事故的原因怎樣劃分？第三十二條 分析事故時，應當采用技術鑒定、論證等手段，通過對事故發(fā)生的征兆、時刻、位置、狀態(tài)、痕跡、音像等事實證據(jù)資料進行分析和確認，找出與事故有關的各種因素之間的因果關系和邏輯關系。通常應當從直接原因入手，逐步深入到間接原因，經過對事故后果有影響的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次

24、要原因，并且明確構成事故直接原因或者主要原因的各種因素。第三十三條 在責任事故中，根據(jù)責任者的行為與事故發(fā)生原因的聯(lián)系，分為直接責任和間接責任。根據(jù)責任者的行為對事故后果所起作用的程度，事故責任分為全部責任、主要責任和次要責任。復習資料：復習資料：1.2.2 1.2.2 在責任事故中，根據(jù)責任者的行為在責任事故中，根據(jù)責任者的行為 與與 什么的聯(lián)系什么的聯(lián)系，分為直，分為直接責任和間接責任。接責任和間接責任。 根據(jù)責任者的行為根據(jù)責任者的行為對什么所起作用的程度對什么所起作用的程度，事故責任分，事故責任分為全部責任、主要責任和次要責任。為全部責任、主要責任和次要責任。 第三十四條 根據(jù)條例和規(guī)

25、定，認定事故性質、劃分責任者的責任的原則如下：(一)根據(jù)事故調查的情況，認定事故的等級和性質；(二)根據(jù)事故的直接原因和間接原因，確定事故中的直接責任者和間接責任者；(三)根據(jù)事故的主要原因和次要原因，認定事故的主要責任者和次要責任者；(四)故意破壞、偽造事故現(xiàn)場、毀滅證據(jù)資料，或者未及時報告事故等導致事故原因不清、責任無法認定的，責任者應當承擔全部責任。認定事故性質、劃分責任者責任的原則是什么？認定事故性質、劃分責任者責任的原則是什么？第三十五條 根據(jù)事故發(fā)生原因和后果，以及者應當承擔的主要責任、次要責任，調查組按照條例和規(guī)定等要求，提出以下事故責任追究建議：(一)行政處分，責任者被認定違反

26、法律規(guī)范應當承擔法律后果，應當給予行政處分的； (二)行政處罰，責任者被認定違反法律規(guī)范應當承擔法律后果，應當給予行政處罰的；(三)刑事責任，責任者被認定為涉嫌犯罪，應當移交司法部門依法追究刑事責任的；(四)其他應當給予的處理。第三十六條 調查組應當在技術組完成事故技術分析報告、管理組完成事故管理調查報告后，召開各小組組長會議，進行事故的原因分析和責任者或者行為人的責任劃分，然后召開調查組全體成員會，確定事故的原因和責任劃分。各小組組長會議和全體成員會議會由調查組組長主持，必要時邀請有關專家參加。調查組成員對事故原因有不同意見，調查組應當予以認真研究，必要時可以委托有關技術組織、技術機構或者專

27、家進一步分析、論證；不同意見仍然需要保留時，在事故調查報告中應當如實陳述。第三十七條 調查組應當在認定事故性質和事故責任的基礎上，從技術、教育、管理等方面，針對事故責任單位和人員、監(jiān)督管理機構和人員、社會公眾以及法規(guī)制定等提出有效的事故預防措施和整改建議，具體包括以下內容：(一)技術方面，針對設備的不安全因素，改善生產工藝、技術措施和生產條件； (二)教育方面，針對人的不安全行為，進行宣傳教育、培訓演練，采取必要的方法和措施，提高知識和技能；(三)管理方面，針對企業(yè)特點，建立特種設備安全管理制度，明確崗位責任，安全管理機構和人員的配置，保證安全生產投入，完善安全檢查機制等措施。第三十八條事故調

28、查中發(fā)現(xiàn)事故責任人員涉嫌犯罪的，負責組織事故調查的質檢部門應當核實涉嫌犯罪的證據(jù)資料，商有關部門和事故發(fā)生地人民政府后，形成書面報告，按照行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定（國務院令第310號），移送司法機關處理。第三十九條 特種設備事故調查報告應當包括以下內容： (一)事故發(fā)生單位概況； (二)事故發(fā)生經過和應急救援情況； (三)事故造成的人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況； (四)事故發(fā)生的原因和事故性質； (五)事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議； (六)事故預防措施和整改建議；(七)事故調查組人員名單；(八)有關證據(jù)資料。報告的具體格式見附件B。第四十條 在原因分清、責任認定的

29、基礎上，由管理組匯總整理事故調查資料，形成事故調查報告初稿后，召開調查組全體會議，對事故調查報告初稿進行討論、修改，形成事故調查報告。 實施簡易程序時，調查組也應當在原因分清、責任認定的基礎上，召開全體會議，對事故調查報告初稿進行討論，形成事故調查報告。第四十一條 事故調查報告應當滿足如下要求：(一)事故調查報告由調查組全體成員簽字，調查組成員的不同意見可寫成專頁，簽名后作為附件附在事故調查報告后；(二)事故調查報告正本制作數(shù)量應當滿足報批、報送和存檔要求，副本或者復制件數(shù)量應當滿足送達事故發(fā)生地人民政府、發(fā)生單位（或者個人）和責任者、參加事故調查的有關單位的需要；(三)事故調查報告編寫客觀、

30、規(guī)范、準確。事故調查報告中所附的有關證據(jù)資料中涉及證人材料等需要向事故責任者保密的，可以不隨事故調查報告送達事故責任者。第四十二條 按照規(guī)定要求，特種設備事故調查期限為60日。特殊情況下，經負責組織事故調查的質檢部門批準，延長的期限最長不超過60日。計算調查期限時應當考慮以下幾種情形：(一)因事故搶險救災無法進行事故現(xiàn)場勘察的，事故調查期限從具備現(xiàn)場勘察條件之日起計算；(二)瞞報事故自查實之日起計算；(三)技術鑒定、損失評估時間不計入調查期限。第四十三條 事故調查處理工作結束后，調查組應當及時提出事故調查報告，報送負責組織事故調查的質檢部門。負責組織事故調查的質檢部門在接到事故調查報告后，應當

31、按照規(guī)定要求，及時向本級人民政府提出批復的報告。實施簡易程序時，組織事故調查處理的地方質量技術監(jiān)督部門在將事故調查報告報送本級人民政府批復前，應當向本級有關部門通報情況。第四十四條 報送批復的事故調查處理資料，一般包括負責組織事故調查的質檢部門申請批復的報告、事故調查報告。 第四十五條 負責組織事故調查的質檢部門應當在接到批復之日起10日內，將本級政府的批復意見連同事故調查報告，通報有關部門、相關單位。由有關部門、相關單位按照各自的職責對事故責任者追究法律責任。其中負責組織事故調查的質檢部門還應當進行以下工作：(一)通過信息反饋、情況反映等方式掌握事故責任者落實事故預防措施和整改的情況；(二)

32、適時向社會公布事故處理的情況（依法應當保密的除外）。第四十六條 負責組織事故調查的質檢部門接到事故調查報告批復后，通報有關部門、相關單位之日起30日內撰寫事故結案報告，特殊情況可以適當延長，但最長不得超過45日。負責組織事故調查的地方質量技術監(jiān)督部門應當將事故結案報告逐級上報直至國家質檢總局。事故結案報告，主要包括事故調查報告批復意見、送達等情況。上報事故結案報告時，應當同時附事故檔案副本或者復印件。第四十七條 事故調查組織部門負責將事故檔案收集歸檔，并且長期保存。事故檔案應當適應信息化管理要求。第四十八條 事故檔案包括事故調查報告，有關證據(jù)資料、批復文件等有關資料文函，事故調查重要會議紀要或

33、者記錄，影響較大的媒體報道，對相關人員處理、落實預防措施和整改情況等處理文件等。第四十九條 負責組織事故調查的質檢部門在特種設備事故調查處理過程中所需要的立案、現(xiàn)場勘察、詢問筆錄、封存、委托技術鑒定、案件移交、結案審批、行政處罰等文書，可以采用質量技術監(jiān)督統(tǒng)一的執(zhí)法文書。第五十條 本導則由國家質檢總局負責解釋。第五十一條 本導則自2010年5月1日起施行。A1 事故特征分類A1.1 事故特征一般指導致事故最嚴重后果所對應的設備失效形式和損壞程度。通常表現(xiàn)為事故特種設備的爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控或者故障等特征。A1.2 爆炸承壓類特種設備部件因物理或

34、者化學變化而發(fā)生破裂，設備中的介質蓄積的能量迅速釋放，內壓瞬間降至外界大氣壓力的現(xiàn)象。鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道主要承壓部件及安全附件（安全保護裝置）、元器件損壞造成易燃易爆介質外泄發(fā)生爆燃的現(xiàn)象。A1.3 爆燃（閃爆、閃燃）鍋爐爐膛、壓力容器、壓力管道、可燃介質泄漏與空氣（氧）混合達到一定濃度，遇火（或能量）在空間迅速燃燒的現(xiàn)象。用煤粉、油、可燃氣體等燃燒介質的鍋爐，在點火或者燃燒不正常時，爐內積存的燃燒介質與空氣形成混合物達到一定極限，遇明火快速燃燒的現(xiàn)象。A1.4 泄漏 承壓類特種設備主體或者部件因變形、損傷、斷裂失效或者安全附件（安全保護裝置）損壞等因素造成內部介質非正常外泄的

35、現(xiàn)象。A1.5 傾覆 特種設備在安裝、改造、維修、使用和試驗中，因特種設備主體或者構件的強度、剛度難以承受實際的載荷，發(fā)生局部、整體或者基礎的失穩(wěn)、坍塌或者傾覆事故。特種設備主體或者構件因載荷等外力影響，傾覆力矩大于穩(wěn)定力矩而發(fā)生設備整體或者基礎的失穩(wěn)、坍塌的現(xiàn)象。A1.6 變形 特種設備承載主體或者構件因受外力影響，工作應力超過屈服極限發(fā)生過量變形失效的現(xiàn)象。一般分為彈性過量變形、塑性過量變形和蠕變過量等方式。A1.7 斷裂 特種設備承載主體及部件因材質劣化或者受力超過強度極限而發(fā)生的失效現(xiàn)象。斷裂一般分為塑性斷裂、脆性斷裂、疲勞斷裂和蠕變斷裂等現(xiàn)象。復習資料：復習資料：1.2.21 1.2

36、.21 特種設備事故調查處理導則對特種設備事故調查處理導則對“斷裂斷裂”是如何定義的？是如何定義的？A1.8 損傷 特種設備承載主體或者構件受機械力、周圍介質化學或者電化學的作用、接觸或者相互運動表面產生接觸疲勞或者腐蝕疲勞，從而導致材料失效的現(xiàn)象。一般有磨蝕疲勞、接觸疲勞或者腐蝕疲勞等三種失效形式。A1.9 墜落 因特種設備材料、結構、設施失效或者失控以及違章操作、操作失誤、使用不當?shù)仍斐晌矬w或者人員由高勢能位置落下的現(xiàn)象。如人在起重機上、塔器頂部、球罐內壁作業(yè)時墜落，從地面失足墜入洞、坑等現(xiàn)象。復習資料：復習資料：1.2.22 1.2.22 特種設備事故調查處理導則對特種設備事故調查處理導

37、則對“損傷損傷”是如何定義的？是如何定義的？A1.10 碰撞 因特種設備慣性失控造成的人、運動物體或者固定物體相互之間短暫作用的過程。如落物、錘擊、飛來物、碎裂崩塊，設備物體之間，人撞固定物體、運動物體撞人、人與人互撞等現(xiàn)象。A1.11 剪切 特種設備失控或者故障以及違章操作、操作失誤、使用不當時，人、物體因承受一對相距很近，方向相反的外力作用，發(fā)生局部承壓、橫截面沿外力方向發(fā)生的錯動變形的現(xiàn)象。A1.12 擠壓特種設備故障或者失控以及違章操作、操作失誤、使用不當時，人、物體因承受外來壓力被推擠壓迫在運動物體或者固定物體之間的現(xiàn)象。A1.13 失控因特種設備控制系統(tǒng)失靈、安全保護系統(tǒng)功能缺失或

38、者失效，導致設備不能被正常操作的現(xiàn)象。A1.14 故障因特種設備本體、部件或者安全裝置發(fā)生意外，導致設備不能順利運轉，無法實現(xiàn)正常功能的現(xiàn)象。 因特種設備本體、部件或者安全裝置發(fā)生意外，導致設備不能順利因特種設備本體、部件或者安全裝置發(fā)生意外，導致設備不能順利運轉，無法實現(xiàn)正常功能的現(xiàn)象稱為運轉，無法實現(xiàn)正常功能的現(xiàn)象稱為 ？ A2 損壞程度分類A2.1 完全損壞特種設備在生產（設計除外）、使用時，特種設備主要結構或者主要構件損壞，無法或者不宜修復再用的損壞。A2.2 嚴重損壞特種設備在生產（設計除外）、使用時，因受壓（承重）部件、主要構件、安全附件、安全保護裝置損壞，導致特種設備必須立即停止

39、運行而進行修理的損壞。A2.3 一般損壞特種設備在生產（設計除外）、使用時，主要構件、主要受壓部件輕微損壞不需要立即停止運行進行修理，并且未引起其他相關災害的損壞。A2.4 嚴重故障特種設備在生產（設計除外）、使用時，導致特種設備長時間不能正常運行或者可能造成人員傷亡的設備故障。特種設備在生產（設計除外）、使用時，其主要結構或者主要構件損特種設備在生產（設計除外）、使用時，其主要結構或者主要構件損壞，無法或者不宜修復再用的損壞，稱為？壞，無法或者不宜修復再用的損壞，稱為？ A3 現(xiàn)場調查A3.1 痕跡和物證證明事故發(fā)生經過、原因和性質的一切痕跡和物品。包括由于事故的發(fā)生和發(fā)展而使原有物品發(fā)生的

40、一切變化和變動。A3.2 現(xiàn)場勘察事故調查人員為了查明事故的性質、經過及其原因，對于事故有關的地點、場所、事故設備及其殘骸、人身、物品、尸體等進行實地勘驗、現(xiàn)場訪問和分析研究的活動。A3.3 詢問事故調查人員為了查明事故情況和其他有關問題，收集人證，按照程序組織，以談話形式對事故有關的當事人進行情況了解，并且進行鑒證記錄的調查過程。詢問是事故調查工作的主要方法。A3.4 技術鑒定對現(xiàn)場勘察中發(fā)現(xiàn)并且對收集的各種痕跡、物證進行的審查、分析、檢驗和鑒定。其目的是根據(jù)痕跡、物證的本質特征，分析它的形成條件和事故過程的聯(lián)系，從而確定其對事故的證明程度。一般有物理檢驗、化學分析、模擬試驗和直觀分析等。A

41、4 事故原因類別A4.1 事故原因導致事故發(fā)生的多重因素、若干事件和情況的集合。A4.2 直接原因物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為或者不安全環(huán)境直接引起設備失控或者失效的因素。A4.3 間接原因形成事故直接原因的基礎因素。形成事故直接原因也有一個或者多個不安全行為或者不安全條件，這種不安全行為或者不安全條件構成事故原因的第二個層次，即事故的間接原因，主要指社會環(huán)境、管理以及個人因素等。復習資料：復習資料：1.2.24 1.2.24 特種設備事故調查處理導則（特種設備事故調查處理導則（TSG Z0006 2009TSG Z0006 2009）對事故的對事故的“ 直接原因直接原因”、 “ 間接原因間

42、接原因” 是如何定義的？是如何定義的？A4.4 主要原因對事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆轉地發(fā)生的事件為事故的主要原因。A4.5 次要原因除事故的主要原因外，對事故后果起次要作用的其他影響事件為次要原因。一般事故的次要原因可能有若干個，按照其對事故后果作用的大小進行排序。復習資料：復習資料：1.2.25 1.2.25 特種設備事故調查處理導則（特種設備事故調查處理導則（TSGZ0006 2009TSGZ0006 2009）對事故的對事故的“ 主要原因主要原因”、 “ 次要原因次要原因” 是如何定義的？是如何定義的？A5 事故責任類別 A5.1 責任者系指因違反法律規(guī)范而必須承擔法律后

43、果和責任的自然人或者組織，即責任單位或者責任人員，也稱責任主體。 特種設備的安全責任者包括取得許可從事特種設備生產、使用和檢驗檢測活動的單位和個人，以及未經許可擅自從事相應活動的單位和個人，包括法人、組織、個體工商戶和自然人等。A5.2 事故責任 與事故的發(fā)生原因有直接或者間接的聯(lián)系，對事故的后果起著影響的行為和因素。A5.3 全部責任者 對事故發(fā)生的后果所起全部作用的人員或者單位。A5.4 主要責任者 對事故發(fā)生的后果起主要作用的人員或者單位。A5.5 次要責任者 對事故發(fā)生的后果起次要作用的人員或者單位。A5.6 責任事故 可以預見、抵御和避免的事故，但是由于人的原因，沒有采取預防措施或者

44、預防措施不力造成的事故。（違規(guī)、違章、違紀造成的事故。）復習資料：復習資料：1.2.26 1.2.26 特種設備事故調查處理導則（特種設備事故調查處理導則（TSGZ00062009 TSGZ00062009 ）對對“責任事故責任事故”是如何定義的？是如何定義的？A6 事故損失評估A6.1 事故損失造成生命與健康的喪失、物質或者財產的毀壞、時間的損失、環(huán)境的破壞。A6.2 直接經濟損失與事故直接相聯(lián)系并且能用貨幣直接估價的人員傷亡、財產損失、應急救援與善后處理費用總和。其中，人身傷亡后所支出的費用，包括護理費用在內的醫(yī)療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資；善后處理費用，包括事故處理的

45、事務性費用和事故賠償費用；財產損失價值，包括固定資產損失價值、流動資產損失價值。A6.3 間接經濟損失與事故間接相聯(lián)系并且能用貨幣直接估價的產值減少、資源破壞和受事故影響而造成的其他損失的價值（含停產停業(yè)的損失）。A7 承壓類特種設備和機電類特種設備A7.1 承壓類特種設備特種設備中的鍋爐、壓力容器（含氣瓶，下同）、壓力管道及其附屬的安全附件、安全保護裝置和與安全保護裝置相關的設施的統(tǒng)稱。A7.2 機電類特種設備特種設備中的電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）專用機動車輛及其附屬的安全附件、安全保護裝置和與安全保護裝置相關的設施的統(tǒng)稱。A7.3 起重機械索具是指起重機械吊卸、移動物

46、品時，系結在物品上承受載荷的撓性部件（含上、下端配件），如鋼絲繩吊索、纖維繩吊索、吊鏈、纖維吊帶等。 特種設備事故調查報告（格式）（事故調查報告封面）XXX事故調查報告XXX事故調查組年 月 日一、事故基本情況附錄b特種設備事故調查報告編制說明b1 封面事故報告的封面包括兩項內容，報告的名稱和調查組的名稱，其中“XXX“代表事故名稱，由事故發(fā)生地點、發(fā)生時間、設備種類、事故特征、事故等級組成。其中，發(fā)生地點包括發(fā)生事故所在的省和市；發(fā)生時間包括發(fā)生事故的月和日，用阿拉伯數(shù)字，并且月與日之間用“”符合隔開。如某省某市2009年6月12日，發(fā)生鍋爐爆炸的重大事故，則報告名稱為“某省某市612鍋爐爆

47、炸重大事故調查報告”b2 事故基本情況b2.1 事故單位名稱填寫發(fā)生事故單位的全稱，應當與其依法刻制的公章一致。公民個人填寫姓名。b2.2 事故單位地址填寫發(fā)生事故單位所注冊地的法定資格地址，包括?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、街(路、鄉(xiāng))、小區(qū)(村)、號等。b2.3 法定代表人（負責人）姓名填寫事故單位法定代表人或者負責人姓名。b2.4 單位性質按照企業(yè)、事業(yè)、政府機關、社會組織等性質填寫。 如果是企業(yè)，在企業(yè)前加其單位經濟類型，如國有企業(yè)、集體企業(yè)、私有企業(yè)、外商企業(yè)等。b2.5 所屬行業(yè)填寫事故發(fā)生單位所屬行業(yè)的總的屬性，行業(yè)分類按照以下方法：（1）農、林、牧、漁業(yè)，包括農業(yè)、

48、林業(yè)、畜牧業(yè)、漁業(yè)和農、林、牧、漁服務業(yè)；（2）采礦業(yè)，包括煤炭、石油和天然氣、黑色金屬、有色金屬、非金屬礦、以及其他采礦業(yè)；（3）制造業(yè)，包括農副食品加工、食品制造、飲料制造、煙草制品、紡織業(yè)、紡織服裝、鞋帽制造、皮革毛皮羽毛(絨)及其制品、木材加工及木竹藤棕草制品、家具制造、造紙及紙制品、石油加工、煉焦及核燃料加工、化學原料及化學制品制造、醫(yī)藥制造、化學纖維制造、橡膠制品、塑料制品、非金屬礦物制品、黑色金屬冶煉及壓延加工、有色金屬冶煉及壓延加工、金屬制品、通用設備制造、專用設備制造、交通運輸設備制造、電氣機械及器材制造、通信設備、計算機及其他電子設備制造、廢棄資源和廢舊材料回收加工；（4）

49、電力、燃氣及水的生產和供應業(yè)，包括火力、水力、核力、及其他能源發(fā)電與供應，熱力、燃氣生產與供應；（5）建筑業(yè)，包括房屋工程建筑、土木工程建筑、鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑、水利和港口工程建筑、工礦工程建筑、架線和管道工程建筑等，以及建筑安裝和建筑裝飾業(yè)；（6）交通運輸、倉儲和郵政業(yè)，包括鐵路運輸、道路運輸、水上運輸、管道運輸、城市公共交通業(yè)，以及倉儲、裝卸搬運和其他運輸服務業(yè)；（7）批發(fā)和零售業(yè)；（8）住宿和餐飲業(yè)；（9）房地產業(yè)，包括物業(yè)管理等；（10）水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)，包括水利管理、環(huán)境管理、公共設施管理業(yè)（包括市政公共設施、游覽景區(qū)、風景名勝區(qū)、公園等管理）；（11）居民服務

50、和其他服務業(yè)，包括托兒所、洗染服務、洗浴服務、清潔服務、修理服務等；（12）衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)，包括各類醫(yī)院、保健院、療養(yǎng)院等；（13）文化、體育和娛樂業(yè)，含藝術表演場館、博物館、體育場館、圖書館與檔案館，游樂園等；（14）教育，包括學前教育、初等教育、中等教育、高等教育、職業(yè)技能教育等；（15）科學研究、技術服務和地質勘察業(yè)，包括研究與試驗發(fā)展、專業(yè)技術服務、科技交流推廣服務業(yè)；發(fā)生事故的事業(yè)、社會組織、公民等可參考以上行業(yè)的分類填寫。政府機關可不填寫。b2.6 單位類別也稱經營范圍、從事工作范圍，對于企業(yè)，事業(yè)，社會組織、公民個人等發(fā)生事故的單位，填寫特種設備的制造、安裝、改造、維

51、修、銷售、使用、租賃、檢驗檢測等。b2.7 作業(yè)人員數(shù)量、持證人員數(shù)量作業(yè)人員數(shù)量是指發(fā)生事故單位該類設備（指設備種類，下同）的特種設備作業(yè)人員總的人員數(shù)量。持證人員數(shù)量是指事故發(fā)生單位取得質量技術監(jiān)督部門頒發(fā)的該類設備作業(yè)人員證的該類設備作業(yè)人員數(shù)量。如果相等也分別填寫，如果沒有則填寫“0”。b2.8 設備種類、設備類別、設備品種按照特種設備目錄，填寫發(fā)生事故的設備的種類、類別、品種。b2.9 設備名稱按照產品的實際名稱填寫，如果具體術語同品種一致，可以不填寫，劃“”。b2.10 設備級別根據(jù)特種設備本身的特性，按照其可能造成的危害程度等因素所確定的一種等級填寫。如固定式壓力容器表示為壓力容

52、器類別，目前有的設備本身沒有級別，而是與生產許可級別一致。根據(jù)具體情況填寫，如果本身沒有，也不與生產許可一致，則不填寫，劃“”。b2.11 設備代碼依據(jù)發(fā)生事故的設備，其制造單位按照安全技術規(guī)范要求編制的產品設備代碼。如果該設備還沒有進行設備代碼的編制，可以不填寫，劃“”。b2.12 產品編號填寫發(fā)生事故的設備其制造單位在產品質量證明書、銘牌上標注的產品編號，有的產品表述為制造編號或者出廠編號。b2.13制造日期填寫發(fā)生事故的設備其制造單位在產品質量證明、銘牌上標注的制造日期，有的產品表述為出廠日期。b2.14 施工日期施工日期，包括安裝、改造、維修等日期，填寫發(fā)生事故的設備的最后一次施工類別

53、的日期。并且可在日期前加施工類別，其中維修應當為重大維修。b2.15 投用運行日期填寫發(fā)生事故的設備正式投入運行的開始日期，包括年、月、日。b2.16 設備用途填寫發(fā)生事故的設備是自用、租賃，并且在其前面加上生產、生活等。b2.17 使用登記日期、使用登記證編號填寫特種設備使用登記機關頒發(fā)使用登記證上的發(fā)證日期、登記證編號。b2.18 檢驗類別、檢驗日期、檢驗結論意見檢驗類別包括制造監(jiān)督檢驗、安裝監(jiān)督檢驗、改造監(jiān)督檢驗、重大維修監(jiān)督檢驗和定期檢驗，填寫發(fā)生事故的設備最后一次的檢驗類別、檢驗日期、檢驗結論意見。檢驗結論意見按照檢驗檢測機構出具的檢驗報告的結論意見填寫。b2.19 發(fā)生事故地點填寫

54、發(fā)生事故的設備但是所在的位置，包括?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、街(路、鄉(xiāng))、小區(qū)(村)、號等。對于其具體位置，如企業(yè)的車間、樓房的樓層等在事故的發(fā)生過程等內容中具體表述。b2.20 發(fā)生事故時間填寫發(fā)生事故的具體時間，包括年、月、時、日、分。如果“分”無法具體，其可以劃“”b2.21 事故等級、損壞程度、事故特征事故等級按照條例、規(guī)定填寫，即特別重大、重大、較大事故、一般事故，。損壞程度、事故特征按照本規(guī)則附件A的術語與定義填寫。b2.22 事故直接原因、事故主要原因按照本規(guī)則附件A的術語與定義，用簡單術語表明其事故原因，以利于事故的信息化統(tǒng)計分析。在該事故情況表中可以按照以下六個類別填寫： (1)設備本身缺陷，包括因生產（設計、制造、安裝、改造、維修）環(huán)節(jié)產生的缺陷等；(2)操作不當，包括操作人員無證操作、以及超參數(shù)運行等違章作業(yè)等； (3)