顱腦損傷病人護(hù)理查房

1、2014年外科7月份疾病查房顱腦外傷病人的護(hù)理顱腦外傷病人的護(hù)理病情介紹病情介紹l1床白明全，男，床白明全，男，42歲，于歲，于2014年年6月月17日日 因因“頭面部外傷頭面部外傷3小時(shí)，伴昏迷小時(shí)，伴昏迷”平車入院。平車入院。 入入院時(shí)院時(shí)T：36.6度，度，P：80次次/分，分，R：17次次/分，分，BP：159/96mmHg. 神志嗜睡，查體合作。額神志嗜睡，查體合作。額部及雙眼眶周傷口門診已清創(chuàng)縫合，敷料包扎部及雙眼眶周傷口門診已清創(chuàng)縫合，敷料包扎外觀少許滲血，局部瘀腫明顯，雙側(cè)瞳孔直徑外觀少許滲血，局部瘀腫明顯，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm,光反射存在，視物清，四肢活動(dòng)好，光反射存在，視

2、物清，四肢活動(dòng)好，肌力、肌張力均正常，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異肌力、肌張力均正常，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。常。醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)學(xué)診斷l(xiāng)顱腦外傷顱腦外傷l1、雙側(cè)額葉腦挫裂傷、雙側(cè)額葉腦挫裂傷l2、左側(cè)額部硬膜下血腫（少量）、左側(cè)額部硬膜下血腫（少量）l3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血l4、額骨及頂骨骨折、額骨及頂骨骨折l5、腦震蕩、腦震蕩l6、額部頭皮挫裂傷、額部頭皮挫裂傷輔助檢查輔助檢查lCT示：示：l雙側(cè)額葉腦挫裂傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷l少量蛛血少量蛛血l額骨及頂骨骨折并左側(cè)額竇腔內(nèi)積液額骨及頂骨骨折并左側(cè)額竇腔內(nèi)積液l左側(cè)額部少量硬膜下血腫考慮左側(cè)額部少量硬膜下血腫考慮l右肺中葉、左肺上

3、葉少許纖維灶右肺中葉、左肺上葉少許纖維灶顱腦外傷的概念顱腦外傷的概念 l顱腦外傷：是指暴力作顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產(chǎn)生的損傷用于頭顱而產(chǎn)生的損傷.包括頭部軟組織損傷，包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴(yán)重。損傷后果最為嚴(yán)重。l顱腦外傷在全身各處的外傷當(dāng)中占重要的地位。顱腦外傷在全身各處的外傷當(dāng)中占重要的地位。顱腦外傷可分為軟組織（頭皮）損傷、顱骨損顱腦外傷可分為軟組織（頭皮）損傷、顱骨損傷（骨折）和顱內(nèi)組織（腦血管及腦膜）損傷傷（骨折）和顱內(nèi)組織（腦血管及腦膜）損傷三類，但這三類損傷常合并發(fā)生。開(kāi)放性顱腦三類，但這三類損傷常合并發(fā)生。開(kāi)放性顱腦外傷

4、指腦組織通過(guò)傷口與外界相通的外傷，可外傷指腦組織通過(guò)傷口與外界相通的外傷，可累及頭顱各部分，嚴(yán)重程度不一。腦的損傷對(duì)累及頭顱各部分，嚴(yán)重程度不一。腦的損傷對(duì)預(yù)后有決定性的意義。因腦組織的特殊生理功預(yù)后有決定性的意義。因腦組織的特殊生理功能，顱腦外傷的死亡率居全身其他部位外傷之能，顱腦外傷的死亡率居全身其他部位外傷之首。因此，對(duì)顱腦外傷的搶救和治療均具有重首。因此，對(duì)顱腦外傷的搶救和治療均具有重要的意義。要的意義。硬腦膜硬腦膜l由兩層堅(jiān)硬而致密的膠原組織緊密結(jié)合而成，由兩層堅(jiān)硬而致密的膠原組織緊密結(jié)合而成，外層相當(dāng)于顱骨骨膜，內(nèi)層在某些部位與外層外層相當(dāng)于顱骨骨膜，內(nèi)層在某些部位與外層分離，延伸

5、構(gòu)成大腦鐮、小腦幕、鞍隔等。硬分離，延伸構(gòu)成大腦鐮、小腦幕、鞍隔等。硬腦膜在顱頂部與顱骨附著疏松，形成潛在的硬腦膜在顱頂部與顱骨附著疏松，形成潛在的硬膜外腔膜外腔，在顱底與顱骨粘貼緊密，顱骨骨折時(shí)，在顱底與顱骨粘貼緊密，顱骨骨折時(shí)，易導(dǎo)致硬腦膜撕裂，若蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，可導(dǎo)易導(dǎo)致硬腦膜撕裂，若蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，可導(dǎo)致腦脊液漏。致腦脊液漏。軟腦膜軟腦膜l薄而透明，緊貼與腦的表面，不易分離，軟腦薄而透明，緊貼與腦的表面，不易分離，軟腦膜含豐富的血管和神經(jīng)，軟腦膜形成的鄒僻突膜含豐富的血管和神經(jīng)，軟腦膜形成的鄒僻突入腦室內(nèi)，構(gòu)成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。入腦室內(nèi)，構(gòu)成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜l薄而透明

6、，無(wú)血管神經(jīng)，位于硬腦膜和軟腦膜薄而透明，無(wú)血管神經(jīng)，位于硬腦膜和軟腦膜之間，與硬腦膜之間為硬腦膜下腔，與軟腦膜之間，與硬腦膜之間為硬腦膜下腔，與軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液。在某些部位之間為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液。在某些部位蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱為腦池。蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱為腦池。損傷機(jī)制有四個(gè)方面l 強(qiáng)力移動(dòng)與旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪力變形； 運(yùn)動(dòng)著的頭顱突然受阻而靜止，或當(dāng)顱骨變形時(shí)，腦自著力點(diǎn)顱骨內(nèi)面猛然移開(kāi)所產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對(duì)面顱骨內(nèi)面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過(guò)腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運(yùn)動(dòng)，而沖撞于對(duì)側(cè)硬膜隔或顱骨

7、內(nèi)面。不同著力點(diǎn)及方向著地?fù)p傷部位模式 腦挫裂傷n定義p主要指暴力作用于頭部，主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見(jiàn)性器引起大腦皮質(zhì)的可見(jiàn)性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷完整的損傷; ;腦裂傷指軟腦腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成腫和血腫形成硬膜下血腫n定義p指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占

8、顱內(nèi)血腫的間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對(duì)沖左右，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來(lái)自性腦挫裂傷，出血多來(lái)自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫腦挫裂傷n定義p主要指暴力作用于頭部，主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見(jiàn)性器引起大腦皮質(zhì)的可見(jiàn)性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷完整的損傷; ;腦裂傷指軟腦腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫性蛛網(wǎng)膜下腔出血

9、。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成腫和血腫形成定義 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, (Subarachnoidhemorrhage, SAH):SAH):是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腔出血。顱蓋骨折n定義p常因暴力直接作用于顱蓋常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨及額骨為多，

10、枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有次之。顱蓋骨折有3 3種主要種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見(jiàn)以線性骨折最為常見(jiàn) 線性骨折線性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折顱底骨折n定義p可由顱骨骨折線延伸或由可由顱骨骨折線延伸或由強(qiáng)烈的間接性暴力作用于強(qiáng)烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折窩骨折、顱后窩骨折p顱前窩骨折

11、 表現(xiàn)為眶周及表現(xiàn)為眶周及球結(jié)膜下淤血斑，腦脊液球結(jié)膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀神經(jīng)損傷癥狀治療治療硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。以利于受壓腦組織復(fù)位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要?？?，因而，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要。飲食睡眠與排泄飲食睡眠與排泄飲食：以鼻飼流質(zhì)為主飲食：以鼻飼流質(zhì)為主睡眠：無(wú)法評(píng)估睡眠：無(wú)法評(píng)估排泄：大小便正常排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理自理能力：生活不

12、能自理護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng)1 1清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效l2 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l3 3皮膚完整性受損皮膚完整性受損l4 4意識(shí)障礙意識(shí)障礙 l5 5自理缺陷自理缺陷 l6 6潛在的并發(fā)癥（腦疝、癲癇）潛在的并發(fā)癥（腦疝、癲癇） 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1 因意識(shí)障礙而不能自行排痰。因意識(shí)障礙而不能自行排痰。 2 2 臥床使痰液淤積。臥床使痰液淤積。 l主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：1.1.兩肺聞及較多痰鳴音兩肺聞及較多痰鳴音 2. 2.意識(shí)障礙不能自行排痰意識(shí)障礙不能自行排痰護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 保持病室清潔、保持病室清潔、整齊。定

13、時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)整齊。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，避免空氣干燥。避免空氣干燥。 2 密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每變化每0.5-1小時(shí)小時(shí)1次。次。 3監(jiān)測(cè)體溫每監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)小時(shí)1次。次。 4 4 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 吸痰前吸痰前提高提高氧氧流量流量，每次吸痰時(shí)間，每次吸痰時(shí)間1515秒，防止腦缺氧。秒，防止腦缺氧。 痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予囑給予霧化吸入每霧化吸入每

14、4-4-8 8小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 給病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食給病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1 1小時(shí)小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1 因意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。因意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。 2 2 嘔吐。嘔吐。3 3 代謝增加。代謝增加。 4 4 機(jī)體修復(fù)，需要量增加。機(jī)體修復(fù)，需要量增加。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 意識(shí)意識(shí)障礙，惡心嘔吐，未進(jìn)食。障礙，惡心嘔吐，未進(jìn)食。護(hù)理措施：護(hù)理措施： l1 1 意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后2424小

15、時(shí)鼻飼流小時(shí)鼻飼流質(zhì)。質(zhì)。 2 2 病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，質(zhì)試喂，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食。并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食。 3 3 保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。l4 4 保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入入20%20%脂肪乳劑等。脂肪乳劑等。 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1 病人因意識(shí)障礙不能自行改變體

16、位，致局部病人因意識(shí)障礙不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。長(zhǎng)時(shí)間受壓。 2 2 全身營(yíng)養(yǎng)不良。全身營(yíng)養(yǎng)不良。 3 3 微循環(huán)灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。微循環(huán)灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。 l主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 1 1 意識(shí)障礙。意識(shí)障礙。 2 2 受壓部位皮膚水腫、瘀血。受壓部位皮膚水腫、瘀血。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1 評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。 2 2 定時(shí)為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出定時(shí)為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊部位墊體位墊體位墊，經(jīng)常按摩受壓部位。，經(jīng)常按摩受壓部位。 3 3 及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及及時(shí)更換汗?jié)瘛?/p>

17、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。時(shí)抹洗局部。4 4 為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在5050左右，避免用力擦、搓左右，避免用力擦、搓。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：5 5 病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。以免抓破皮膚。 6 6 勤剪指甲，防止自傷。勤剪指甲，防止自傷。 7 7 加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1 腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。損害。 2 2 腦缺氧致腦細(xì)胞代

18、謝障礙。腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。 3 3 顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 顱腦外傷顱腦外傷 護(hù)理措施：護(hù)理措施：l1 監(jiān)測(cè)神志，監(jiān)測(cè)神志，瞳孔呼吸變化瞳孔呼吸變化1小時(shí)小時(shí)1次。次。 l2 保持病人保持病人體體位舒適，予以翻身拍背，位舒適，予以翻身拍背，2h一次。一次。 l3 保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢。 l4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚次，四環(huán)素

19、眼膏涂眼每晚1次，并以次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 l5 做好生做好生活活護(hù)理。護(hù)理。 自理缺陷自理缺陷 l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 意識(shí)障礙。意識(shí)障礙。 l主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 1 1 病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。大小便等日常生活。 2 2 病人不能完成翻身動(dòng)作。病人不能完成翻身動(dòng)作。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：l1 1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。護(hù)理、擦浴等。l2 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被

20、。隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 l3 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每協(xié)助病人翻身、拍背，每2 2小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：l4 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢l5 5 意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 l6 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。防止?fàn)C傷或凍傷。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 1 顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。 2 2 術(shù)中

21、止血不夠徹底。術(shù)中止血不夠徹底。 3 3 凝血功能障礙。凝血功能障礙。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 1 1 意識(shí)改變。病人處昏迷狀態(tài)。意識(shí)改變。病人處昏迷狀態(tài)。 2 2 一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍；晚期一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 3 3 高熱，抽搐，生命體征紊亂等。高熱，抽搐，生命體征紊亂等。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：l1 1 監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 2 2避免顱內(nèi)壓升高。避免顱內(nèi)壓升高。 （1 1）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。

22、 （2 2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。不暢。 （3 3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。 （4 4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。 （5 5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 （6 6）控制或減少癲癇發(fā)作。）控制或減少癲癇發(fā)作。 （7 7）正確護(hù)理各種引流管。）正確護(hù)理各種引流管。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：l3 一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)師，并一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。遵醫(yī)囑處理。 （1）準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀

23、察脫水效果。）準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。 （2）配合做好）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血檢查以確定出血部位及出血量。量。 （3）配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。）配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-癲癇癲癇 l相關(guān)因素：相關(guān)因素： 1 外傷致大腦皮層激惹或損傷。外傷致大腦皮層激惹或損傷。 2 顱內(nèi)占位、腦血管疾病。顱內(nèi)占位、腦血管疾病。 3 腦缺氧。腦缺氧。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 1 癲癇大發(fā)作：意識(shí)突然喪失，全身痙攣性抽搐，多癲癇大發(fā)作：意識(shí)突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續(xù)數(shù)分鐘。持續(xù)數(shù)分鐘。 2 癲癇小發(fā)作：短暫意識(shí)喪失或局部肌肉抽動(dòng)。癲癇小發(fā)作：短暫意識(shí)喪失或局部肌肉抽動(dòng)。

24、3 局限性發(fā)作：局部肌肉抽搐或感覺(jué)異常。局限性發(fā)作：局部肌肉抽搐或感覺(jué)異常。 4 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：以精神癥狀為主，出現(xiàn)多種幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：以精神癥狀為主，出現(xiàn)多種幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、自動(dòng)癥等。錯(cuò)覺(jué)、自動(dòng)癥等。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1 病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。2 2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。3 3 遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如大侖丁、遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如大侖丁、魯米那，預(yù)防癲癇發(fā)作。魯米那，預(yù)防癲癇發(fā)作。 4 4 消除或減少發(fā)病誘因。消除或減少發(fā)病誘因。

25、（1 1）病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠）病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。（2 2）關(guān)心體貼病人，避免病人情緒激動(dòng)。）關(guān)心體貼病人，避免病人情緒激動(dòng)。 （3 3）按時(shí)用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。）按時(shí)用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。 （4 4）保暖，防止感冒。）保暖，防止感冒。 （5 5）禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。）禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。 健康教育健康教育l一、心理指導(dǎo)：顱顱 腦損傷病人早期多呈昏迷狀態(tài)，腦損傷病人早期多呈昏迷狀態(tài)，有的甚至長(zhǎng)期昏迷，一般都由家屬及護(hù)理人員觀有的甚至長(zhǎng)期昏迷，一般都由家屬及護(hù)理人員觀察病情變化，而清醒病人意識(shí)的傷害，疼痛的刺察病情

26、變化，而清醒病人意識(shí)的傷害，疼痛的刺激及傷后可能導(dǎo)致的傷殘甚至死亡的威脅，使病激及傷后可能導(dǎo)致的傷殘甚至死亡的威脅，使病人產(chǎn)生緊張恐懼的心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵(lì)，人產(chǎn)生緊張恐懼的心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵(lì)，應(yīng)保證充足的睡眠，提高機(jī)體的抵抗力?；謴?fù)期應(yīng)保證充足的睡眠，提高機(jī)體的抵抗力。恢復(fù)期病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此病人因大小便失禁，生活不能自理，病人常因此而焦慮、抑郁、煩燥、應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝而焦慮、抑郁、煩燥、應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功能能 鍛煉。鍛煉。健康教育健康教育l二、飲食指導(dǎo)：持續(xù)昏

27、迷后持續(xù)昏迷后24小時(shí)應(yīng)鼻飼流質(zhì)以小時(shí)應(yīng)鼻飼流質(zhì)以保障營(yíng)養(yǎng)的供給，鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)少量多餐，每次保障營(yíng)養(yǎng)的供給，鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)少量多餐，每次鼻飼量宜鼻飼量宜200毫升為宜，宜高熱量、高蛋白的營(yíng)毫升為宜，宜高熱量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管確是在胃內(nèi)，養(yǎng)豐富的飲食，鼻飼前應(yīng)證實(shí)胃管確是在胃內(nèi)，避免導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道而引起窒息。傷后清醒避免導(dǎo)致食物進(jìn)入呼吸道而引起窒息。傷后清醒病人應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，病人應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，促進(jìn)損傷的修復(fù)。有的病人應(yīng)暫禁食，以免加重消化道出血。如有有

28、的病人應(yīng)暫禁食，以免加重消化道出血。如有惡心嘔吐，應(yīng)側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物惡心嘔吐，應(yīng)側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管，引起窒息及吸入進(jìn)入氣管，引起窒息及吸入 性肺炎。性肺炎。健康教育健康教育l三、康復(fù)期的護(hù)理：顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)盡量顱腦損傷病人恢復(fù)期應(yīng)盡量減少腦力活動(dòng)，少思考問(wèn)題不閱讀長(zhǎng)篇讀物，少減少腦力活動(dòng)，少思考問(wèn)題不閱讀長(zhǎng)篇讀物，少看刺激性電影、電視節(jié)目，可適當(dāng)聽(tīng)些輕音樂(lè)，看刺激性電影、電視節(jié)目，可適當(dāng)聽(tīng)些輕音樂(lè)，以綏解緊張情緒，對(duì)頭痛、失眠較重者，可在以綏解緊張情緒，對(duì)頭痛、失眠較重者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)員下酌情服用鎮(zhèn)靜劑醫(yī)生的指導(dǎo)員下酌情服用鎮(zhèn)靜劑 及鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)靜催眠藥物，恢復(fù)病人常有頭痛、惡心、耳嗚、失眠等癥物，恢復(fù)病人常有頭痛、惡心、耳嗚、失眠等癥狀，一般在數(shù)周至數(shù)月逐漸消失，但如存在長(zhǎng)期狀，一般在數(shù)周至數(shù)月逐漸消失，但如存在長(zhǎng)期頭昏、失眠、煩躁、注意力不集中和記憶力下降頭昏、失眠、煩躁、注意力不集中和記憶力下降等癥狀且超過(guò)等癥狀且超過(guò)36個(gè)月仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)個(gè)月仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，必要時(shí)可口服維生