海市建設(shè)工程材料和建設(shè)機(jī)械檢測機(jī)構(gòu)首次、擴(kuò)項(xiàng)評估申請書

1、202/04 a1上海市建設(shè)工程材料和建設(shè)機(jī)械檢測機(jī)構(gòu)首次.擴(kuò)項(xiàng)評估申請書申請單位：會員證號：申請日期：上海市建設(shè)工程檢測行業(yè)協(xié)會填表須知1. 填寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤、字跡清楚。2. 用墨水筆書寫，不得使用鉛筆或圓珠筆。3. 如書寫錯誤需修改，不得涂改，應(yīng)在錯誤處中央劃兩條橫線，將正 確內(nèi)容書寫在右上角，并在改動處加蓋改動人印章。4. 本報告中帶有的條款為可選項(xiàng)，中請人在中打丁者為有效內(nèi)容。5. 如果填寫內(nèi)容超過表欄的容量，可用a4紙附頁。6. 本申請書附表的電子文檔應(yīng)存入軟盤與申請書一同提交。7. 木申請書經(jīng)申報單位蓋章、法定代表人簽名后生效。、申請單位基本情況單位全稱：試驗(yàn)室地址：郵政編碼:所屬區(qū)

2、（縣人傳真：電子信箱:法定代表人：職務(wù)：電 話:聯(lián)系人：職務(wù)：電 話:成立日期：注冊資本：萬元法人類型：獨(dú)立法人 口委托法人 口其他法人性質(zhì)：口企業(yè)法人 口事業(yè)法人 口社團(tuán)法人口行政法人行業(yè)信息管理系統(tǒng)城域網(wǎng)入網(wǎng)情況：是否配備服務(wù)器和網(wǎng)關(guān)服務(wù)器：已配備 口未配備是否屮請寬帶聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)：已聯(lián)入 口未聯(lián)入是否采用經(jīng)scetia認(rèn)可的檢測軟件：已采用 口未采用申請?jiān)u估前一年檢測工作量：萬項(xiàng)申請?jiān)u估之日前1年以內(nèi)是否有下列不良記錄：是 否a）出具虛假檢測報告，以及檢測報告數(shù)據(jù)和檢測結(jié)論與實(shí)測數(shù)據(jù)嚴(yán)重不符合的;b）發(fā)生重大責(zé)任事故的；c）偽造scetia建材檢測機(jī)構(gòu)評估認(rèn)可證書和認(rèn)可標(biāo)志章從事建材檢測活

3、動的；d）其他口j能影響檢測質(zhì)量的違法違規(guī)行為。通過計(jì) 量認(rèn)證 及資質(zhì)、 實(shí)驗(yàn)室 認(rèn)可情 況時間認(rèn)可/計(jì)量認(rèn)證（驗(yàn)收）機(jī)構(gòu)證書編號前一年 參加 scetia 組織的 能力驗(yàn) 證情況時間檢測項(xiàng)目及參數(shù)能力驗(yàn)證結(jié)果法定代表人、首席執(zhí)行者或投資人是否是曾經(jīng)被scetta取消會員資格的單位的法 定代表人、首席執(zhí)行者或投資人？是否二、申請類型首次評估擴(kuò)項(xiàng)評估（原證書編號：冇效期至：）檢測機(jī)構(gòu)類別：綜合類口專業(yè)類口專項(xiàng)類申請?jiān)u估的檢測項(xiàng)目：鋼材口水泥口骨料口混凝土口預(yù)制混凝土構(gòu)件砌塊口防水涂料口道路和基礎(chǔ)回填材料口幕墻建設(shè)機(jī)械口木材口管材口墻板口摻合料和外加劑飾面石材玻璃口砂漿門窗口內(nèi)/外墻涂料裝飾裝修材

4、料有害物質(zhì)限量磚口防水卷材復(fù)合地板口膠粘劑 口腳手架用金屬管及扌11件 口門窗用型材瀝青及瀝青混合料其他：三、人員、設(shè)備和設(shè)施情況設(shè)備及設(shè)施：本試驗(yàn)室建筑面積m2,其屮試驗(yàn)場地建筑面積m2,恒溫恒濕室建筑面積冊，價值2000元以上的測量設(shè)備臺（套），采用數(shù)據(jù)自動采集的測量設(shè)備臺（套），固定資產(chǎn)原值元。人員：現(xiàn)有專職工作人員名，其中：技術(shù)人員比例為%,具有工程師及其以上技術(shù)職稱的名，具有本科及其以上學(xué)丿力的名,持證管理人員名，持證設(shè)備管理人員名,持證網(wǎng)絡(luò)管理人員名，持證試驗(yàn)人員名,檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)執(zhí)證試驗(yàn)人員名，從業(yè)資格證書執(zhí)證人員總計(jì)名。首席執(zhí)行者情況姓名性另u出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)

5、技術(shù)職稱本專業(yè)年限本專業(yè)工作簡歷：昭 八、片技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 情 況姓名性另1出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱本專業(yè)年限本專業(yè)工作簡歷：昭八、片eu、申請單位承諾本單位愿意向上海市建設(shè)工程檢測行業(yè)協(xié)會提供與評估有關(guān)的任何信息和資料, 保證這些信息和資料是真實(shí)、準(zhǔn)確的，并愿意為評估工作捉供方便。法定代表人（簽名）：中報單位（蓋章）年 月 日五、隨本申請書提交的文件資料1、法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（首次）；2、計(jì)量認(rèn)證合格證書及參數(shù)表復(fù)印件；3、工作場地平面圖及實(shí)驗(yàn)室平面布置圖（首次）；4、中請項(xiàng)目及其參數(shù)的典型檢測記錄和報告各一份；5、木巾請書附表的電了文檔（軟盤）；6、需要出具的其它冇關(guān)資

6、料。六、申請書附表附表建材檢測機(jī)構(gòu)人員基本情況表附表2：建材檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員基本情況表附表3：建材檢測機(jī)構(gòu)測量設(shè)備一覽表附表4：檢測報告批準(zhǔn)人情況表附表5：在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表附表6：中請?jiān)u估的檢測項(xiàng)目及參數(shù)表七、評估依據(jù)上海市建設(shè)工程材料檢測機(jī)構(gòu)評估實(shí)施細(xì)則（試行） scetia 3012003上海市建設(shè)工程檢測試驗(yàn)室測量設(shè)備管理規(guī)范有關(guān)的技術(shù)法規(guī)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、規(guī)程質(zhì)量體系文件其他規(guī)范性文件八、上海市建設(shè)工程檢測協(xié)會辦公地點(diǎn)及聯(lián)系方式通信地址：上海市中山南二路777弄1號17層f座咨詢電話:54243745電 了信 箱：webmaster 郵政編碼：200032聯(lián)系人：張

7、明網(wǎng)址:http/:第 頁共 頁序 號姓名學(xué)歷身份證號技術(shù)職稱本專業(yè) 年限岡位從業(yè)資格證書證書編巧注：1、人員基本情況表包括取得從業(yè)資格證書和耒取得從業(yè)資格證帖的所有工作人員（不包括本檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)人員）。2、通過本檢測機(jī)構(gòu)自行培訓(xùn)執(zhí)證上崗的檢測人員（如果有）應(yīng)列入附表2。3、有效期內(nèi)的從業(yè)資格證書項(xiàng)目請?jiān)诳崭駜?nèi)打“ 丁”。第 頁共 頁序 號姓名學(xué)歷身份證號技術(shù)職稱本專業(yè) 年限岡位本單位上崗證書證書編巧注：1、有效期內(nèi)的上崗證項(xiàng)請?jiān)诳崭駜?nèi)打第 頁共 頁序號設(shè)備編號測量設(shè)備名稱型號規(guī)格測量范圍分度值準(zhǔn)確度購置h期制造廠放置地點(diǎn)附表4：202/04a1 -4檢測報告批準(zhǔn)人情況表第 頁共 頁姓名性另1出生年月畢業(yè)學(xué)校最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱本專業(yè)年限授權(quán)批準(zhǔn)范圍本專業(yè)工作簡歷：昭 八、片注：當(dāng)檢測機(jī)構(gòu)冇多個檢測報告批準(zhǔn)人時，請另行附頁填寫。附表5：202/04a1-5在用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一