(完整版)兒科護(hù)理計劃

1、兒科護(hù)理計劃高熱驚厥患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥。 高熱驚厥是小兒驚厥最常見的原因之一?？赡芤驗槟暧變捍竽X發(fā)育不夠完善、 分析鑒別和抑制能力較差，以至較弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散， 導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞異常放電而發(fā)生驚厥。主要表現(xiàn)為患兒高熱，全身性抽搐，持續(xù)時間較短，抽搐時意識喪失。常見護(hù)理問題包括：體溫升高；有外傷的危險；潛在并發(fā)癥 - 窒息；有口腔粘膜改變的危險。一、體溫升高（一）相關(guān)因素感染（二）主要表現(xiàn)1、高熱，體溫 >39。2、抽搐。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒體溫控制在38.5 以內(nèi)。（四）護(hù)理措施1、臥床休息，測量生命體征，每 4 小時 1 次，體

2、溫突然升高或驟降時，要隨時測量并記錄之。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng) 2 次，每次半小時，室內(nèi)溫度控制在 18- 20，濕度控制在 50%-60%。3、遵醫(yī)囑使用藥物和（或）物理降溫，并觀察記錄降溫效果。4、觀察降溫過程中有無虛脫表現(xiàn)。出現(xiàn)虛脫進(jìn)應(yīng)立即處理。5、出汗退熱后要及時更換衣服及被褥，注意保暖。6、遵醫(yī)囑使用抗生素并注意療效及副作用。7、鼓勵患兒多飲水或飲料（每天 100mL/kg）進(jìn)食清潔、易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。8、做好口腔護(hù)理，每天3 次，鼓勵多漱口；口唇干燥者，涂石蠟油或唇膏保護(hù)。9、靜脈輸液并補(bǔ)充電解質(zhì)。10指導(dǎo)患兒家長識別體溫異常的早期表現(xiàn)。（五）重點評

3、價1、體溫得到控制的程度與時間。2、促發(fā)因素是否消除。3、脈搏、呼吸是否正常。二、有外傷的危險（一）相關(guān)因素驚厥、抽搐。（二）主要表現(xiàn)1、舌咬傷。2、摔傷。3、骨折。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒住院期間不發(fā)生外傷。（四）護(hù)理措施1、加強(qiáng)巡視，監(jiān)測呼吸及意識的變化，及時發(fā)現(xiàn)抽搐的先兆。2、給患兒設(shè)床欄，做各種操作之后緊扣床欄，必要時患兒四肢予以約束。3、抽搐時設(shè)特護(hù)。4、備搶救用物、器械于床旁。5、驚厥發(fā)作時，遵醫(yī)囑使用止驚藥，并觀察止驚效果。抽搐時不能強(qiáng)行按壓肢體， 護(hù)理人員可輕輕握持肢體。 必要時使用墊， 以防舌咬6、傷；牙關(guān)緊閉者，不能強(qiáng)行撬開，以免損傷牙齒。7、室內(nèi)保持安靜，避免各種刺激（如強(qiáng)光、

4、噪聲等）；各項護(hù)理、檢查、治療等應(yīng)有計劃、集中進(jìn)行。（五）重點評價1、生命體征是否平穩(wěn)。2、神志是否清楚。3、各種預(yù)防措施得力與否。三、潛在并發(fā)癥 - 窒息（一）相關(guān)因素1、呼吸道分泌物增加。2、抽搐時舌后墜，堵塞呼吸道。3、喉痙攣。（二）主要表現(xiàn)1、咳嗽、痰多、質(zhì)粘稠。2、呼吸困難，甚至呼吸停止。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒發(fā)病期間不發(fā)生窒息。（四）護(hù)理措施1、護(hù)士加強(qiáng)巡視，每15-30 分鐘巡視 1 次，必要時設(shè)特護(hù)。2、松解患兒衣服，取側(cè)臥位或仰位，頭偏向一側(cè)。3、備搶救藥物、吸痰器、吸痰用物于床旁。4、及時清理呼吸道分泌物。5、抽搐時用舌鉗夾住舌頭，避免舌后墜堵塞呼吸道。6、避免誘發(fā)抽搐、喉痙攣

5、的各種因素。7、必要時氧氣吸入。8、喂奶、服藥后輕拍背部，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐窒息。（五）重點評價1、生命體征是否平穩(wěn)。2、神志、瞳孔是否正常。3、呼吸道分泌物是否減少。四、有口腔粘膜改變的危險（一）相關(guān)因素1、發(fā)熱。2、進(jìn)食少、維生素缺乏。3、機(jī)械性損傷（使用舌鉗、開口器、電動吸引器吸痰）。（二）主要表現(xiàn)1、口腔分泌物多，流涎。2、口腔粘膜充血、水腫、干裂、出血。3、進(jìn)食時哭吵，進(jìn)食困難。（三）護(hù)理目標(biāo)1、保持口腔清潔。2、口腔粘膜正常。3、口腔粘膜損傷、潰瘍得到控制或改善。4、鼓勵患兒進(jìn)食少渣、易吞咽的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食生、冷、硬、辣的食物。5、鼓勵患兒使用吸管。6、口腔患兒多飲水，每天1

6、00mL/kg.7、遵醫(yī)囑使用抗生素或抗真菌藥。8、局部涂藥，每天3-4 次。9、暫不使用牙刷。（五）重點評價1、口腔是否清潔、衛(wèi)生，有無異味。2、口腔粘膜潰爛有無好轉(zhuǎn)。3、進(jìn)食能力好轉(zhuǎn)的時間及程度。肺炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃小兒肺炎是指各種不同病原體如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、以及過敏等引起的肺部炎癥。 臨床上以支氣管肺炎最常見，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部羅音。常見護(hù)理問題包括：低效性呼吸型態(tài)；體溫升高；心輸出量減少（合并心衰患兒）；潛在并發(fā)癥 - 窒息。一、低效性呼吸型態(tài)（一）相關(guān)因素1、年幼、咳嗽無力。2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞氣道。3、清理呼吸道低效。（二）主要表現(xiàn)

7、1、咳嗽，但痰不易咳出。2、喉頭及氣管有痰鳴音。3、肺部聽診有干、濕羅音。4、呼吸困難，可有鼻翼煽動，甚至出現(xiàn)紫紺、三凹征。（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒能及時清除痰液。2、患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸音清晰。（四）護(hù)理措施1、評估患兒低效呼吸的程度，如呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無缺氧表現(xiàn)，如鼻翼煽動、點頭呼吸、紫紺、三凹征。2、保持室內(nèi)的整潔和空氣新鮮、流通。冬天每天開窗通風(fēng)3-4 次，每次 15-20 分鐘。3、保持室內(nèi)相對溫度18- 22濕度 50%-60%；空氣干燥時，可在室內(nèi)噴灑水，以維持濕度。4、遵醫(yī)囑留晨痰標(biāo)本行培養(yǎng)及藥敏，以指導(dǎo)臨床用藥。5、保持呼吸道通暢： 1 指導(dǎo)并示范使患兒能有效的咳嗽：年長

8、兒可取坐位或半臥位，咳痰之前先進(jìn)行幾次深呼吸， 然后進(jìn)行一次深吸氣，再用力進(jìn)行咳嗽，將深部的痰排出。 2勤更換體位，協(xié)助翻身拍背排痰。拍背方法： 用叩背器或手握成空拳自病人背部由下而上、由外至內(nèi)均勻用力地叩擊，使粘附于器官上的痰液脫落，經(jīng)咳嗽后排出。3 保持患兒攝入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。 4遵醫(yī)囑超聲霧化，每天 2 次。 5對咳嗽無力、痰液較多的患兒，應(yīng)積極采用吸引器吸痰。 6 遵醫(yī)囑使用止咳祛痰劑。 7 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。 8 嚴(yán)密觀察呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難的癥狀加重，如氣促、口唇紫紺加重、三凹征明顯，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并準(zhǔn)備好搶救用物，如吸痰器、開口器、舌鉗、氣管切開包等。（五）

9、重點評價1、患兒能否有效咳嗽、排痰。2、患兒呼吸困難有無改善，鼻翼煽動、口唇紫紺、三凹征有無消退。二、體溫升高（一）相關(guān)因素感染。（二）主要表現(xiàn)1、患兒體溫超過正常范圍。2、面色潮紅、呼吸頻率與脈率增快。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒體溫維持在正常范圍內(nèi)。（四）護(hù)理措施1、病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。2、每 4 小時測體溫 1 次，體溫突然升高或驟降時，要隨時測量并做好記錄。3、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，可少食多餐，鼓勵患兒多飲水。4、必要時遵醫(yī)囑靜肪輸液，以保證入量。5、臥床休息，限制患兒活動量，減少消耗。6、保持衣著被蓋適中；大量出汗時及時更換內(nèi)衣，并注意保暖。7、高熱時給予物

10、理降溫，如醇浴、冷敷、溫水擦浴、冷鹽水灌腸等，30 分鐘后復(fù)測體溫并做好記錄。8、遵醫(yī)囑給予退熱劑，并密切觀察藥效，防止體溫驟然降致患兒虛脫。9、保持口腔清潔，鼓勵年長兒多漱口，年幼兒多喝水，口唇干燥時可涂唇油。10遵醫(yī)囑給予抗生素。11觀察并指導(dǎo)患兒家屬識別高熱驚厥的早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)煩躁或表情滯、四肢小抽動，應(yīng)及時報告，以便及時處理。（五）重點評價1、監(jiān)測患兒體溫的變化。2、監(jiān)測有無高熱驚厥的早期表現(xiàn)。3、觀察退熱措施及藥物的效果。三、心輸出量減少（合并心衰患兒）（一）相關(guān)因素心臟收縮力降低。（二）主要表現(xiàn)1、心率增快， >180 次/ 分。2、呼吸增快， >60 次/ 分。3、

11、突然極度煩躁、不安、紫紺、面色蒼白。叩診心臟擴(kuò)大。4、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。5、肝臟突然增大。6、尿量減少或無尿。（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒血壓在正常范圍。2、患兒心率、脈搏正常。3、患兒呼吸正常。（四）護(hù)理措施1、密切觀察患兒血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)。2、有心衰的患兒，可用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。3、用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。4、保持患兒安靜，防止哭鬧，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。5、觀察尿量、色的變化，記錄24 小時出入水量。6、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。7、準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強(qiáng)心、解痙、

12、鎮(zhèn)靜藥物。（五）重點評價1、監(jiān)測患兒生命體征是否平穩(wěn)：血壓、脈搏、呼吸的變化。2、尿量是否正常。四、潛在并發(fā)癥 - 窒息（一）相關(guān)因素1、呼吸道分泌物多。2、喂奶不當(dāng)，引起嗆咳。3、溢奶。（二）主要表現(xiàn)1、患兒呼吸困難，口唇發(fā)紺。2、患兒突發(fā)嗆咳，面色青紫。（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒能有效排出痰液。2、家屬能正確喂養(yǎng)，以確保呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。護(hù)理措施3、進(jìn)食后應(yīng)采取右側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐誤吸。4、易嗆咳及易溢奶者，喂食要緩慢進(jìn)行，不可過飽，每次給少量奶吞食，不可性急；喂食時不讓說活，器鬧，以免嗆食。5、進(jìn)食不足者，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。6、指導(dǎo)家屬母乳喂養(yǎng)的正確方法：取坐位喂奶，不用側(cè)臥

13、位喂奶，以防嗆咳；喂奶后將患兒豎抱并輕拍背部，使咽下的空氣排出，然后右側(cè)臥位，防止溢奶。7、積極處理痰液不易咳出的現(xiàn)象，保持呼吸道通暢。（五）重點評價1、患兒家屬是否能正確喂養(yǎng)。2、能否及時處理痰稠不易排痰的問題。急性扁桃體炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不等與范圍不一的急性咽炎， 是一種常見咽部疾病。 多發(fā)于兒童及青年，在季節(jié)更替、氣溫變化時容易發(fā)病。 臨床表現(xiàn)為咽痛吞咽困難、 發(fā)熱、扁桃體腫大，嚴(yán)重者可引起驚厥。常見護(hù)理問題包括：體溫升高；清理呼吸道低效；舒適的改變；吞咽困難；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。一、休溫升高（一）相關(guān)因素咽部炎癥。（二）主要表

14、現(xiàn)1、體溫超過正常。2、面紅、口干。3、脈快。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒體溫控制在正常范圍內(nèi)。（四）護(hù)理措施1、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，每4 小時 1 次。體溫突然升高或驟然降時，要隨時作好記錄。2、臥床休息，限制活動量。3、保持適宜的環(huán)境溫度（18- 20）濕度（ 50%-60%）。4、遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。5、物理降溫，如溫水擦浴、冰枕等。6、鼓勵患兒多飲水或飲用其喜愛的飲料。7、遵醫(yī)囑靜脈輸液，并補(bǔ)充電解質(zhì)。（五）重點評價1、生命體征平穩(wěn)與否。2、體溫得到控制的時間與程度。二、清理呼吸道低效（一）相關(guān)因素1、咽部疼痛。2、分泌物增多。3、咳嗽無力。（二）主要表現(xiàn)1、咽痛。2

15、、痰多、質(zhì)粘稠，不易咳出。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒能有效地咳出呼吸道分泌物。（四）護(hù)理措施1、每天用朵貝液或生理鹽水漱口3-4 次。2、必要時局部噴藥或涂藥消炎、止痛，以利咳出分泌物。3、保證患兒攝入充足的水分。4、抬高床頭 45 度。5、指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。（五）重點評價1、咽部紅腫是否有好轉(zhuǎn)及好轉(zhuǎn)的時間。2、呼吸道分泌手是否減少及減少的程度。3、口腔有無異味。三、舒適的改變（一）相關(guān)因素1、咽痛。2、吞咽疼痛。（二）主要表現(xiàn)1、流涎。2、不愿意進(jìn)食或進(jìn)食就哭吵。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒疼痛減輕或消失。（四）護(hù)理措施1、評估患兒疼痛不適的程度。2、遵醫(yī)囑局部用藥減輕疼痛。3、頸部予冰敷。4、必

16、要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。5、轉(zhuǎn)移、分散注意力，以緩解疼痛。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（五）重點評價1、咽部疼痛是否好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)的程度及時間。2、吞咽功能正常與否。四、吞咽困難（一）相關(guān)因素咽部炎癥、水腫。（二）主要表現(xiàn)咽痛（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒愿意接受所規(guī)定的飲食。2、進(jìn)食時患兒咽部疼痛減輕。（四）護(hù)理措施1、飲食采取流質(zhì)或半流質(zhì)，避免溫度過高。2、必要時遵醫(yī)囑于進(jìn)食前半小時服用止痛藥物或局部用藥。3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。4、選擇患兒喜愛的食物，鼓勵家屬為患兒提供所喜愛的食物。5、進(jìn)食期間保持安靜，避免分散注意力。（五）重點評價1、能否進(jìn)食所規(guī)不定期的飲食量。2、營養(yǎng)狀況有無好轉(zhuǎn)。五、營

17、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（一）相關(guān)因素1、咽痛。2、吞咽困難。（二）主要表現(xiàn)1、體重減輕。2、精神委靡。（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒樂意接受飲食。2、體重不減輕。（四）護(hù)理措施1、評估患兒吞咽困難的程度。2、使患兒處于坐位或半坐臥位，利于吞咽，飯后保持體位半小時，防止誤吸；避免生硬功夫、粗糙的食物。3、少量多餐，細(xì)嚼慢咽。4、指導(dǎo)患兒選擇營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如蒸蛋、魚湯、肉泥、牛奶等。5、每周測體重 1 次，觀察營養(yǎng)狀況。（五）重點評價1、監(jiān)測患兒體征變化。2、患兒進(jìn)食情況。急性腎小球腎炎患兒標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃急性腎小球炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球

18、炎性病變。臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。常見護(hù)理問題包括： 排尿異常： 尿少、血尿；體液過多：浮腫；舒適的改變：頭昏、頭痛；有皮膚受損的危險；潛在并發(fā)癥 - 腎衰。一、排尿異常：尿少、血尿（一）相關(guān)因素腎小球炎性改變。（二）主要表現(xiàn)1、血尿：肉眼血尿，為洗肉水樣。2、少尿。3、無尿。4、蛋白尿。（三）護(hù)理目標(biāo)患兒尿常規(guī) 6 周左右恢復(fù)正常。（四）護(hù)理措施1、絕對臥床休息1-2 周，待尿量恢復(fù)正常，肉眼血尿消失后逐漸下床輕微活動或戶外散步。2、臥床期間保證生活所需，如進(jìn)食擦澡、洗漱、入廁等，信號燈開關(guān)置床旁，并及時應(yīng)答。3、有水腫及 高血壓的患兒應(yīng)限制鈉鹽的攝入，每天食鹽1-2g ；

19、有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白入量，每天0.5g/kg ，供給高糖飲食。4、嚴(yán)格記錄 24 小時出入水量。5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確補(bǔ)液。6、正確采集和及時送檢尿液標(biāo)本。（五）重點評價1、24 小時出入水量是否平衡。2、尿常規(guī)是否恢復(fù)正常。二、體液過多：浮腫（一）相關(guān)因素腎小球濾過率降低致水鈉潴留。（二）主要表現(xiàn)1、非凹陷性水腫，先眼瞼，后漸及全身。2、少尿。（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒水腫消失。2、患兒體重及尿量恢復(fù)正常。（四）護(hù)理措施1、嚴(yán)重水腫時臥床休息。2、水腫時適當(dāng)限制鈉鹽攝入。3、準(zhǔn)確記錄 24 小時出入水量。4、水腫嚴(yán)重時，測量體重每天1 次，水腫消退后，每周測2 次。5、遵醫(yī)囑給予利尿藥，并注意觀察藥物

20、療效。6、為防止入水量過多而排出量少，指導(dǎo)患兒適當(dāng)限制入水量。7、避免肌內(nèi)注射，必需注射時應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注射后按壓針孔至無滲液為止。8、監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)。（五）重點評價1、水腫有無改善。2、尿量、尿色、尿常規(guī)是否正常。三、舒適的改變：頭昏、頭痛（一）相關(guān)因素與血壓升高有關(guān)。（二）主要表現(xiàn)頭昏、頭痛，血壓升高。（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒頭昏、頭痛等不適癥狀緩解。2、患兒血壓恢復(fù)正常。（四）護(hù)理措施1、監(jiān)測血壓的變化，每天測血壓1 次，并做好記錄。2、臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，如洗臉、穿衣、進(jìn)食、大小便等，并減少其緊張情緒。3、監(jiān)督患兒服用降壓藥，并觀察物療效。4、避免油膩食物，給予色香味美的低鹽飲食。5、出現(xiàn)劇烈頭痛、眼花、