肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離

1、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分離內(nèi)容肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨下端骨骺分離重點肱骨干骨折的固定肱骨髁上局部特征肱骨干骨折 肱骨外科頸以下至肱骨外髁上cm為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折35，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。 病因 根據(jù)骨折原因與類型可分為： （1）直接暴力 常見于中13，多為粉碎或橫型骨折。 （2）間接暴力 多見于中下13，骨折線為斜型或螺旋型。 （3）旋轉(zhuǎn)暴力 新兵訓(xùn)練中，少數(shù)新戰(zhàn)士投手榴彈突然間前臂及肱骨遠端向前及內(nèi)旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不協(xié)調(diào)應(yīng)力作用于

2、肱骨中段，導(dǎo)致投擲的扭轉(zhuǎn)螺旋骨折。骨折線為螺旋型。 臨床表現(xiàn) 受傷后上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下淤斑，上肢活動障礙。若合并橈神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。上1/3骨折近端因胸大肌、背闊肌、大圓肌牽拉向內(nèi)移位，遠端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向外側(cè)移位；而中1/3處骨折近端因三角肌等牽拉向外移位，遠端因肱二、三頭肌牽拉向上移位。 檢查方法 1、查體可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失； 2、x線攝片可確定骨折的類型、移位方向。 3、肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。 對癥處理 （1）手法復(fù)位小夾板固定

3、 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)x片移位情況，分析受傷機理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。長管型石膏也可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動。石膏過重造成骨端分離。小夾板固定時，上1/3者近端前、內(nèi)側(cè)放一長方形固定墊，遠端后、外側(cè)放一長方形固定墊。下1/3者相反。 2）骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察13月，神經(jīng)無恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)時，同時作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （3）開放骨折 傷勢

4、輕無神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時復(fù)位固定骨折。 （4）陳舊性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折無論用石膏或小夾板固定，因肢體重量懸吊作用很少發(fā)生重迭，旋轉(zhuǎn)及成角畸形，因牽拉過度造成延遲愈合或不愈合者多見，用石膏固定尤為常見。治療肱骨干骨折時，要注意骨折斷端分離，早期發(fā)現(xiàn)及時處理。已經(jīng)不愈合者，應(yīng)手術(shù)內(nèi)固定并植骨促進愈合。肱骨髁上骨折 為肘部最常見的骨折，也是兒童最常見的骨折，髁上位置很薄，是應(yīng)力上的弱點，易骨折，橈神經(jīng)深支通過肘外側(cè)外髁部，尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方，骨折時易損傷，肘部血管豐富，愈合率高。多見于-歲兒童，

5、尤其是-歲。男多于女。解剖結(jié)構(gòu) 、攜帶角：上肢旋后位，上臂與前臂縱軸所成的角度，約為-度。 、前傾角：肱骨內(nèi)外髁稍前屈，與肱骨縱軸所成的角，約為-度。 、肘后三角：指肱骨內(nèi)、外髁與尺骨鷹嘴三點關(guān)系，伸肘時成一直線，屈肘時成等腰三角形。病因 可由直接暴力或間接暴力引起。其中，間接暴力較多見。 肘關(guān)節(jié)伸直跌倒引起的為伸直型，肘關(guān)節(jié)屈曲跌倒引起的為屈曲型。伸直型多見，約為%以上。伸直型 跌倒時，手掌著地骨折近端向前、遠端向后移位，可損傷正中神經(jīng)和肱動脈，發(fā)生筋膜間隔綜合癥，進一步發(fā)生前臂屈肌群缺血壞死，纖化后形成缺血性肌攣縮。遠端側(cè)方移位易造成近段內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜剝離，使外側(cè)或內(nèi)側(cè)骨膜牽張收緊，造成尺

6、偏或橈偏畸形?？赡艹霈F(xiàn)肘外翻或肘內(nèi)翻畸形愈合，內(nèi)翻多見。前傾角和攜帶角都發(fā)生變化。屈曲型 跌倒時，肘關(guān)節(jié)屈曲位，暴力經(jīng)過鷹嘴把肱骨髁由后方推向前方，骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠端由前向上移位，骨折處向后成角畸形，也可發(fā)生尺偏形或橈偏形。臨床表現(xiàn) 局部疼痛、腫脹、環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙，移位后，前傾角和攜帶角發(fā)生變化，肘三角不變，伸直型處半伸位，表現(xiàn)為靴形，屈曲型表現(xiàn)為半圓形，橈動脈損傷者可引起筋膜間隔綜合癥及缺血性肌攣縮。x線顯示骨折類型和移位情況。處理 無移位者屈肘度位用頸腕吊帶或用直角托板加肘部字固定-周。有移位者先復(fù)位再固定，腫脹嚴重者先牽引再復(fù)位，肘關(guān)節(jié)-度位進行尺骨鷹嘴牽引，重

7、量-kg，-天后再復(fù)位，開放骨折先清創(chuàng)。神經(jīng)損傷者月內(nèi)可恢復(fù)，斷裂者早期手術(shù)。復(fù)位 維持縱向牽引下，術(shù)者先以兩手相扣對擠法，糾正骨折之側(cè)方移位，然后糾正前后移位。伸直型者，術(shù)者用兩拇指按壓遠端向前，扳提近端向后。同時，下助手在牽引的基礎(chǔ)上，徐徐將肘屈至70。左右，即可復(fù)位。屈曲型者，整復(fù)法與伸直型相反，即用兩拇指按壓遠折端向后，余指扳近折端向前，術(shù)者用力整復(fù)的同時，下助手將患肘徐徐拉直180。，即可復(fù)位。 固定 伸直型固定肘關(guān)節(jié)屈曲-度位左右周，夾板上達三角肌，下達肘橫紋和鷹嘴，為超關(guān)節(jié)夾板，鷹嘴后方加一梯形墊，遠端內(nèi)側(cè)加一塔形墊。屈曲型前后墊放置與伸直型相反，固定于肘關(guān)節(jié)-度周，再將屈關(guān)節(jié)屈

8、曲度位固定-周。功能鍛煉和藥物治療 早期可握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)，解除固定后，積極做肘關(guān)節(jié)屈伸運動。 初期活血祛瘀、消腫止痛。 中期和營生新，接骨續(xù)損 后期補氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨肱骨遠端骨骺分離 小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折在骨科臨床中較為常見，其屬關(guān)節(jié)部位骨折，若處理不當(dāng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。小兒肱骨遠端骨骺具有特殊的解剖生理特點，在肘關(guān)節(jié)外傷時可發(fā)生骨骺損傷，如對其損傷機理和x線表現(xiàn)認識不足，容易誤診誤治?？捎芍苯颖┝蜷g接暴力引起。其中，間接暴力較多見。 診斷 小兒肘關(guān)節(jié)骨骺骨折必須熟悉小兒肘關(guān)節(jié)骨骼解剖及骨化中心出現(xiàn)的年齡。肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺橈骨上端連結(jié)構(gòu)成，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，為屈戌關(guān)節(jié)的一種變形。肘部骨骼在成人與小兒有很大差異、兒童肘部有較多骨骺均復(fù)蓋軟骨。兒童肘部先后有6個骨骺出現(xiàn)即肱骨下端4個，尺橈骨上端各1個。肱骨下端骨骺的骨化比較復(fù)雜，4個骨骺中，其肱骨小頭及滑車外半為同一骨骺，12歲出現(xiàn)，1516歲與骨干愈合;滑車內(nèi)側(cè)骨骺812歲出現(xiàn)，15歲左右愈合;外上髁骨骺10歲左右出現(xiàn)，1620