減少主動(dòng)脈瘤手術(shù)異體血輸入的方法和結(jié)果

1、    減少主動(dòng)脈瘤手術(shù)異體血輸入的方法和結(jié)果        大量輸入同種異體血可導(dǎo)致凝血功能障礙、傳播肝炎及AIDS病等并發(fā)癥1。為此，我們采用了多種方法減少出血和庫(kù)血輸用量?，F(xiàn)將1996年半年中41例擇期主動(dòng)脈瘤手術(shù)的結(jié)果總結(jié)如下。 資料與方法41例主動(dòng)脈瘤病人，男32例，女9例，年齡41.8±11.0歲，體重65.3±10.6kg、ASA級(jí)。其中型14例、型24例、型3例（DeBacky分型）。術(shù)前1小時(shí)口服安定10mg，術(shù)前30分鐘肌注嗎啡0.2m

2、gkg、東莨菪堿0.06mgkg。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)ECG，NIBP及SpO2，外周靜脈穿刺置入16F導(dǎo)管針供輸液及輸血用。局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管直接監(jiān)測(cè)BP。麻醉誘導(dǎo)采用安定510mg、芬太尼20gkg、潘庫(kù)溴銨0.150.2mgkg，氣管插管后監(jiān)測(cè)PETCO2，使PETCO2保持在30mmHg。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入7F雙腔靜脈管監(jiān)測(cè)CVP及輸液。麻醉維持采用芬太尼4050gkg、潘庫(kù)溴銨0.150.2mgkg，同時(shí)吸入安氟醚或異氟醚1.52.5vol。全組病人術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定，同時(shí)減少術(shù)中硝普鈉等擴(kuò)血管藥的用量。術(shù)中采用血液稀釋?zhuān)笴PB前或非CPB手術(shù)病人于主動(dòng)脈阻斷前入液量達(dá)2530ml.k

3、g1.h1。液體選用乳酸林格氏液（占入液量的2312）及明膠溶液（占入液量1312）以補(bǔ)充病人血容量，使血液處于輕度稀釋狀態(tài)，Hb維持在110gL左右。不用CPB的3例型動(dòng)脈瘤手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)插管后給予抑肽酶300萬(wàn)U；而低溫CPB下手術(shù)的38例動(dòng)脈瘤病人，轉(zhuǎn)機(jī)前給抑肽酶300萬(wàn)U，體外循環(huán)預(yù)充抑肽酶200萬(wàn)U。不用CPB的型動(dòng)脈瘤手術(shù)病人，游離動(dòng)脈瘤前靜注肝素2mgkg，術(shù)中失血通過(guò)體外循環(huán)機(jī)泵吸引回收，經(jīng)濾過(guò)、去泡，再經(jīng)靜脈回輸，用魚(yú)精蛋白11的比例中和肝素；CPB下手術(shù)的型和型動(dòng)脈瘤病人，脫機(jī)后，將剩余的肝素血全部泵入無(wú)菌的輸液瓶?jī)?nèi)，經(jīng)靜脈逐漸回輸，除按111.5給予魚(yú)精蛋白中和肝素外，每

4、輸100ml肝素血，再加魚(yú)精蛋白5mg。所有病人CPB停機(jī)時(shí)鼻溫及肛溫均在35以上。臨床上出現(xiàn)了輸血與不輸血兩種情況（表1）。表1輸血組與未輸血組一般資料（±s）未輸血組輸血組例數(shù)1229性別（男女）（例）102227年齡（歲）平均體重（kg）病種例數(shù)（型型型）47110172術(shù)前Hb（gL）146±14134±22術(shù)前PLT（GL）使用抑肽酶（例）1126機(jī)器血回輸（例）1229CPB時(shí)間（min）停CPB時(shí)鼻溫（）停CPB時(shí)肛溫（）術(shù)中液體輸用量（ml）結(jié)果41例主動(dòng)脈瘤手術(shù)病人在外科技術(shù)及血管材料相同的情況下，整個(gè)住院期間有12例病人未輸用任何異體血液制品（

5、占29.3）；29例住院期間輸異體血病人中，有20例術(shù)中輸異體庫(kù)血，平均用血量797.0±632.6ml；其他9例僅術(shù)后輸血，該29例病人整個(gè)住院期間輸異體庫(kù)血1?242.1±974.3ml，血漿405.6±278.8ml。兩組病人結(jié)果和轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表2。表2輸血組及未輸血組臨床結(jié)果與轉(zhuǎn)歸（±s）結(jié)果與轉(zhuǎn)歸未輸血組輸血組術(shù)中庫(kù)血（ml）0術(shù)中血漿（ml）00術(shù)畢Hb（gL）103±7*104±14*術(shù)畢PLT（GL）*術(shù)后庫(kù)血（ml）0術(shù)后血漿（ml）024h胸液量（ml）第2d Hb（gL）121±12*119±13*

6、第2d PLT（GL）*術(shù)后輸血性肝炎（例）01術(shù)后留院時(shí)間（d）Hb血色素PLT血小板與術(shù)前比較，*P0.05*P0.01術(shù)畢與術(shù)后第2d比較，P0.01 討論隨著外科手術(shù)的進(jìn)步和血管材料的改進(jìn)，減少主動(dòng)脈瘤手術(shù)異體血的輸入已有了一定的基礎(chǔ)。本組取得41例動(dòng)脈瘤手術(shù)病人中12例不輸異體血的成果，主要還采用了以下5項(xiàng)措施：（1）強(qiáng)調(diào)麻醉深度以維持循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)野的出血和滲血；（2）血液稀釋使術(shù)中不致因血液濃縮而損失大量紅細(xì)胞；（3）應(yīng)用抑肽酶抑制CPB時(shí)纖維蛋白溶解酶的活性，保護(hù)血小板功能，減少術(shù)中及術(shù)后滲血；（4）自體血的回輸；（5）防止體溫過(guò)低對(duì)凝血功能的影響。其中，自體血回輸是達(dá)到不輸

7、血的主要措施。Garry等2應(yīng)用此方法，使首例型動(dòng)脈瘤不輸異體血獲得成功。抑肽酶的應(yīng)用也是重要方法之一，他已被成功地應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和換瓣手術(shù)病人3。由于術(shù)中出血和PLT破壞，輸血與不輸血病人術(shù)畢Hb和PLT均明顯降低。HBT組由于CPB時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，血球破壞相對(duì)嚴(yán)重，術(shù)中就有2029例病人需輸庫(kù)血（平均797.0±632.6ml）才能維持術(shù)畢Hb100gL（與未輸血組Hb值基本相同），是否還有術(shù)中過(guò)多使用普通吸引器將血液丟失的影響，尚需在以后的臨床工作中進(jìn)一步觀察。NHBT組Hb的自身恢復(fù)較迅速，術(shù)后第2天Hb已達(dá)121±12gL，明顯高于術(shù)畢。在兩組術(shù)畢Hb基本相同

8、情況下，HBT組因庫(kù)血輸入的紅細(xì)胞易受破壞，術(shù)后需繼續(xù)給予庫(kù)血738.6±504.9ml才使其術(shù)后第2天Hb達(dá)119±13gL（明顯高于術(shù)畢)，與NHBT組無(wú)明顯差異。PLT恢復(fù)較緩慢，兩組病人術(shù)后第2天PLT雖比術(shù)畢高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間雖也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但從術(shù)畢至術(shù)后第2天PLT的數(shù)據(jù)變化看，NHBT組PLT（由13.2±4.3GL升至16.6±4.8GL）比HBT組PLT（由12.6±4.7GL升至13.4±4.5GL）恢復(fù)快。這是因?yàn)镻LT壽命短，庫(kù)血中PLT含量少，大量庫(kù)血輸入雖使Hb達(dá)到一定水平，但PLT相對(duì)減少；

9、而自體血回收輸入維持Hb的同時(shí)也有利于PLT的恢復(fù)。臨床結(jié)果NHBT組術(shù)后留院時(shí)間相對(duì)比HBT組短。HBT組有1例病人術(shù)后發(fā)生丙肝，術(shù)后留院時(shí)間延長(zhǎng)至60天，影響了術(shù)后恢復(fù)?？傊?，異體血輸入對(duì)術(shù)后Hb和PLT的維持并不能帶來(lái)益處，且易傳染血液病，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，除采用上述減少異體血輸入的措施外，應(yīng)盡量縮短CPB時(shí)間，減少術(shù)中自體血破壞和丟失；術(shù)中未輸血者，術(shù)畢自身Hb90100gL時(shí)，不需再輸用異體血制品。趙曉琴（北京市阜外心血管病醫(yī)院研究所麻醉科100037）?鄧碩曾（北京市阜外心血管病醫(yī)院研究所麻醉科100037）?劉明政（北京市阜外心血管病醫(yī)院研究所麻醉科100037）?劉白玲（北京市阜外心血管病醫(yī)院研究所麻醉科100037）劉進(jìn)（北京市阜外心血管病醫(yī)院研究所麻醉科100037）參考文獻(xiàn)1，Schleinzer WConcept of autologous tr ansfusionBiomedical Progress，1991，4：92，Garry B，Lisman S，Wurm WHIntraoperativ e reinfusion of whole blood using a new autoinfusion deviceCan J Anaesth，1993，4 0：7913，Corbeau JJ，Mon