抗菌藥物臨床應用指導原則(指南)在合理用藥中的價值

1、2022-2-2Dr.HU Bijie1文家市醫(yī)院陳偉2022-2-2Dr.HU Bijie2抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則前言前言 .指導原則指導原則對感染性疾病中最重要的對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期事項，各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減提高我國感染性疾病的抗

2、菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。的目的。 2022-2-2Dr.HU Bijie32022-2-2Dr.HU Bijie4抗菌藥物的臨床應用抗菌藥物的臨床應用 抗菌藥物的應用目的抗菌藥物的應用目的 預防，治療預防，治療 抗菌藥物的品種選擇抗菌藥物的品種選擇 目標性和經驗性目標性和經驗性 抗菌藥物的使用方法抗菌藥物的使用方法 局部與全身（口服，肌注，靜脈）局部與全身（口服，肌注，靜脈） 單用與聯(lián)合單用與聯(lián)合 療程療程 特殊人群中的應用特殊人群中的應用 抗菌治療的策略抗菌治療的策略 序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥序貫治療，逐步升級與降

3、階梯治療，輪換用藥2022-2-2Dr.HU Bijie5抗感染治療選擇是抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策臨床上最困難的用藥決策 要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎） 用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染） 用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染） 細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結果如何）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結果如何） 用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（

4、藥物PK/PD） 靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度） 藥物能達到感染部位如肺膿腫內部嗎？（藥物的組織濃度）藥物能達到感染部位如肺膿腫內部嗎？（藥物的組織濃度） 藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用） 沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析） 用用1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題） 會引起二

5、重感染嗎？（對正常菌群的影響）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響） 會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度） 2022-2-2Dr.HU Bijie6在中國臨床有供貨的抗菌藥物在中國臨床有供貨的抗菌藥物超過超過100種！種！ 青霉素類青霉素類 一代頭孢一代頭孢 二代頭孢二代頭孢 三代頭孢與四代頭孢三代頭孢與四代頭孢 B內酰胺酶與酶抑制劑的復合制劑內酰胺酶與酶抑制劑的復合制劑 碳青霉烯類碳青霉烯類 頭霉素類與其他頭霉素類與其他B內酰胺類內酰胺類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類 氨基糖苷類氨基糖苷類 糖肽類糖肽類 抗真菌藥物抗真菌藥物 2022-2

6、-2Dr.HU Bijie7臨床醫(yī)師在感染領域臨床醫(yī)師在感染領域已陷入有史以來最嚴重的困境已陷入有史以來最嚴重的困境 在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時，新的感染在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)病和病原體仍在不斷涌現(xiàn) 在抗感染化療藥物不斷增加的同時，許多微生物在抗感染化療藥物不斷增加的同時，許多微生物對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇 感染感染-微生物微生物-抗生素的學科發(fā)展和知識爆炸程度抗生素的學科發(fā)展和知識爆炸程度不亞于其他醫(yī)學專業(yè)，但臨床缺乏足夠認識不亞于其他醫(yī)學專業(yè)，但臨床缺乏足夠認識 藥物選擇錯誤導致藥費增加、治療失敗的現(xiàn)象屢藥物選

7、擇錯誤導致藥費增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生屢發(fā)生2022-2-2Dr.HU Bijie8細菌耐藥防治策略建立醫(yī)院處方委員，對一定時期內醫(yī)院建立醫(yī)院處方委員，對一定時期內醫(yī)院用藥方針作出決策用藥方針作出決策 提高病原學診斷水平，改善臨床用藥提高病原學診斷水平，改善臨床用藥的針對性和選擇性的針對性和選擇性有限藥敏報告（實驗室報告藥敏從簡單有限藥敏報告（實驗室報告藥敏從簡單藥物開始，僅報告藥物開始，僅報告12種，限制臨床用種，限制臨床用藥的隨意性和不適當使用高新品種）藥的隨意性和不適當使用高新品種）制定抗菌藥物治療指南制定抗菌藥物治療指南停用高耐藥抗生素或定期停用高耐藥抗生素或定期“開放開放”高新高

8、新抗生素抗生素為決策和管理部門提供咨詢?yōu)闆Q策和管理部門提供咨詢抗生素處方附加申請表（包括病原學診抗生素處方附加申請表（包括病原學診斷和選藥指征）斷和選藥指征）48h醫(yī)囑自動停止（醫(yī)囑自動停止（48h后是否繼續(xù)或更改由上級醫(yī)師根據(jù)病原后是否繼續(xù)或更改由上級醫(yī)師根據(jù)病原學診斷和臨床重新評價后決定）學診斷和臨床重新評價后決定）研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物非抗生素抗感染藥物臨床醫(yī)師分級處方權臨床醫(yī)師分級處方權開展耐藥性監(jiān)測，與臨床密切結合，開展耐藥性監(jiān)測，與臨床密切結合，為臨床服務并指導臨床為臨床服務并指導臨床對非醫(yī)學領域的抗生素及其應用進行管對非

9、醫(yī)學領域的抗生素及其應用進行管理理普及和強化抗菌藥物學及其相關教育普及和強化抗菌藥物學及其相關教育管理管理學術和教育學術和教育2022-2-2Dr.HU Bijie9社區(qū)呼吸道感染社區(qū)呼吸道感染經驗性治療經驗性治療 VS 目標目標(病原學病原學)治療治療 需要時間需要時間 檢驗技術落后檢驗技術落后 尚未認識的病原菌尚未認識的病原菌 感染菌與污染菌區(qū)分感染菌與污染菌區(qū)分 常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出 常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋 2022-2-2Dr.HU Bijie10社區(qū)獲得性肺炎病原菌社區(qū)獲得性肺炎病原菌 門診病人門診病人4050%病原體不明病原體不明 肺炎鏈球

10、菌肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人，所有痰培養(yǎng)的病人 肺炎支原體肺炎支原體1337，所有血清學的病人，所有血清學的病人 肺炎衣原體肺炎衣原體17% 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌0.713% 住院但不入住院但不入ICU 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌2060 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌310% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒體、肺炎衣原體、病毒10% 入入ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞

11、菌2022-2-2Dr.HU Bijie11哪些哪些CAP需要病原學檢查？需要病原學檢查？ 積累當?shù)氐牟≡瓕W流行病學資料積累當?shù)氐牟≡瓕W流行病學資料 需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎 需要住需要住ICUICU的重癥肺炎必須做的重癥肺炎必須做 診斷有疑難或抗菌治療反應不佳診斷有疑難或抗菌治療反應不佳是否感染：是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSAMRSA，PRSPPRSP是否特殊病原感染：結核，真菌，是否特殊病原感染：結核，真菌，PCPPCP，肺吸，肺吸蟲蟲2022-2-2Dr.HU Bijie1

12、2應該建立什么樣的經驗性用藥？應該建立什么樣的經驗性用藥？ 經驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案經驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案 良好的經驗性用藥應該建立在以往類似感染的病良好的經驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經驗性治療基礎上的用藥方案效果的經驗性治療基礎上的用藥方案 “抗菌藥物應用指南抗菌藥物應用指南”可以規(guī)范經驗性用藥可以規(guī)范經驗性用藥2022-2-2Dr.HU Bijie13指導文件該如何稱呼？指導文件該如何稱呼？ 抗菌藥物臨床應用指南抗菌藥物臨床應用指南 抗菌藥物標準治療指南抗

13、菌藥物標準治療指南 抗菌藥物使用規(guī)范抗菌藥物使用規(guī)范 抗菌藥物臨床合理應用指導方案抗菌藥物臨床合理應用指導方案 抗菌藥物應用原則抗菌藥物應用原則 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則須強制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。須強制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。2022-2-2Dr.HU Bijie14 “零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)的規(guī)定定 減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的細菌耐藥現(xiàn)象細菌耐藥現(xiàn)象 引起公眾對抗菌藥物問題的關注引起公眾對抗菌藥物問題的關注 抗菌藥物臨床應用

14、指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 在制度上和技術層面上科學、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生在制度上和技術層面上科學、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用各個品種、各個劑型的抗菌藥物合理使用各個品種、各個劑型的抗菌藥物 提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴重提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴重的細菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低的細菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應抗菌藥物的毒副反應2022-2-2Dr.HU Bijie15指導原則指導原則VS應用指南應用指南 由于我國地廣人多，不同地區(qū)不同級別醫(yī)院所面對的病種、由于我國地廣人多，不同地區(qū)不同級別醫(yī)院所面對的病種、病人的病

15、情、抗菌藥物供應和用藥習慣等都有很大的差異，病人的病情、抗菌藥物供應和用藥習慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南指南”來指導臨床用藥是不現(xiàn)來指導臨床用藥是不現(xiàn)實的，也是不合理的實的，也是不合理的 如果只有原則而沒有細則（如果只有原則而沒有細則（ “指南指南”），即對某種感染性），即對某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導臨床用藥的作用臨床用藥的作用不同地區(qū)、不同醫(yī)院應根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己

16、醫(yī)院所不同地區(qū)、不同醫(yī)院應根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實施細則收治的病人的病種和病情，制定實施細則抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則抗菌藥物臨床應用指南抗菌藥物臨床應用指南2022-2-2Dr.HU Bijie16應該制訂怎樣的應該制訂怎樣的抗菌藥物應用指南？抗菌藥物應用指南？2022-2-2Dr.HU Bijie17抗菌藥物應用指南的類型抗菌藥物應用指南的類型 總體原則與大綱總體原則與大綱 專門領域或疾病的具體細則專門領域或疾病的具體細則 全國性、省市級、醫(yī)院層面全國性、省市級、醫(yī)院層面2022-2-2Dr.HU Bijie1820

17、22-2-2Dr.HU Bijie19抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂藥物特點制訂（一）品種選擇：（一）品種選擇： （二）給藥劑量：（二

18、）給藥劑量： （三）給藥途徑：（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（四）給藥次數(shù)： （五）療程：（五）療程： （六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征： 2022-2-2Dr.HU Bijie20抗菌藥物聯(lián)合應用指征抗菌藥物聯(lián)合應用指征病因未明的嚴重感染病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產生耐藥較長期

19、用藥細菌易產生耐藥2022-2-2Dr.HU Bijie21內科領域抗菌藥物的預防應用內科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）防止原有感染的復發(fā)（如風濕熱）預防潛伏感染激活再治療預防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染免疫抑制患者機會性感染2022-2-2Dr.HU Bijie22外科手術預防用藥基本原則外科手術預防用藥基本原則1. 清潔手術：清潔手術： 手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉

20、及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥： 手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術范圍大、時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；

21、器放置、人工關節(jié)置換等； 高齡或免疫缺陷者等高危人群。高齡或免疫缺陷者等高危人群。2022-2-2Dr.HU Bijie232. 清潔清潔-污染手術：污染手術： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。骨折或創(chuàng)傷手術。 由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗能污染手術野引致感染，

22、故此類手術需預防用抗菌藥物。菌藥物。 3. 污染手術：污染手術： 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。此類手術需預防用抗菌藥物。2022-2-2Dr.HU Bijie24外科預防用抗菌藥物的選擇外科預防用抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。抗菌藥物的選擇視預防目的而定。 為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。（以下簡稱金葡菌）選用藥物。 預防手術部位感染或全身

23、性感染，則需依據(jù)手預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。有效的抗菌藥物。 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。方便及價格相對較低的品種。2022-2-2Dr.HU Bijie25給藥方法給藥方法 接受清潔手術者，在術前接受清潔手術者，在術前0.5 52 2小時內給藥，或麻醉小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足開始時給藥，使

24、手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 如果手術時間超過如果手術時間超過3小時，或失血量大小時，或失血量大(1500 ml)，可，可手術中給予第手術中給予第2劑。劑?？咕幬锟咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后個手術過程和手術結束后4小時，小時， 總的預防用藥時間不超過總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至小時，個別情況可延長至48小時。小時。 手術時間較短手術時間較短(24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多劑多劑6 months after r

25、epair)physiological, functional or innocent murmurs2022-2-2Dr.HU Bijie36Dental procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommended Not recommendedSee Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens.Any procedure that causes bleeding from the gingiva, mucosa or

26、 bone including:dental extractionssurgical drainage of dental abscessmaxillary or mandibular osteotomiessurgical repair or fixation of a fractured jawdental implant and re-implantation of avulsed teethperiodontal procedures including probing, scaling, root planing and surgeryendodontic surgery and i

27、nstrumentation beyond root apexplacement of orthodontic bands (but not brackets)intraligamentary local anaesthetic injectionsnatural shedding of primary deciduous teethdental examination, other than periodontal probinglocal anaesthetic injections (apart from intraligamentary)intracanal endodontic tr

28、eatmentrestorative dental treatment (operative or prosthetic)rubber-dam placementplacement/removal of prosthetic or orthodontic appliancestaking of impressionsfluoride treatmenttaking of intraoral radiographsorthodontic appliance adjustmentbrushing, flossing2022-2-2Dr.HU Bijie37Other procedures and

29、antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommendedNot recommendedRespiratory tract (see Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigid bronchoscopysurgery involving bronchial mucosaflexible bronchoscopy +/- biopsyendotracheal intubation tym

30、panostomy tube insertionGenitourinary tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy; urethral dilatation, cystoscopyvaginal delivery in presence of infection or prolonged labourcircumcision (ritual, especially in Abor

31、igines)surgical procedures in the presence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device)vaginal hysterectomyvaginal deliverycaesarean section (see Obstetric and g

32、ynaecological surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section)surgical procedures in the absence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive devic

33、e)Gastrointestinal tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)sclerotherapy for oesophageal varicesendoscopic retrograde cholangiographybiliary tract surgerysurgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy (including colonoscopy), biopsy

34、and percutaneous endoscopic gastrostomytransoesophageal echocardiographyendoscopy +/- biopsy, including colonoscopypercutaneous endoscopic gastrostomyOther procedures2022-2-2Dr.HU Bijie38 Standard treatment guidelinesStandard treatment guidelines 標準治療方案標準治療方案( (STG)STG) Step 1- Identify working grou

35、pStep 1- Identify working group Step 2- Develop an overall plan for Step 2- Develop an overall plan for developing and implementing STGdeveloping and implementing STG Step 3- Identify the diseases for Step 3- Identify the diseases for which which STGsSTGs are needed are needed Step 4- Determine the

36、appropriate Step 4- Determine the appropriate treatmenttreatment Step 5 Determine what information Step 5 Determine what information should be included in the should be included in the STGsSTGs Step 6- Draft the Step 6- Draft the STGsSTGs for comments for comments and pilot testand pilot test Step 7

37、- Implement: publish, launch, Step 7- Implement: publish, launch, disseminate, train and supervisedisseminate, train and superviseStep 8- UpdateStep 8- Update 2022-2-2Dr.HU Bijie39急性支氣管炎的抗生素治療急性支氣管炎的抗生素治療 背景：背景：對初級保健機構最常見的急性支氣管炎的抗生素治對初級保健機構最常見的急性支氣管炎的抗生素治療尚有爭議。大多數(shù)臨床醫(yī)生不顧專家的勸告仍然使用抗療尚有爭議。大多數(shù)臨床醫(yī)生不顧專家的勸告

38、仍然使用抗生素處方。生素處方。 目的：目的：急性支氣管炎患者可能很少顯示細菌感染證據(jù)。如急性支氣管炎患者可能很少顯示細菌感染證據(jù)。如果抗生素有效可縮短病程；如果無效果抗生素有效可縮短病程；如果無效,則抗生素耐藥危險性則抗生素耐藥危險性可能增加。本評價的目的在于評估臨床診斷急性支氣管炎可能增加。本評價的目的在于評估臨床診斷急性支氣管炎患者應用抗生素的效果?；颊邞每股氐男Ч?檢索策略：檢索策略：我們檢索了我們檢索了Medline，Embase，文章所列的參考，文章所列的參考文獻和作者收集至文獻和作者收集至1996年止的文獻，年止的文獻，1989年至年至1996年的科年的科技情報檢索數(shù)據(jù)庫。技

39、情報檢索數(shù)據(jù)庫。 納入標準：納入標準：比較任何抗生素與安慰劑治療急性支氣管炎的比較任何抗生素與安慰劑治療急性支氣管炎的隨機對照試驗。隨機對照試驗。 資料收集和分析：資料收集和分析：至少兩名評價員提取資料并評估試驗的至少兩名評價員提取資料并評估試驗的質量。質量。2022-2-2Dr.HU Bijie40 主要結果：主要結果：8項研究共包括項研究共包括750名患者，年齡名患者，年齡8-65歲以上，包歲以上，包括吸煙和非吸煙者。試驗質量不一。對結果測量變異進行括吸煙和非吸煙者。試驗質量不一。對結果測量變異進行了評估。在許多情況下了評估。在許多情況下,只報道了兩組間有統(tǒng)計學顯著性差只報道了兩組間有統(tǒng)計

40、學顯著性差異的結果。總之，異的結果?？傊股厥褂媒M效果略勝于安慰劑組抗生素使用組效果略勝于安慰劑組,隨訪隨訪中少有報道感覺不適（中少有報道感覺不適（OR：0.42；95%CI:0.22至至0.82），），內科醫(yī)生評估無明顯改善（內科醫(yī)生評估無明顯改善（OR:0.43；95%CI:0.23至至0.79），），或有異常的肺部結果（或有異常的肺部結果（OR:0.33，95%CI: 0.13至至0.86），較），較快重返工作或恢復日?；顒樱訖嗑鶖?shù)差：早快重返工作或恢復日?；顒樱訖嗑鶖?shù)差：早0.7天，天，95%CI: 0.2至至1.3）。）。抗生素治療的患者報告更多的副作用抗生素治療的患者報告更

41、多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至至2.57）如）如:惡心，嘔吐，頭痛，惡心，嘔吐，頭痛，皮疹或陰道炎。皮疹或陰道炎。 評價者結論：評價者結論：抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，副作用危險相對小。副作用危險相對小。由于發(fā)表的研究傾向于報道那些僅僅由于發(fā)表的研究傾向于報道那些僅僅是有統(tǒng)計學意義的結果數(shù)據(jù)是有統(tǒng)計學意義的結果數(shù)據(jù),所以本分析對抗生素的效果可所以本分析對抗生素的效果可能估計過高。能估計過高。2022-2-2Dr.HU Bijie41新加坡成人抗生素使用指南新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡衛(wèi)生署 新加坡醫(yī)學研究學會

42、 新加坡醫(yī)學會內科分會證據(jù)等級證據(jù)等級a 證據(jù)來自隨機對照試驗（證據(jù)來自隨機對照試驗（randomised controlled trial, RCT）的薈萃分析）的薈萃分析b 證據(jù)至少來自證據(jù)至少來自1份份RCTa 證據(jù)至少來自證據(jù)至少來自1份對照非隨機研究文獻份對照非隨機研究文獻b 證據(jù)至少來自證據(jù)至少來自1份設計周密設計的卡方檢驗論文份設計周密設計的卡方檢驗論文 證據(jù)來自周密設計的非卡方檢驗論文，如比較研究、相關研究及病例研究。證據(jù)來自周密設計的非卡方檢驗論文，如比較研究、相關研究及病例研究。 證據(jù)來自專家委員會報告或意見和證據(jù)來自專家委員會報告或意見和/或有關專家的臨床經驗或有關專家的

43、臨床經驗推薦意見推薦意見A （證據(jù)等級（證據(jù)等級a、b） 在大量高質量論文基礎上，至少有在大量高質量論文基礎上，至少有1篇篇RCT論文。論文。B （證據(jù)等級（證據(jù)等級a、b、） 需要有實用的嚴格的臨床研究，但不是隨機臨床需要有實用的嚴格的臨床研究，但不是隨機臨床研究。研究。C （證據(jù)等級（證據(jù)等級）證據(jù)來自專家委員會報告或意見和）證據(jù)來自專家委員會報告或意見和/或有關專家的臨床經驗；或有關專家的臨床經驗；未直接用于臨床研究未直接用于臨床研究2022-2-2Dr.HU Bijie42無癥狀的細菌尿無癥狀的細菌尿A 無癥狀的細菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦需要使用。（無癥狀的細菌尿病人不推薦使用

44、抗生素，但孕婦需要使用。（A， b）UTI婦女婦女A 女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。長效磺胺、氟喹諾酮及女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。長效磺胺、氟喹諾酮及甲氧氨芐嘧啶（甲氧氨芐嘧啶（A,b）B 女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺，療程女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺，療程7天；或用萘啶酸治天；或用萘啶酸治療，療程療，療程7天。天。A 女性膀胱炎治療，用長效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為女性膀胱炎治療，用長效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（天。（A，b）A 單次劑量比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（單次劑量比多日療法效果差，不推薦

45、為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，a）B 女性反復發(fā)作女性反復發(fā)作UTI的治療方法是，用小劑量持續(xù)預防或性交后預防，為期的治療方法是，用小劑量持續(xù)預防或性交后預防，為期36個月。有效藥物是長效磺胺、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧氨芐嘧啶個月。有效藥物是長效磺胺、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧氨芐嘧啶(B,a)男性男性UTIB 急性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程急性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程4周。（周。（B，）B 慢性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程慢性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程12周。（周。（B，）C 慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅

46、霉素。（慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅霉素。（C，）2022-2-2Dr.HU Bijie43女性腎盂腎炎女性腎盂腎炎B 女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第1、2代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治療；或用療；或用內酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服內酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第第1、2代頭孢霉素、代頭孢霉素、內酰胺酶抑制劑。如有尿細菌培養(yǎng)結果，可依次調整內酰胺酶抑制劑。如有尿細菌培養(yǎng)結果，可依次調整抗生素，療程為抗生素，療程為14天。（天。（B，）孕婦孕婦UTIA 孕婦無癥狀細

47、菌尿應用根據(jù)培養(yǎng)與敏測結果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及孕婦無癥狀細菌尿應用根據(jù)培養(yǎng)與敏測結果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。（其他合并征。（A，a）B 孕婦急性膀胱炎推薦的經驗治療是第孕婦急性膀胱炎推薦的經驗治療是第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺代頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺（后（后3個月妊娠慎用）。可根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗調整抗生素，療程為個月妊娠慎用）?？筛鶕?jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗調整抗生素，療程為7天。天。(B,)B 孕婦腎盂腎炎的推薦經驗治療是第孕婦腎盂腎炎的推薦經驗治療是第3代頭孢霉素。根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗調代頭孢霉素。根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗調整抗生素，療程為整抗生素，療

48、程為14天。天。(B, )有合并癥有合并癥UTIC 有合并征的有合并征的UTI應根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗選用抗生素，出現(xiàn)癥狀后可用經驗應根據(jù)細菌培養(yǎng)及敏感試驗選用抗生素，出現(xiàn)癥狀后可用經驗治療，但用抗生素前應先取標本，作細菌培養(yǎng)，根據(jù)結果調整藥物。治療，但用抗生素前應先取標本，作細菌培養(yǎng)，根據(jù)結果調整藥物。(C,)A 輕、中度有合并征的輕、中度有合并征的UTI 病人，推薦用口服氟喹諾酮、長效磺胺。病人，推薦用口服氟喹諾酮、長效磺胺。(A, b)C 輕、中度有合并征的輕、中度有合并征的UTI 病人，另一種治療方案是用第病人，另一種治療方案是用第1、2代頭孢霉素或代頭孢霉素或內酰胺酶抑制劑。內酰胺酶

49、抑制劑。(C, )C 有基礎病或住院病人罹患有合并癥的有基礎病或住院病人罹患有合并癥的UTI,推薦使用靜脈第推薦使用靜脈第3代頭孢霉素、氟喹代頭孢霉素、氟喹諾酮或諾酮或內酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙內酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。類亦有效。(C，) 2022-2-2Dr.HU Bijie44社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體的常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 軍團菌 肺炎衣原體 肺炎支原體 病毒 金葡菌 革蘭陰性桿菌2022-2-2Dr.HU Bijie45University of Pennsy

50、lvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use PULMONARY INFECTIONS Clinical SettingEmpiric TreatmentLikely PathogensDefinitive TreatmentDosage RegimenDurationCommunity Acquired PneumoniaWithout comorbidity1 and 60 years of age or gram negative bacilli on sputum Gram stainlevofloxacin5as abovea

51、s aboveas above10-14 days4H. influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/d TMP,IV in 3-4 divided dosesLegionella spp.azithromycin500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr)5 daysTransplant recipient (on cyclosporin A or tacrolimus)levofloxacin5 S. pneumoniaepenicillin G2,3600,000mu IV q 6 hr14-21 days4H. influenza

52、elevofloxacin500 mg q 24 hr10-14 days4Mycoplasma spp.Chlamydia pneumoniaeLegionella spp.2022-2-2Dr.HU Bijie46Aspiration PneumoniaOutpatient acquiredpenicillin G + metronidazoleoral florapenicillin G +10-12mu IV q day in 4 divided doses10-14 days1metronidazole500mg IV/PO q 12 hourNosocomial (includes

53、 nursing home)ampicillin/sulbactam + gentamicinoral floraampicillin/sulbactam1.5gm IV q 6 hour10-14 daysgentamicinsee Table VIEnterobacteriaceaeTMP/SMX +8-10mg/kg/d TMP IV in 3-4 divided dosesmetronidazole500mg IV/PO q 12 hourP. aeruginosapiperacillin +3gm IV q 6 hourgentamicinsee Table VIS. aureusn

54、afcillin2 or2gm IV q 4-6 hourcefazolin2500mg IV q 8 hourA. baumaniireview susceptibility data2022-2-2Dr.HU Bijie47Community-Acquired Pneumonia（CAP）的有關診治指南的有關診治指南 加拿大感染性疾病學會和胸科學會加拿大感染性疾病學會和胸科學會CIDS和和CTS1993, 2000 Candian Guidelines for the Initial Management of CAP 美國胸科學會美國胸科學會ATS 1993, 2001 Guidelin

55、es for management of Adults with CAP 美國感染性疾病學會美國感染性疾病學會IDSA 1998, 2000, 2003 Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults 美國美國American Health Consultants: ASCAP Panel 2002 CAP Year 2002 Antibiotic Selection and Management update 英國胸科學會英國胸科學會BTS 1993, 2001（A）, 2002（C） Guidelines for Manage

56、ment of CAP in Adults Guidelines for Management of CAP in Childhood2022-2-2Dr.HU Bijie48美國醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史美國醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史1. Beginning Explorations （1960s）2. Era of Expansion （1970s）3. Reaction and Response （1980s）4. Regulations and Guidelines （1990s）5. Interventional Epidemiology （2000 and beyond）2022-2-2Dr.

57、HU Bijie49 2022-2-2Dr.HU Bijie50常見病原常見病原治療治療 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌新一代大環(huán)內酯類新一代大環(huán)內酯類 肺炎支原體肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素 肺炎衣原體（單獨或混合）肺炎衣原體（單獨或混合）或或 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌多西環(huán)素多西環(huán)素 呼吸道病毒呼吸道病毒 其他病原體其他病原體 軍團菌軍團菌 結核桿菌結核桿菌 地方性真菌地方性真菌備注：備注：(1)除外除外HIV感染可能的病人；感染可能的病人；(2)5090病原體不能檢出病原體不能檢出；(3)紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內酯類的耐受紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大

58、環(huán)內酯類的耐受性好；性好；(4)許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥；許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥；(*)病死率病死率152022-2-2Dr.HU Bijie51常見病原常見病原治療治療 肺炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌（包括DRSP） 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 混合感染混合感染(細菌細菌+不典型病原不典型病原,V) 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腸道革蘭陰性桿菌腸道革蘭陰性桿菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 其他病原體其他病原體 卡他莫拉菌、軍團菌卡他莫拉菌、軍團菌吸入（厭氧菌）、結核桿菌、地方性真菌吸入（厭氧菌）、結核桿菌、地方性真菌備注：備注：(1)除外除外HIV感染可能的病人；感染可能的病人

59、；(2)5090病原體不能檢出；病原體不能檢出；(3)抗菌治療抗菌治療無特別的次序；無特別的次序；(4)阿莫西林阿莫西林1g q8h；同時加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內酯類以覆蓋；同時加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內酯類以覆蓋流感桿菌；流感桿菌；(*)病死率病死率5%。應該住院而在門診治療病死率可達。應該住院而在門診治療病死率可達20%B-內酰胺類（口服頭孢泊肟內酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林林、阿莫西林/克拉維酸；或克拉維酸；或先先頭孢曲松頭孢曲松然后轉口服頭孢然后轉口服頭孢泊肟）泊肟）加加大環(huán)內酯類或多西環(huán)素大環(huán)內酯類或多西環(huán)素或或（單用）（單用）抗肺炎

60、鏈球菌的氟喹諾酮類抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類2022-2-2Dr.HU Bijie52常見病原常見病原治療治療 肺炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌（包括DRSP） 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 混合感染混合感染(細菌細菌+不典型病原不典型病原) 腸道革蘭陰性桿菌腸道革蘭陰性桿菌 吸入（厭氧菌）吸入（厭氧菌） 病毒病毒 軍團菌軍團菌 其他：結核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲其他：結核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：備注：(1)除外除外HIV感染可能的病人；感染可能的病人；(2)1/31/2病原體不能檢出；病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；抗菌治療無特別