2022年動靜脈聯(lián)合溶栓病例

1、死亡病例死亡病例(bngl)(bngl)討論討論20212021年年0606月月2929日日玉田縣醫(yī)院(yyun)神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科根本根本(jbn)(jbn)信息信息v患者姓名：孫桂蘭患者姓名：孫桂蘭v性別：女性性別：女性v年齡：年齡：7575歲歲v職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民v體重：體重：62Kg62Kgv右利手右利手v病歷號：病歷號：13020651302065v入院入院(r yun)(r yun)時間：時間：20212021年年4 4月月2121日日 21:30 21:30第二頁，共四十七頁。主訴主訴(zh s)(zh s)：v言語言語(yny)(yny)

2、不利、左側(cè)肢體活動不靈不利、左側(cè)肢體活動不靈2 2小時小時4040分鐘分鐘第三頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科現(xiàn)病史現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)： 于入院前于入院前2 2小時小時4040分鐘在吃晚飯時突然出現(xiàn)言語不利、左側(cè)分鐘在吃晚飯時突然出現(xiàn)言語不利、左側(cè)(zu c)(zu c)肢體活肢體活動不靈，理解問話，有時不能表達(dá)清楚，左側(cè)動不靈，理解問話，有時不能表達(dá)清楚，左側(cè)(zu c)(zu c)肢體活動不靈，左上肢肢體活動不靈，左上肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，無進(jìn)行性加重。無頭痛、頭暈、惡不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，無進(jìn)行性加重。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐

3、，無胸痛、胸悶、氣短，無肢體抽搐及大小便失禁，無意識不清，無心、嘔吐，無胸痛、胸悶、氣短，無肢體抽搐及大小便失禁，無意識不清，無發(fā)熱等。未經(jīng)任何治療，急呼我院發(fā)熱等。未經(jīng)任何治療，急呼我院“120“120急診來院，急診科查急診來院，急診科查“頭頭CTCT：雙側(cè)基：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)似可見多發(fā)腔隙性低密度區(qū)；心電圖：竇性心律，底節(jié)、放射冠區(qū)似可見多發(fā)腔隙性低密度區(qū)；心電圖：竇性心律，IIII、IIIIII、aVFaVF、V3-V6 TV3-V6 T波低平或倒置，以波低平或倒置，以“1.“1.腦梗死腦梗死2.22.2型糖尿病收入院。型糖尿病收入院。 第四頁，共四十七頁?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史(bn sh)

4、(bn sh)v2020年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，以后屢次測血壓收縮年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，以后屢次測血壓收縮壓最高達(dá)壓最高達(dá)180mmHg180mmHg，口服，口服“卡托普利片等降壓藥卡托普利片等降壓藥物具體劑量不詳，未規(guī)律監(jiān)測血壓水平。物具體劑量不詳，未規(guī)律監(jiān)測血壓水平?！? 2型糖尿病病史型糖尿病病史2020余年，應(yīng)用余年，應(yīng)用“諾和靈諾和靈30R 30R 早早2020單位單位 晚晚1818單位單位 餐前皮下注射控制餐前皮下注射控制(kngzh)(kngzh)血血糖，偶爾監(jiān)測血糖在糖，偶爾監(jiān)測血糖在10mmol/L10mmol/L左右。左右。第五頁，共四十七頁。既往既往(j wn)(j wn)

5、史、個人史、家族史史、個人史、家族史v既往史既往史: :否認(rèn)否認(rèn)“冠心病等病史。無肝炎、結(jié)核等冠心病等病史。無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無明確食物藥物過敏史及中毒史等。傳染病史，無明確食物藥物過敏史及中毒史等。v個人個人(grn)(grn)史、家族史：無特殊。史、家族史：無特殊。第六頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院入院(r yun)(r yun)查體：查體：v T 36.0P 78 T 36.0P 78次次/ /分分R 19R 19次次/ /分分BP BP 右右160/80mmHg 160/80mmHg 左左162/84mmHg162/84mmHg，意識，意識(y sh)(y sh

6、)清楚，言語不利，構(gòu)音不清。清楚，言語不利，構(gòu)音不清。定向力、理解力正常。雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，定向力、理解力正常。雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力0 0級，肌張力低，腱反射級，肌張力低，腱反射+ +，右側(cè)肢體肌力、肌張力、腱反射正常，左側(cè)巴賓斯基征陽右側(cè)肢體肌力、肌張力、腱反射正常，左側(cè)巴賓斯基征陽性。頸無抵抗。雙肺無羅音。心率性。頸無抵抗。雙肺無羅音。心率7878次次/ /分，律齊，心音低分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無鈍，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。水腫。NIHSSNIHSS評

7、分：評分：1313分，分，BathelBathel評分：評分：2020分。分。第七頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輔助輔助(fzh)(fzh)檢查：檢查：v1.1.入院時頭入院時頭CTCT：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)似可見多發(fā)腔隙性低密度區(qū)。圖：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)似可見多發(fā)腔隙性低密度區(qū)。圖1 1v2.2.靜脈溶栓后靜脈溶栓后2424小時頭小時頭CTCT：雙側(cè)顳葉可見斑片狀低密度區(qū)，雙側(cè)腦室前后角周圍腦白質(zhì)斑塊樣密度：雙側(cè)顳葉可見斑片狀低密度區(qū)，雙側(cè)腦室前后角周圍腦白質(zhì)斑塊樣密度減低，腦溝、腦裂、腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨結(jié)構(gòu)完整。減低，腦溝、腦裂、腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中，顱

8、骨結(jié)構(gòu)完整。v3. 3. 入院時心電圖：竇性心律，入院時心電圖：竇性心律，IIII、IIIIII、aVFaVF、V3-V6 TV3-V6 T波低平或倒置。波低平或倒置。v4. 4. 入院后查胸片：兩肺紋理增多。入院后查胸片：兩肺紋理增多。v5. 5. 入院后查頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并右側(cè)入院后查頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并右側(cè)(yu c)(yu c)多發(fā)斑塊形成雙側(cè)鎖骨下動脈粥樣多發(fā)斑塊形成雙側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化右側(cè)硬化右側(cè)(yu c)(yu c)斑塊形成斑塊形成v6. 6. 入院后查入院后查TCDTCD：右側(cè)大腦前動脈、椎基底動脈血流速度減慢、聲頻消沉提示供血缺乏；頻譜形態(tài)：

9、右側(cè)大腦前動脈、椎基底動脈血流速度減慢、聲頻消沉提示供血缺乏；頻譜形態(tài)提示血管彈性減弱動脈硬化。提示血管彈性減弱動脈硬化。v7. 7. 入院后查心臟彩超：左房增大、二尖瓣返流少量、主動脈瓣返流中量、左室舒張功能減入院后查心臟彩超：左房增大、二尖瓣返流少量、主動脈瓣返流中量、左室舒張功能減退。退。第八頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院入院(r yun)(r yun)后急查化驗結(jié)果：后急查化驗結(jié)果：v 1. 1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):10.60:10.60109/L109/L、中、中性粒細(xì)胞數(shù)目性粒細(xì)胞數(shù)目:8.09:8.09109/L109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中

10、性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(%):76.2%(%):76.2%。v 2. 2.血凝血凝IIII號大致正常。號大致正常。v 3.D- 3.D-二聚體二聚體:18.00mg/L FEU:18.00mg/L FEU，增高。，增高。v 4. 4.高敏高敏(go mn)(go mn)肌鈣蛋白肌鈣蛋白:109.700pg /ml:109.700pg /ml，略高。略高。v 5. 5.腎腎IIII、心、心1 1：谷草轉(zhuǎn)氨酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶MDH-UAMDH-UA法法):55.70U/L):55.70U/L、鉀間接離子選擇電極法、鉀間接離子選擇電極法:3.33mmol/L:3.33mmol/L，腎功能、血糖等均正常。，腎功能

11、、血糖等均正常。第九頁，共四十七頁。入院后常規(guī)化驗入院后常規(guī)化驗(huyn)(huyn)結(jié)果：結(jié)果：v 1. 1.血流變大致正常。血流變大致正常。v 2. 2.肝肝1 1、血脂：谷草轉(zhuǎn)氨酶、血脂：谷草轉(zhuǎn)氨酶MDH-UVMDH-UV法法):60.30U/L):60.30U/L、直接膽、直接膽紅素重氮鹽法紅素重氮鹽法:8.34umol/L:8.34umol/L、總膽汁酸循環(huán)酶法、總膽汁酸循環(huán)酶法:19.40umol/L:19.40umol/L、總膽紅素重氮鹽法、總膽紅素重氮鹽法:24.70umol/L:24.70umol/L，輕度增高，輕度增高(znggo)(znggo)，總膽固醇，總膽固醇COD

12、-PODCOD-POD法法:5.28mmol/L:5.28mmol/L、低密度脂蛋、低密度脂蛋白膽固醇白膽固醇:3.41mmol/L:3.41mmol/L，增高。同型半胱氨酸酶法，增高。同型半胱氨酸酶法:15.60umol/L:15.60umol/L，略高。，略高。v 3. 3.乙肝表抗陰性。乙肝表抗陰性。v 4. 4.尿液分析：葡萄糖尿液分析：葡萄糖:1+:1+、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù):693.60:693.60個個/L/L、尿蛋、尿蛋白白:3+:3+、潛血、潛血:2+:2+。第十頁，共四十七頁。溶栓后第二天復(fù)查化驗溶栓后第二天復(fù)查化驗(huyn)(huyn)結(jié)果：結(jié)果：v 1. 1.血常規(guī)

13、：白細(xì)胞計數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):14.00:14.00109/L109/L、中、中性細(xì)胞數(shù)目性細(xì)胞數(shù)目:12.16:12.16109/L109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(%):86.91%(%):86.91%。v 2.2.血凝血凝IIII號大致正常。號大致正常。v 3.3.腎腎IIII：腎功能、電解質(zhì)等均大致正常，血：腎功能、電解質(zhì)等均大致正常，血糖糖( (己糖激酶己糖激酶(jmi)(jmi)法法):8.68mmol/L):8.68mmol/L，增高。，增高。第十一頁，共四十七頁。入院入院(r yun)(r yun)診斷：診斷：v 1. 1.腦梗死右側(cè)大腦腦梗死右側(cè)大腦(dno)

14、(dno)半球半球v 2.2.高血壓病高血壓病3 3級級 很高危很高危v 3.23.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎??？糖尿病腎??？v 4.4.冠心病隱匿型冠心病隱匿型v 5.5.高脂血癥。高脂血癥。第十二頁，共四十七頁。診療診療(zhnlio)(zhnlio)經(jīng)過：經(jīng)過： v予血栓通改善微循環(huán)，小牛血清去蛋白提取物注予血栓通改善微循環(huán)，小牛血清去蛋白提取物注射液營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。有阿替普酶或尿激酶靜射液營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。有阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥，無絕對禁忌癥，患者家屬理解同脈溶栓適應(yīng)癥，無絕對禁忌癥，患者家屬理解同意采取阿替普酶靜脈溶栓治療，結(jié)合患者體重意采取阿替普酶靜脈溶栓治療，結(jié)合患

15、者體重62Kg62Kg，按照，按照0.9mg/Kg0.9mg/Kg計算，予計算，予0.9%0.9%鹽水鹽水100ml 100ml 阿阿替普酶替普酶55.8mg 10%55.8mg 10%靜推，靜推，90%90%靜點靜點1 1小時靜脈溶栓小時靜脈溶栓治療，溶栓時予卡托普利片等降壓藥物調(diào)整血壓治療，溶栓時予卡托普利片等降壓藥物調(diào)整血壓，觀察患者有無意識障礙、頭痛、嘔吐，觀察患者有無意識障礙、頭痛、嘔吐(u t)(u t)及肢體及肢體言語功能障礙恢復(fù)情況。言語功能障礙恢復(fù)情況。 第十三頁，共四十七頁。診療診療(zhnlio)(zhnlio)經(jīng)過：經(jīng)過：v2424小時后復(fù)查小時后復(fù)查(fch)(fch

16、)頭頭CTCT：無顱內(nèi)出血，加用阿司匹：無顱內(nèi)出血，加用阿司匹林腸溶片林腸溶片100mg 1/100mg 1/晚、辛伐他汀膠囊晚、辛伐他汀膠囊20mg 1/20mg 1/晚抗晚抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。住院過程中幷予諾血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。住院過程中幷予諾和靈和靈30R30R控制血糖，硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠改善心肌控制血糖，硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠改善心肌供血及補(bǔ)液等治療。供血及補(bǔ)液等治療。 第十四頁，共四十七頁。診療診療(zhnlio)(zhnlio)經(jīng)過：經(jīng)過：v靜脈溶栓后第三天：精神可，進(jìn)食欠佳，仍有言靜脈溶栓后第三天：精神可，進(jìn)食欠佳，仍有言語不利、左側(cè)肢體活動不靈，較入院明顯好轉(zhuǎn)，語不利

17、、左側(cè)肢體活動不靈，較入院明顯好轉(zhuǎn)，無飲水嗆咳及吞咽困難。查體：無飲水嗆咳及吞咽困難。查體：BPBP：雙側(cè)：雙側(cè)140/90mmHg140/90mmHg，言語欠流利，構(gòu)音欠清，雙眼球向，言語欠流利，構(gòu)音欠清，雙眼球向右側(cè)凝視，向左運(yùn)動差，露白右側(cè)凝視，向左運(yùn)動差，露白2mm2mm，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力III+III+級，肌張力略低級，肌張力略低，腱反射，腱反射+ +，左側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)巴賓斯基征陽性(yngxng)(yngxng)。頸無抵抗。頸無抵抗。NIHSSNIHSS評分：評分：7 7分。分。 第十五頁，共四十七頁。診療診療(zh

18、nlio)(zhnlio)經(jīng)過：經(jīng)過：v 患者患者(hunzh)(hunzh)自自2021-04-24 06:162021-04-24 06:16分突然出現(xiàn)嘔吐分突然出現(xiàn)嘔吐1 1次，吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡次，吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，量約樣物，量約20ml20ml，呈非噴射狀，伴周身濕冷、問話不語，呼吸尚平穩(wěn)。立即給吸氧，呈非噴射狀，伴周身濕冷、問話不語，呼吸尚平穩(wěn)。立即給吸氧，考慮不除外低血糖，給葡萄糖靜點。查體：昏睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光，考慮不除外低血糖，給葡萄糖靜點。查體：昏睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在。同時考慮不除外腦梗死進(jìn)展，給甘露醇靜點。查心肌酶、高敏肌鈣蛋白

19、反射存在。同時考慮不除外腦梗死進(jìn)展，給甘露醇靜點。查心肌酶、高敏肌鈣蛋白、血糖，同時查心電圖提示、血糖，同時查心電圖提示IIII、IIIIII、avFavF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高，考慮合并急性心肌梗死。段抬高，考慮合并急性心肌梗死。尚未靜點甘露醇，于尚未靜點甘露醇，于06:2006:20出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳停止，血壓測不出，大動脈出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳停止，血壓測不出，大動脈搏動不能觸及。立即給予持續(xù)胸外按壓，家屬同意插管，給氣管插管接簡易呼吸器搏動不能觸及。立即給予持續(xù)胸外按壓，家屬同意插管，給氣管插管接簡易呼吸器輔助呼吸，給予腎上腺素輔助呼吸，給予腎上腺素1mg1mg靜推，多巴胺靜推

20、，多巴胺10mg10mg靜推。靜推。06:2306:23繼續(xù)給予腎上腺素繼續(xù)給予腎上腺素1mg1mg靜推，患者無自主呼吸、心跳，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓，靜推，患者無自主呼吸、心跳，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓，06:2606:26予腎上腺素予腎上腺素1mg1mg靜推，靜推，06:2906:29予腎上腺素予腎上腺素1mg1mg靜推，靜推，06:3206:32予腎上腺素予腎上腺素1mg1mg靜推，同時給碳酸氫鈉靜推，同時給碳酸氫鈉6.25g6.25g糾酸糾酸，患者仍無自主呼吸、心跳，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓。向家屬交代，考慮患者合并急性，患者仍無自主呼吸、心跳，繼續(xù)持續(xù)胸外按壓。向家屬交代，考慮患者合并急性心肌梗死，繼續(xù)搶

21、救意義不大，家屬表示理解，要求繼續(xù)心肺復(fù)蘇，不同意繼續(xù)用心肌梗死，繼續(xù)搶救意義不大，家屬表示理解，要求繼續(xù)心肺復(fù)蘇，不同意繼續(xù)用藥，要求等患者大兒子來院后決定，藥，要求等患者大兒子來院后決定，0707：0000高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白:20314.900pg /ml:20314.900pg /ml，谷丙，谷丙轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶LDH-UALDH-UA法法:24.80U/L:24.80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶MDH-UAMDH-UA法法):63.00U/L):63.00U/L，肌酸肌酶，肌酸肌酶UVUV法法:504.40U/L:504.40U/L，肌酸激酶同工酶免疫抑制法，肌酸激酶同工酶免疫抑制

22、法:41.40U/L:41.40U/L，血糖，血糖( (己糖激酶法己糖激酶法):13.02mmol/L):13.02mmol/L，支持急性心肌梗死，支持急性心肌梗死 心源性猝死診斷。在持續(xù)心肺復(fù)蘇同時，向家心源性猝死診斷。在持續(xù)心肺復(fù)蘇同時，向家屬交代病情，表示理解，屬交代病情，表示理解，07:1007:10家屬同意停止心肺復(fù)蘇，患者死亡。家屬同意停止心肺復(fù)蘇，患者死亡。第十六頁，共四十七頁。討論討論(toln)(toln)目的目的: :v明確明確(mngqu)(mngqu)患者死亡原因及死亡診斷?；颊咚劳鲈蚣八劳鲈\斷。第十七頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科右安門醫(yī)院頭顱右安門醫(yī)

23、院頭顱(tul)(tul)CTCT報告報告第十八頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診急診(jzhn)(jzhn)多模多模CTCTvCTCT平掃：未見高信號。平掃：未見高信號。 CTP CTP：左額葉皮質(zhì)下缺血區(qū)；左側(cè)額頂葉：左額葉皮質(zhì)下缺血區(qū)；左側(cè)額頂葉(dn y)(dn y)皮質(zhì)皮質(zhì)下區(qū)血流灌注達(dá)峰時間較對側(cè)稍延遲改變。下區(qū)血流灌注達(dá)峰時間較對側(cè)稍延遲改變。第十九頁，共四十七頁。07-03CT07-03CT未見明確病灶發(fā)病未見明確病灶發(fā)病(f bng)3(f bng)3小時小時第二十頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科07-03CVF CBV MTT TTP 07-03C

24、VF CBV MTT TTP 第二十一頁，共四十七頁。住院住院(zh yun)(zh yun)情況情況v入院主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不利入院主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不利3.53.5小時小時v入院時病情變化情況：與急診室無明顯變化。入院時病情變化情況：與急診室無明顯變化。v入院時查體：入院時查體： BP BP：130/100mmHg,130/100mmHg,神清，不完全性神清，不完全性運(yùn)動性失語運(yùn)動性失語(sh y)(sh y)，高級皮層功能正常，雙眼，高級皮層功能正常，雙眼球眼動自如，無眼震。雙側(cè)瞳孔正大等圓球眼動自如，無眼震。雙側(cè)瞳孔正大等圓3.0mm3.0mm，光反射靈敏。口角左歪，伸舌右

25、偏，光反射靈敏。口角左歪，伸舌右偏，右上肢肌力右上肢肌力0 0級，右下肢肌力級，右下肢肌力0 0級，右側(cè)肢體痛溫級，右側(cè)肢體痛溫覺減退，右側(cè)巴氏征覺減退，右側(cè)巴氏征+ +。vNIHSSNIHSS評分：評分：1212分分第二十二頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科溶栓用藥溶栓用藥(yn yo)(yn yo)方法方法rtPA 9mg 1分分鐘內(nèi)靜鐘內(nèi)靜推推 rtPA 81mg 1小小時內(nèi)靜時內(nèi)靜脈脈泵泵入入 Text 3sub text 第二十三頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科溶栓治療溶栓治療(zhlio)(zhlio)中情況中情況v12:50-12:50-進(jìn)行靜脈進(jìn)行靜脈rt

26、PA90mgrtPA90mg溶栓。溶栓。v13:50-rtPA90mg13:50-rtPA90mg微量泵泵完。微量泵泵完。v14:20-14:20-溶栓后查體：溶栓后查體：130/80mmHg130/80mmHg，精神可，言語，精神可，言語欠清晰，雙眼球運(yùn)動可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌欠清晰，雙眼球運(yùn)動可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢肌力偏右，右上肢肌力4 4級，右下肢級，右下肢(xizh)(xizh)肌力肌力4 4級，級，右側(cè)巴氏征右側(cè)巴氏征+ +。vNIHSSNIHSS評分：評分：4 4分。分。第二十四頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科溶栓治療溶栓治療(zhlio)(zhlio)

27、后情況后情況v15:00-15:00-查體：精神可，言語欠清晰，雙眼球運(yùn)動查體：精神可，言語欠清晰，雙眼球運(yùn)動可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢近端肌可，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢近端肌力力1 1級，右下肢肌力級，右下肢肌力2+2+級，右側(cè)巴氏征級，右側(cè)巴氏征+ +。NIHSSNIHSS評分：評分：1010分。分。v考慮血管再閉塞可能性較大，請動脈溶栓會診，考慮血管再閉塞可能性較大，請動脈溶栓會診，給予給予DSADSA或術(shù)中血管內(nèi)治療?；蛐g(shù)中血管內(nèi)治療。v1616：0000左右進(jìn)入介入左右進(jìn)入介入(jir)(jir)中心治療。中心治療。第二十五頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)

28、科7-3 DSA7-3 DSA術(shù)中情況術(shù)中情況(qngkung)(qngkung)v主動脈弓及全腦血管造影主動脈弓及全腦血管造影 v右側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈主干及其分支顯影右側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈主干及其分支顯影良好，前交通開放，可見左側(cè)大腦前動脈顯影。良好，前交通開放，可見左側(cè)大腦前動脈顯影。v左側(cè)大腦中動脈呈雙支從頸內(nèi)動脈末端發(fā)出，上左側(cè)大腦中動脈呈雙支從頸內(nèi)動脈末端發(fā)出，上支起始段中度狹窄支起始段中度狹窄(xizhi)(xizhi)，下支，下支M1M1段遠(yuǎn)端分成段遠(yuǎn)端分成上下兩干，上干僅起始部顯影，下干顯影正常。上下兩干，上干僅起始部顯影，下干顯影正常。 v診斷結(jié)論：左側(cè)大腦中動脈下

29、支上干診斷結(jié)論：左側(cè)大腦中動脈下支上干M2M2起始起始段閉塞。段閉塞。第二十六頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-3 DSA7-3 DSA術(shù)中情況手術(shù)術(shù)中情況手術(shù)(shush)(shush)記錄記錄v再行動脈機(jī)械碎栓術(shù)。術(shù)后復(fù)查造影顯示上干開再行動脈機(jī)械碎栓術(shù)。術(shù)后復(fù)查造影顯示上干開通，閉塞段內(nèi)有夾層表現(xiàn)，血流灌注完全但時間通，閉塞段內(nèi)有夾層表現(xiàn)，血流灌注完全但時間延遲。延遲。v開通后患者稍煩躁，考慮機(jī)械開通后有再灌注導(dǎo)開通后患者稍煩躁，考慮機(jī)械開通后有再灌注導(dǎo)致的精神病癥，用上述方法再次疏通下支上干，致的精神病癥，用上述方法再次疏通下支上干，3030分鐘后復(fù)查造影示血管仍通暢，持

30、續(xù)替羅非班分鐘后復(fù)查造影示血管仍通暢，持續(xù)替羅非班泵入并于泵入并于1919：2020復(fù)查左側(cè)大腦中動脈造影顯示再復(fù)查左側(cè)大腦中動脈造影顯示再通的通的MCAMCA上干未閉塞，顯影稍有延遲上干未閉塞，顯影稍有延遲(ynch)(ynch)，但，但充盈完整，患者右側(cè)肢體肌力由術(shù)前的充盈完整，患者右側(cè)肢體肌力由術(shù)前的1 1級改善為級改善為4 4級，生命體征平穩(wěn)。級，生命體征平穩(wěn)。第二十七頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-3 DSA LCIA 17:047-3 DSA LCIA 17:04第二十八頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-3DSA7-3DSA造影造影(zoyng)(zo

31、yng) LICA 17:09 LICA 17:09第二十九頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-3 DSA LCIA 197-3 DSA LCIA 19:20:20第三十頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-3DSA7-3DSA取栓術(shù)術(shù)后情況取栓術(shù)術(shù)后情況(qngkung)(qngkung)v患者于患者于1919：0000左右左側(cè)大腦中動脈再通，右側(cè)肢左右左側(cè)大腦中動脈再通，右側(cè)肢體活動明顯好轉(zhuǎn)，言語明顯流利，查體：體活動明顯好轉(zhuǎn)，言語明顯流利，查體：BP145/80mmHgBP145/80mmHg，神清，不完全性運(yùn)動性失語，伸，神清，不完全性運(yùn)動性失語，伸舌居中，右上肢

32、肌力舌居中，右上肢肌力4+4+級，右下肢肌力級，右下肢肌力4+4+級。于級。于介入室微量泵泵替羅非班介入室微量泵泵替羅非班48ml/h48ml/h半小時，后給予半小時，后給予12ml/h12ml/h的速度泵入，并給予亞寧定維持血壓在的速度泵入，并給予亞寧定維持血壓在130-150/70-100mmHg,130-150/70-100mmHg,觀察半小時后患者病情穩(wěn)定觀察半小時后患者病情穩(wěn)定，再次，再次(zi c)(zi c)造影左側(cè)大腦中動脈再通，但血管內(nèi)造影左側(cè)大腦中動脈再通，但血管內(nèi)仍有絮狀物。于仍有絮狀物。于1919：4040推入神內(nèi)病房。推入神內(nèi)病房。第三十一頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)

33、宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-4 7-4 患者患者(hunzh)(hunzh)取栓術(shù)后取栓術(shù)后 病情變化病情變化v患者患者7-47-4晨查房，晨查房，精神尚可精神尚可(shn k)(shn k)，查體：神清，查體：神清，言語不完全性運(yùn)動性失語，伸舌居中，右上肢肌言語不完全性運(yùn)動性失語，伸舌居中，右上肢肌力力4 4級級+ +，右下肢肌力，右下肢肌力4 4級級+ +，NIHSSNIHSS評分評分3 3分。繼續(xù)分。繼續(xù)泵入亞寧定及替羅非班，觀察病情變化。泵入亞寧定及替羅非班，觀察病情變化。第三十二頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-4 7-4 患者取栓術(shù)后病情患者取栓術(shù)后病情(bngqng)(bn

34、gqng)變化變化v患者于患者于1515：3030左右出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈較前加左右出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈較前加重，言語不清較前加重；略有煩躁，重，言語不清較前加重；略有煩躁，v查體：查體：T T：37.6 37.6 神清，不完全性運(yùn)動性失語，神清，不完全性運(yùn)動性失語，伸舌偏右，右上肢肌力伸舌偏右，右上肢肌力1 1級，右下肢肌力級，右下肢肌力3 3級，級，NIHSSNIHSS評分評分1212分。分。v行頭頸行頭頸CTACTA檢查，檢查，CTACTA原始圖像原始圖像(t xin)(t xin)見左側(cè)大腦中見左側(cè)大腦中動脈閉塞。動脈閉塞。第三十三頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-416

35、:30 CTA7-416:30 CTA第三十四頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-416:30 CTA7-416:30 CTA第三十五頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-4 CTA 7-4 CTA 第三十六頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-4 7-4 取栓后病情取栓后病情(bngqng)(bngqng)變化變化v 請神經(jīng)外科會診，可考慮給予血管內(nèi)干預(yù)請神經(jīng)外科會診，可考慮給予血管內(nèi)干預(yù)(gny)(gny)治療，治療，v家屬不同意再次進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)治療。家屬不同意再次進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)治療。v繼續(xù)給予壓寧定繼續(xù)給予壓寧定20mg/h20mg/h微量泵泵入，給予替

36、羅非微量泵泵入，給予替羅非班班12ml/h12ml/h微量泵泵入；給予羥乙基淀粉，補(bǔ)液擴(kuò)微量泵泵入；給予羥乙基淀粉，補(bǔ)液擴(kuò)容治療，給予低分子肝素抗凝治療，給予對癥治容治療，給予低分子肝素抗凝治療，給予對癥治療。療。第三十七頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-5 7-5 溶栓后第溶栓后第2 2天患者病情天患者病情(bngqng)(bngqng)變化變化v患者右側(cè)肢體活動不靈較前好轉(zhuǎn)，言語不清較前患者右側(cè)肢體活動不靈較前好轉(zhuǎn)，言語不清較前好轉(zhuǎn)；無煩躁不安，無飲水嗆咳，無頭痛、惡心好轉(zhuǎn)；無煩躁不安，無飲水嗆咳，無頭痛、惡心、嘔吐。、嘔吐。v查體：查體：T 36.6 T 36.6 神清，言

37、語欠清晰神清，言語欠清晰(qngx)(qngx)，伸舌，伸舌偏右，右上肢肌力偏右，右上肢肌力1 1級，右下肢肌力級，右下肢肌力3 3級，級，NIHSSNIHSS評評分分1212分。分。飲水試驗飲水試驗1 1級。級。第三十八頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-5 MRI7-5 MRI第三十九頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-5 MRI7-5 MRI第四十頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科7-8 CTP CBF CBV MTT TTP 7-8 CTP CBF CBV MTT TTP 第四十一頁，共四十七頁。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科溶栓后治療溶栓后治療(zhlio