感染性心內(nèi)膜炎心包炎課件

1、感染性心內(nèi)膜炎心包炎F亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診斷斷(zhndun)(zhndun)及治療原則；及治療原則；第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 指由病原微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)指由病原微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜（腱索、心瓣膜）（大血流直接侵犯心內(nèi)膜（腱索、心瓣膜）（大動(dòng)脈內(nèi)膜）所致的感染性疾病動(dòng)脈內(nèi)膜）所致的感染性疾病(jbng)，同時(shí)伴有，同時(shí)伴有贅生物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。贅生物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。一、概念一、概念(ginin)：第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心

2、包炎 （1）急性）急性(acute IE)：正常瓣膜正常瓣膜(bnm)，金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌敗敗血癥，起病急、進(jìn)展血癥，起病急、進(jìn)展快，感染遷移多（主動(dòng)脈瓣受累常見）快，感染遷移多（主動(dòng)脈瓣受累常見）以外科治療為主。以外科治療為主。 第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 心瓣膜病心瓣膜病-二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全及人工不全及人工(rngng)(rngng)瓣膜等。瓣膜等。 先心病先心病-室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四。室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四。 第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不

3、全 二尖瓣瓣二尖瓣瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣瓣葉心室主動(dòng)脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損面、室間隔缺損 間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少灌注減少 微生物沉積、生長(zhǎng)微生物沉積、生長(zhǎng)(shngzhng)(shngzhng)。 高高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜 局部損傷（二尖局部損傷（二尖瓣瓣 左心房壁，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左心房壁，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺動(dòng)脈壁肺動(dòng)脈壁 感感染。）染。）（ 機(jī)理機(jī)理(j l)）第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎機(jī)理：機(jī)理： 內(nèi)膜內(nèi)皮受損內(nèi)膜內(nèi)皮受損 膠原纖維暴露膠原纖維暴露 血小板聚集血小板

4、聚集 血小板微血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著血栓形成、纖維蛋白沉著 無菌性贅生物無菌性贅生物(shngw) 暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌 （草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）（草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎l心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散(kusn)l贅生物碎片脫落、栓塞贅生物碎片脫落、栓塞l血源性播散血源性播散l免疫激活免疫激活第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 起病隱匿，約起病隱匿，約2 2周。周。 （1）癥狀：）癥狀：發(fā)熱、全

5、身不適、乏力、納發(fā)熱、全身不適、乏力、納差、體重減輕等全身感染差、體重減輕等全身感染(gnrn)(gnrn)表現(xiàn)及突表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰；發(fā)充血性心衰； 第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變（關(guān)心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變（關(guān)閉不全雜音為主）；閉不全雜音為主）； 周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)微血管栓塞或出血；微血管栓塞或出血；( (瘀點(diǎn)、指瘀點(diǎn)、指趾甲下線性出血、趾甲下線性出血、RothRoth斑、斑、OslerOsler結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、JanewayJaneway損害損害) ) 動(dòng)脈栓塞、貧血、脾臟增大。動(dòng)脈栓塞、貧血、脾臟增大。第十頁(yè)，共三十一

6、頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎1、心臟：、心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎2、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3、遷移性膿腫：、遷移性膿腫：腦、腎、肝、骨骼、脾臟腦、腎、肝、骨骼、脾臟(pzng)多見多見4、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)5、腎臟、腎臟第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 （1）血象：）血象：白細(xì)胞升高、血紅蛋白白細(xì)胞升高、血紅蛋白(xuhng dnbi)減少；減少； 尿液：尿液：蛋白尿、血尿。蛋白尿、血尿。 （2）血培養(yǎng)：）血培養(yǎng)：早期、多次（早期、多次（3 3次以上）、適量次以上）、適量（10-20ml10-2

7、0ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3 3周）。周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。 第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 瓣膜贅生物(shngw)、瓣葉穿孔及腱索斷裂、原有心臟病等，經(jīng)食道（2mm）優(yōu)于經(jīng)胸（5mm）探查。陰性者不能完全排除IE。 心衰征象（心界擴(kuò)大、肺水腫）。 非特異性改變。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎以下表現(xiàn)提示以下表現(xiàn)提示IEIE： 原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱11周；周；新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是新近突

8、然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；原有原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；不明原因動(dòng)脈栓不明原因動(dòng)脈栓塞塞(shuns)(shuns)；心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱11周；周；原因不明的心衰。原因不明的心衰。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 IE Duke診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；主要標(biāo)準(zhǔn) （一）血培養(yǎng)陽(yáng)性 2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或 血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且間隔12h以上， 4次陽(yáng)性

9、血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）； Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫

10、現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)； 確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎抗微生物藥物治療用藥原則：抗微生物藥物治療用藥原則：早期早期(zoq)(zoq)應(yīng)用，應(yīng)用，送送3 35 5次血培養(yǎng)后開始治療；次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，充分用藥，足量足程；足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；的血藥濃度；病原

11、微生物不明確時(shí)，急性病原微生物不明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；分離出病分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）（急性者的常見致病菌）萘夫西林萘夫西林2g 1/4h+2g 1/4h+氨芐西林氨芐西林2g 1/4h2g 1/4h或慶大霉素或慶大霉素160-160-240mg/d240mg/d草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌( (亞急性者的常見致病菌亞急性者的常見致病菌) )首選青霉素

12、首選青霉素320320萬萬U U400400萬萬U U/4-6h/4-6h，可加慶大霉素，劑量，可加慶大霉素，劑量同上，療程同上，療程4 46 6周。周。真菌感染真菌感染 兩性霉素兩性霉素B B或氟康唑或氟康唑 治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療(zhlio)(zhlio)癥狀消失，多次血培養(yǎng)癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥陰性，停藥6 6周無復(fù)發(fā)周無復(fù)發(fā)。(二）常用二）常用(chn yn)方法：方法：第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 人工瓣膜置換術(shù)的主要適應(yīng)證人工瓣膜置換術(shù)的主要適應(yīng)證 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。 雖充分使用抗微生物藥物，持續(xù)敗血癥。雖充分

13、使用抗微生物藥物，持續(xù)敗血癥。 再發(fā)栓塞。再發(fā)栓塞。 次要適應(yīng)癥次要適應(yīng)癥 1 1、局部感染擴(kuò)散、局部感染擴(kuò)散 2 2、不易治愈或?qū)π呐K、不易治愈或?qū)π呐K(xnzng)(xnzng)結(jié)構(gòu)破壞力大的病原體感染結(jié)構(gòu)破壞力大的病原體感染 3 3、抗生素治療后仍病原不滿、抗生素治療后仍病原不滿 4 4、伴有心衰左側(cè)急性金葡菌、伴有心衰左側(cè)急性金葡菌IEIE 5 5、血培養(yǎng)陰性，足量抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陰性，足量抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱1010以上的再發(fā)。以上的再發(fā)。 （三）外科（三）外科(wik)治療：治療：第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 未治療的急性患者幾乎均在未治療的急性患者幾乎均

14、在4 4周死亡周死亡(swng)(swng)。亞急。亞急性者的自然史一般性者的自然史一般66個(gè)月個(gè)月 治愈后的治愈后的5 5年存活率僅年存活率僅60607070，1010在治療后在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IEIE史，心臟瓣膜病和先天性心臟史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯病等）的患者，接受可因出血或明顯(mngxin)(mngxin)創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IEIE 一、口腔、上

15、呼吸道手術(shù)或操作一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌 二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎人工(rngng)瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌(p to qi jn)多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣第

16、二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕(ninqng)男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 1.1.感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制 2.2.感染性心內(nèi)膜炎的診斷感染性心內(nèi)膜炎的診斷(zhndun)(zhndun)方法方法復(fù)習(xí)(fx)思考題第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎病因病因1、感染性、感染性-病毒、細(xì)菌病毒、細(xì)菌(xjn)（結(jié)核多見）、（

17、結(jié)核多見）、 真菌等；真菌等； 2、非感染性、非感染性-腫瘤性、代謝疾病等；腫瘤性、代謝疾病等； 3、過敏性或免疫性、過敏性或免疫性-風(fēng)濕性、血管炎性等。風(fēng)濕性、血管炎性等。 分類分類(fn li)病程病程1、急性、急性2、亞急性、亞急性3、慢性、慢性第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎*急性急性(jxng)心包炎心包炎(acute pericarditis) 病因：病因： 最常見病毒感染性，也可細(xì)菌感染、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、最常見病毒感染性，也可細(xì)菌感染、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、自身免疫性疾病自身免疫性疾病(jbng)。急性心肌梗死后心包炎，主動(dòng)脈夾層、胸壁。急性心肌梗死后心包炎，主

18、動(dòng)脈夾層、胸壁外傷、心臟術(shù)后和不明原因。外傷、心臟術(shù)后和不明原因。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎（1）癥狀：）癥狀： 1、 心前區(qū)疼痛（尖銳、與呼吸、咳嗽、變換體位有關(guān)）及放散心前區(qū)疼痛（尖銳、與呼吸、咳嗽、變換體位有關(guān)）及放散痛；部分可為壓榨性，位于胸骨后；痛；部分可為壓榨性，位于胸骨后；2、心包積液：呼吸困難、心包積液：呼吸困難、體循環(huán)淤血；體循環(huán)淤血；3、心包填塞：呼吸困難、低血壓、心包填塞：呼吸困難、低血壓4、心包積液壓、心包積液壓迫鄰近器官迫鄰近器官(qgun)表現(xiàn)。表現(xiàn)。（2）體征：）體征： 心包摩擦感、摩擦音；心包摩擦感、摩擦音； 心界擴(kuò)大、心音低鈍、心界擴(kuò)大、心音低鈍、Ewart征；征； 頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢 水腫等體循環(huán)淤血征；水腫等體循環(huán)淤血征； 第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎心包炎 （1）X線透視：心界增大（積液線透視：心界增大（積液250ml）呈燒瓶狀、心臟呈燒瓶狀、心臟(xnzng)搏動(dòng)弱，且無肺淤血搏動(dòng)弱，且無肺淤血征象；征象； （2）心電圖：除）心電圖：除